Лек за крај на животот Хранењето со цевка ретко го подобрува квалитетот на животот

Ридер, Мајкл де

Голтањето храна и течност не само што има централна биолошка функција, туку исто така исполнува важни социјални, религиозни и симболични функции во сите општества. Меѓу нив, јадењето и пиењето заедно, доењето на детето од страна на мајката или подготвувањето оброк за старото од страна на еден млад се длабоко вкоренети и живи изрази на социјални и семејни врски, загриженост и приврзаност.

Затоа, во никој случај не е изненадувачки што едно лице кое не е во можност да јаде или кое, под одредени околности, доброволно или неволно одбива да го јаде, ја загрижува својата околина на најекстремен начин, дури и ги плаши, особено кога е започната терминалната фаза од животот или Процесот на умирање започна. Одговорот на роднините на една личност, како и одговорот на медицината, е скоро секогаш, целосно независен од околните околности, униформа, често скоро рефлексивна, што претставува вештачко снабдување со храна и течност - денес најмногу со помош на перкутана ендоскопска сонда Гастростомија (ПЕГ) - да се иницира. Да се воздржиме од тоа во случај на крајно болна или умирачка личност се чини длабоко некомпатибилно со нашиот систем на вредности, а за многу современици е законски спорен, а исто така и медицински неоправдан. Дури и ако другите мерки за одржување на животот во терминалната фаза или во процесот на умирање на некое лице се прекинат или дури не се започнати - снабдувањето со храна и течност во голема мера е исклучено од ова; На крајот на краиштата, според преовладувачкото гледиште, на некое лице не му е дозволено да гладува или да умре од жед.

Намалениот внес на храна е минато
Употребата на изразите „глад“ и „умирање од жед“ се чини особено провокативна кога е поврзана со клиничките последици од не консумирање или прекинување на внесот на вештачка храна и течности кај пациенти со безнадежни болести. Сликите што ги разбудува таквата постапка кај нас се моќни и страшни, кои се придружени со силно умствено и физичко исцрпување, испукана кожа, време, инфекции, чиреви и други последици; Слики со кои сме толку запознаени од нацистичките логори и регионите на глад во светот. Со право, ваквите слики исклучително го нарушуваат нашето заситено општество со зголемена телесна тежина - а сепак: Тие се бесмислени за дискусијата за тоа дали и како критично болните и умирачите, особено во староста, треба да се снабдуваат со храна и течности (1).

Намалувањето на внесувањето храна и течности е дел од природниот процес на умирање (2). Не мора да бидете лекар за да знаете дека неколку недели или месеци пред смртта, овој процес започнува и напредува со намален апетит, постепено губење на тежината, помали оброци и течности, помалку активност и поголема потреба за спиење, сè додека пациентот конечно не падне во состојба пред самрак или брзо подлегнува на инфекција. Оваа завршна фаза од животот е во голема мера независна од природата на основната болест: Кај пациенти со деменција, неможноста за голтање може да дојде до израз во завршната фаза на нивната болест; Страдањето на пациентите со тешка срцева инсуфициенција или емфизем може да се карактеризира со слабост или неподготвеност да се јаде храна поврзана со метеж во цревните садови; таканаречените анорексини (супстанции кои го потиснуваат апетитот) може да играат улога кај пациенти со тумор. На крајот, заедничко за овие болести е намалување на внесувањето храна и развој на дехидратација.

Многу луѓе кои умираат не чувствуваат глад или жед
Огромното мнозинство на пациенти кои умираат од природни причини не доживуваат болка во крајната фаза на нивната болест. Дехидрираноста не е ниту болна ниту состојба која е придружена со немир или други непријатни сензации (3). Напротив: има многу што може да сугерира дека природата на овој начин умешно интервенира во процесот на умирање: На пример, веројатно е дека супстанциите што се формираат со распаѓање на телесните масти и кои влегуваат во крвта, кетоните и другите метаболички промени поврзани со намален внес на калории, имаат добредојден естетски ефект (4). Дехидрираноста исто така ја ослабува состојбата на свеста. Веројатно, исто така, помага да се ублажи крајната анксиозност.

Вештачкото хранење на смртно болни пациенти преку цевка или вена, од друга страна, се заснова на интуитивната претпоставка дека на овој начин нивната физичка и емоционална благосостојба може да се одржи или подобри и да се зголеми нивниот животен век. Бројни студии од Велика Британија, Скандинавија и САД беа посветени на оваа теза под различни аспекти. Тие доаѓаат до резултати кои прават преиспитување не само во лаичките кругови, туку и во големите делови на медицинската професија итно неопходна.

Уште во 1994 година, американски тим на лекари во установа за долготрајна нега прегледа 32 претежно болни од тумор пациент со животен век помал од три месеци во текот на една година за да утврдат до кој степен симптомите на глад и жед можат да бидат ублажени на начин што е задоволителен за пациентот со откажување од вештачка храна. Студијата открива дека повеќе од две третини од пациентите никогаш не чувствувале глад или жед, додека третина само првично се чувствувале гладни. Одлучувачки фактор беше откритието дека кај сите пациенти без исклучок симптомите на глад, жед и сува уста може да се отстранат со мали количини на природна храна и течност, ледени грутки или навлажнување на усната шуплина (5).

Хранењето со цевки не го зголемува времето на преживување
Студија од 1997 година на 1.386 пациенти во згрижувачки центар во државата Вашингтон, САД, ги испитала времињата на преживување на пациентите со тешка деменција, кои биле хранети или преку ПЕГ-цевка или природно. Се покажа дека времето на преживување на двете групи не се разликувало (6). Соодветните студии во Италија за СИДА и пациенти со тумор во последната фаза од нивното страдање доведоа до истите резултати. Одлучувачки фактор за очекуваното траење на животот не беше количината на потрошени калории и други хранливи материи, туку самата крајна болест (7, 8).

Испитувањето спроведено во 1988 година во еврејска болница за геријатриски пациенти ги евидентирало ризиците и компликациите од хранење со цевки кај 70 пациенти во период од единаесет месеци. Авторите заклучија од своите резултати дека хранењето преку цевка е поврзано со значителни ризици или непожелни ефекти, како што е тежок немир, што се случи кај повеќе од 50 проценти од пациентите и редовно доведе до нивно ограничување, што исто така кај повеќе од половина што резултираше со отстранување на сондата од самиот пациент. Пневмонија предизвикана од хранење со аспирирана цевка се случи кај нешто помалку од половина од пациентите (9).

Во 1996 година, Кау и Секас испитувале 46 пациенти кои страдале од тешка деменција или други сериозни нарушувања на нивните телесни функции повеќе од две години, дали може да се постигне подобрување на телесните функции и нутриционистичкиот статус со хранење со ПЕГ цевка. Резултатот беше отрезнувачки: никој од пациентите не доживеа дури и мало зголемување на телесната тежина и никој од пациентите не ја подобри функцијата на мозокот или континентот на цревата и мочниот меур (10).

Што велат самите засегнати? Во 1997 година, тим предводен од американскиот геријатричар О’Брајан прашал 421 случајно избрани психички компетентни пациенти од 49 домови за стари лица дали сакаат да се хранат преку цевка во случај на тешка, трајна централна нервна болест и неможност за внесување природна храна и течности. Само третина одговориле позитивно на прашањето. Други 25 проценти од анкетираните кои се согласиле на хранење со цевки се предомислиле кога им било кажано дека можеби треба да бидат воздржани. Нивниот удел веројатно би се зголемил доколку биле информирани дека нема да имаат корист во однос на очекуваниот животен век, според авторите (13).

Несомнено е дека индикацијата за поставување на цевка за хранење кај жители на старечки дом во Германија - 140.000 лица на кои им е потребна нега се обезбедени со цевка за хранење во оваа земја - во огромното мнозинство на случаи не служи за благосостојба на пациентот, туку го олеснува старечкиот дом, одговорниот лекар и роднините: Добро познатиот недостиг на персонал во домови за стари лица, недостаток на интерес за грижа на жителите на старечки домови - не помалку од недостаток на соодветна награда - како и слабо осмислени нутриционистички упатства на медицинската служба на здравствените осигурувања за домашните жители, честопати формираат амалгам на „индикации“ на докторот или домашното управување до роднините кулминира: „Треба да ставиме ПЕГ-цевка или сакате татко ти да гладува?“ Роднините обично немаат друг избор: Тие гласаат под притисок на околностите и честопати неизговорената инсинуација, на Смртта ih Роднините да бидат соучесници во скоро сите случаи на системот на сонда.

Вештачката исхрана не смее да се дава поради недостаток на време
Инсталирањето на цевка за хранење не е нега, туку терапевтска интервенција, која во принцип - како и секој друг третман - бара согласност од пациентот. Затоа, покрај индикацијата, од огромно значење е и утврдувањето на писмената или претпоставената волја на пациентот. Инсталирањето на цевка за хранење како замена за хранење и автентична грижа не смее да дегенерира во чисто симболичен чин, на пример според мотото „ut aliquid fiat“, така што нешто да се случи воопшто. Исто така, хранењето со цевки не смее да се одвива од други причини, освен луѓе, како што се недостаток на персонал или време во домот или во домашното опкружување (поле) Пред да се утврди индикацијата, лекарот што посетува треба, во зависност од основната болест на пациентот, да им даде препорака на роднините во врска со инсталацијата на ПЕГ-цевка, т.е. лекарот треба да употреби директивен совет (табела). Според мислењето на авторот, гастроентерологот што ја поставува цевката исто така треба да може да ги разбере и да се согласи на индикацијата за поставување на цевката, односно тој не треба да стане обичен „викарен агент“ на нарачката.

Во крајно заболување и во процес на умирање, се наведува цевка за хранење - сосема спротивно на широко распространетото мислење во медицинската професија и јавноста - само во исклучителни случаи и претставува придобивка за пациентот. Ова е случај кога пациентот чувствува жед и глад во крајната фаза на своето страдање што не може да се дои на кој било друг начин, на пример затоа што неговиот природен пристап до стомакот е блокиран поради рак на хранопроводот.

Како се цитира овој напис:
Dtsch Arztebl 2008; 105 (9): А 449-51

Адреса на авторот
Д-р медицински Мајкл де Ридер
ООД Доктор за итни случаи
Клиниката Вивантес Ам Урбан
Dieffenbachstrasse 1
10967 Берлин
Е-пошта: [email protected] Корист од инсталацијата на терминал за цевки PEG
Болен само во исклучителни случаи. Студиите покажуваат:
Вештачката исхрана обично не го подобрува тоа
Општа состојба и не го продолжува
Време на преживување.

Етички размислувања . . .
. . . за поставување ПЕГ-цевка кај неизлечиво болни пациенти:
- Постои чувство на глад и жед?
- Дали чувството на глад и жед да се задоволи орално?
- Волјата на пациентот како основно упатство за акција
- Избегнување на симболиката („ут аликвид фиат“ за нешто да се случи воопшто)
- Без „договорна медицина“, проверете ја ознаката пред инсталацијата
- Сеопфатен совет до пациентите и роднините