Лапароскопска колостомија при третман на постирадијални ректо-вагинални фистули - EMCB
Автори: Р. Мунтеану *, Ц. Копаеску, Р. Јосифеску, Лусија Темишеску, Ц. Драгомиреску
* Клиника за општа хирургија, болница Свети Јован, Букурешт
Една од најчестите причини за ректовагинални фистули е терапија со зрачење за карцином на грлото на матката. Карактеристиката на овие фистули (обично лоцирана во висока позиција), квалитетот на ткивата и посебниот контекст на морбидитет во кој се јавуваат ја одредуваат претпазливоста во однос на индикацијата за радикален третман, претпочитајќи се во првата фаза да се изврши колостома. Во Клиниката за хирургија „Свети Јован“, во Букурешт, во последните три и пол години, голем број од 14 пациенти биле третирани со постирадијални ректовагинални фистули за неоплазма на грлото на матката, во кои била извршена терминална колостома со лапароскопски пристап.
Еволуцијата на пациентите оперирани со овој метод беше поволна во сите случаи, ние не забележавме конверзии во отворена техника и немаше непосредни постоперативни компликации. Времетраењето на интервенциите беше помеѓу 60 и 110 минути. Хоспитализацијата траеше помеѓу 8 и 12 дена, на пациентите кои им требаше време на адаптација и акумулирање на знаењето потребно за нега на стома.
Минимално инвазивниот пристап кај пациенти со постерадијациона ректо-вагинална фистула има голем број на предности: истражување на стомакот со вредност на „втор изглед“, намалена оперативна траума, ниска стапка на постоперативни компликации. Интраоперативните тешкотии претставени со лузна во стомакот не претставуваат голема пречка за успехот на лапароскопскиот пристап, а времетраењето се смета за прифатливо. Ограниченото искуство не дозволува да формулираме конечни заклучоци во врска со овој вид пристап, но првичните резултати изгледаат целосно поволни.
Комплексниот третман на рак на грлото на матката, исто така, вклучува терапија со зрачење, обично поврзана со хемотерапија за силување и хирургија. Надвор од корисните ефекти, зрачењето вклучува, скоро неизбежно, низа компликации; некои од нив се манифестираат за време на третманот со текот на времето други може да се појават на далечина. Во оваа смисла, една од најстрашните компликации на третманот со зрачење, во овие случаи, е ректо-вагиналната фистула. Присуството на комуникација помеѓу задниот вагинален wallид и предниот ректален wallид, обично големи, 1-3 см, подразбира практично трајно загадување на вагината со фекална материја. Надвор од заразни ризици што произлегуваат од овој факт, важно е да се нагласи дека тоа е состојба која е многу тешка за пациентите да ја поднесат, и физички и психички.
Важна поддршка за овие пациенти (и предоперативно и постоперативно) доаѓа од медицинските сестри кои имаат специфична обука во овој поглед и од другите колостомизирани пациенти кои добро се прилагодиле.
Исто така, во предоперативниот период, местото на идниот колостом мора да биде утврдено и обележано, земајќи ја предвид конформацијата на абдоминалниот wallид или присуството на оперативни лузни.
Во предоперативната фаза сметаме дека е задолжително механичко подготвување на дебелото црево, антибиотска терапија за индукција и профилакса на венска тромбоза.
Важен аспект на истражувањето е проценка на должината и подвижноста на опаѓачкиот дебелото црево и сигмоидот, како и постојната васкуларна диспозиција. Ова е потешко кај луѓе со инфилтрација на масно ткиво, особено затоа што, како по правило, тие исто така имаат подебел абдоминален wallид, што бара пообемна мобилизација на јамката на колика. (5,6)
Добра изложеност на оперативното поле се добива со навалување на хируршката табела (во позиција Тренде Ленбург 20-250 и надесно 15-200) и со отстранување, со помош на форцепс, на јејуналните јамки од работната површина до кранијалната.
Првиот маневар за дисекција е левиот коло-париетален одред, кој обично се изведува одоздола нагоре, со пресекување на париеталниот перитонеум со помош на монополна кука, додека дебелото црево се повлекува кон медијалниот дел со помош на атрауматски стисок. Маневарот е лесен и без крварење ако продира од самиот почеток во правилна рамнина и ако наидените садови (инаку малку и од мал калибар) се внимателно коагулирани (моно или биполарни). Во никој случај не мораше да прибегнеме кон мобилизирање на спленичниот агол на дебелото црево, а левиот коло-париетален одред е доволен. Целта на времето на дисекција е да се добие јамка од колика што може да се екстернизира без транспариетална напнатост.