Лимфогрануломатоза Причини, симптоми, дијагноза и третман

Лимфогрануломатоза (АМЛ) е лимфопролиферативна болест што се јавува кога се формираат специфични полиморфоннуклеарни грануломи во погодените органи (лимфни јазли, слезина, итн.). Во име на авторот, кој прв ги опиша симптомите на болеста и предложи негово одвојување во независна форма, лимфогрануломатозата се нарекува и Хочкинова болест или Хочкинов лимфом.

Просечната инциденца на лимфогрануломатоза е 2,2 случаи на 100 илјади луѓе. Меѓу случаите, преовладуваат млади луѓе на возраст од 20-30 години, вториот врв на инциденцата паѓа на возраст над 60 години. Кај мажите, Хочкиновата болест се развива 1,5-2 пати почесто отколку кај жените.

Причини за лимфогрануломатоза

Етиологијата на лимфогрануломатоза сè уште не е разјаснета. До денес, наследните и имунолошки теории за генезата на Хочкиновата болест се сметаат за главните причини, но ниту една од нив не може да се смета за исцрпна и општо прифатена.

Во прилог на можното вирусно потекло на лимфогрануломатоза, тоа е честа корелација со пренесената инфективна мононуклеоза и присуството на антитела кон вирусот Епштајн-Бар. Најмалку 20% од клетките на Березовски-Стернберг содржат генетски материјал на вирусот Епштајн-Бар, кој има имуносупресивни својства. Исто така, етиолошкиот ефект на ретровирусите, вклучително и ХИВ, не е исклучен.

Улогата на наследните фактори се сигнализира со појава на фамилијарна форма на лимфогрануломатоза и со идентификување на одредени генетски маркери на оваа патологија. Според имунолошката теорија, постои можност за трансплацентарен трансфер на мајчини лимфоцити кај фетусот, проследено со развој на имунопатолошка реакција. Не е исклучено етиолошкото значење на мутагени фактори, како што се токсични материи, јонизирачко зрачење, лекови и други во предизвикување лимфогрануломатоза.

Се претпоставува дека развојот на лимфогрануломатоза станува возможен во услови на имунодефициенција на Т-клетки, докажано со намалување на сите врски на клеточниот имунитет. Главниот морфолошки знак на малигна пролиферација со лимфогрануломатоза (за разлика од не-Хочкиновиот лимфом и лимфоцитна леукемија) е присуството во лимфното ткиво на гигантски мултинуклеарни клетки, наречени Березовски-Рид-Стернберг клетки и нивните репрезентации - мон клетки на Хочкин.

Покрај тоа, подлогата на туморот содржи поликлонални Т-лимфоцити, ткивни хистиоцити, плазма клетки и еозинофили. Со лимфогрануломатоза, туморот се развива едноцентрично, од епидемија, почесто во цервикалниот, супраклавикуларниот медијастинален лимфен јазол. Сепак, можноста за последователни метастази предизвикува карактеристични промени на белите дробови, гастроинтестиналниот тракт, бубрезите, коскената срцевина.

Класификација на лимфогрануломатоза

Во хематологијата, постои изолирана (локална) форма на лимфогрануломатоза, во која е погодена и генерализирана група на лимфни јазли, со малигна пролиферација во слезината, црниот дроб, стомакот, белите дробови, кожата. Во зависност од карактеристиките на локацијата, се распределуваат периферни, медијастинални, белодробни, абдоминални, гастроинтестинални, коскени, кожни, нервни форми на Хочкиновата болест.

Во зависност од стапката на развој на патолошкиот процес, лимфогрануломатозата може да има акутен тек (неколку месеци од почетната фаза до последната фаза) и хроничен тек (продолжен, долгорочен, со наизменични циклуси на егзацербација и ремисија).

Врз основа на морфолошката студија на туморот и квантитативниот однос на различните клеточни елементи, се разликуваат четири хистолошки форми на лимфогрануломатоза:

лимфогија или лимфоидна преваленца
нодуларно-склеротична склероза
мешана ќелија
осиромашување на лимфоидите

Клиничката класификација на лимфогрануломатозата се заснова на критериумот на преваленцата на туморскиот процес. Соодветно на тоа, развојот на Хочкиновата болест поминува низ 4 фази:

Фаза I (локално) - погодена е група на лимфни јазли (I) или екстраолимфатичен орган (IE).
Фаза II (регионално) - се засегнати две или повеќе групи на лимфни јазли лоцирани на едната страна од дијафрагмата (II) или екстраолимфатичен орган и регионалните лимфни јазли (МИО).
III фаза (генерализирана) - погодените лимфни јазли се наоѓаат од двете страни на дијафрагмата (III). Покрај тоа, екстралимфатичен орган (IIIE), слезина (IIIS) или може да биде засегнат заедно (IIIE + IIIS).
IV фаза (дисеминирана) - лезијата влијае на еден или повеќе екстралимфатични органи (бели дробови, плевра, коскена срцевина, црн дроб, бубрези, гастроинтестинален тракт, итн.) со вклучување или отсуство на лимфни јазли.

За да се наведе присуството или отсуството на општи симптоми на лимфогрануломатоза во последните 6 месеци (треска, ноќно потење, губење на тежината) на сликата што укажува на стадиумот на болеста, додадете букви А или Б, соодветно.

Симптоми на лимфогрануломатоза

Симптоматските комплекси карактеристични за лимфогрануломатозата вклучуваат интоксикација, зголемување на лимфните јазли и појава на екстранодални фокуси. Честопати болеста започнува со неспецифични симптоми, рекурентна треска со врвови на температура до 39 ° C, ноќно потење, слабост, губење на тежината, чешање на кожата.

Често првиот „портпарол“ за лимфогрануломатоза е зголемување на лимфните јазли, што го откриваат пациентите. Најчесто тоа се цервикални супраклавикуларни лимфни јазли, поретко аксиларни, феморални, ингвинални лимфни јазли. Периферните лимфни јазли се густи, безболни, подвижни, залепени заедно со кожата и околните ткива и обично се протегаат во ланец.

Кај 15-20% од пациентите, лимфогрануломатозата започнува со зголемување на медијастиналните лимфни јазли. Кога се засегнати медијастиналните лимфни јазли, првите клинички знаци на Хочкиновата болест се дисфагија, сува кашлица, отежнато дишење, синдром на ERW. Ако процесот на тумор влијае на ретроперитонеалните и мезентеричните лимфни јазли, абдоминална болка, оток на долните екстремитети.

Од екстранодалните локации со лимфогрануломатоза, најчеста (во 25% од случаите) е белодробна инволвираност. Лимфогрануломатоза на белите дробови се изведува во зависност од видот на пневмонија (понекогаш со формирање на пештери во белодробното ткиво) и со вклучување на плеврата.

Лимфогранулуматоза на гастроинтестиналниот тракт се јавува со инвазија на мускулниот слој на цревата, улцерации на мукозата, цревно крварење. Постојат компликации во форма на перфорација на цревниот wallид и перитонитис. Знаци на оштетување на црниот дроб кај Хочкиновата болест се хепатомегалија, зголемена активност на алкална фосфатаза. Ако 'рбетниот мозок е оштетен за неколку дена или недели, може да се развие попречна парализа. Во завршна фаза на лимфогрануломатоза, генерализираните лезии можат да влијаат на кожата, очите, крајниците, тироидната жлезда, млечните жлезди, срцето, тестисите, јајниците, матката и другите органи.

Дијагноза на лимфогрануломатоза

Зголемените периферни лимфни јазли, црниот дроб и слезината, заедно со клиничките симптоми (треска, потење, губење на тежината), секогаш предизвикуваат рак. Во случај на Хочкинова болест, техничките инструментални слики играат помошна улога.

Кредибилна верификација, правилно стадирање и соодветен избор на метод на третман на лимфогрануломатоза е можно само по извршување на морфолошката дијагноза. Со цел да се земат примероци, претставена е биопсија на периферните лимфни јазли, дијагностичка торакоскопија, лапароскопија, лапаротомија со спленектомија.

Критериум за потврда за лимфогрануломатоза е откривање во примерокот на биопсија на гигантски клетки Березовски-Стернберг. Идентификувањето на клетките на Хочкин овозможува само правилна дијагноза, но не може да послужи како основа за назначување на специјален третман.

Во лабораторискиот дијагностички систем на лимфогрануломатоза, потребно е да се испита општ крвен тест, биохемиски индекси на крв што овозможуваат проценка на функцијата на црниот дроб (алкален фосфат, трансаминази). Ако постои сомневање за вклучување на коскената срцевина, се прави пункција на градната коска или трепанобиопсија. Во различни клинички форми, како и за да се утврди фазата на лимфогрануломатоза, потребна е радиографија на градниот кош и абдоменот, КТ, ултразвук на абдоминалната празнина и ретроперитонеалното ткиво, КТ на медијастинумот, лимфоцинтиграфија, скентиграфија на скелетот итн.

Во планот за диференцијална дијагноза, потребно е да се разликуваат лимфогрануломатоза и лимфаденит од различна етиологија (за туберкулоза, токсоплазмоза, актиномикоза, бруцелоза, инфективна мононуклеоза, ангина, грип, рубеола, сепса, СИДА). Покрај тоа, се исклучени саркоидоза, не-Хочкинови лимфоми, метастази во рак.

Третман на лимфогрануломатоза

Современите пристапи кон третманот на лимфогрануломатоза се засноваат на можноста за целосен лек за оваа болест. Во овој случај, третманот мора да биде фазен, сеопфатен и земајќи ја предвид фазата на болеста. Хочкиновата болест користи терапија со зрачење, циклична полихеметопија, комбинација на терапија со зрачење и хемотерапија.

Како независен метод, радиотерапијата се користи за фаза I-IIA (лезии на лимфните јазли или орган) Во овие случаи, на зрачењето може да претходи отстранување на лимфните јазли и спленектомија. Со лимфогрануломатоза, се врши субтотално или целосно зрачење на лимфните јазли (цервикален, аксиларен, над и субклавијален, интраторакален, мезентеричен, ретроперитонеален, ингвинален), зафаќање на двете групи на погодени и немодифицирани лимфни јазли (последниве за превентивни цели).

Пациенти со фази IIB и IIIA добиваат комбинирана хеморадиотерапија: воведна поликотерапија со зрачење на лимфните јазли само на море (според минималната програма), потоа зрачење на сите лимфни јазли (според максималната програма) и поддршка на поликотерапија за следните 2-3 години.

Со дисеминирани фази IIIB и IV на лимфогрануломатоза, циклична полихемотерапија се користи за да се предизвика ремисија и во фазата на одржување на циклусите на ремисија на терапија со лекови или радикално зрачење. Полихемотерапија со лимфогрануломатоза се изведува според шемите специјално развиени во онкологијата (MOPP, CORP, SURR, SVPP, DORR, итн.).

Резултатите од терапијата можат да бидат:

целосна ремисија (исчезнување и отсуство на субјективни и објективни знаци на лимфогрануломатоза во рок од еден месец)
делумна ремисија (олеснување на субјективните знаци и намалување на големината на лимфните јазли или екстранодалниот фокус за повеќе од 50% во рок од 1 месец)
клиничко подобрување (подобрување на субјективните знаци и намалување на големината на лимфните јазли или екстранодалниот фокус за помалку од 50% во рок од еден месец)
отсуство на динамика (зачувување или прогресија на знаци на лимфогрануломатоза).

Прогноза за лимфогрануломатоза

За фазите I и II на лимфогрануломатоза, 5-годишното преживување без болести по третманот е 90%, во фаза IIIA - 80%, на IIIB - 60% и на IV - најмалку 45%.

Неповолни прогностички знаци се:

акутен развој на лимфогрануломатоза;
масивни конгломерати на лимфни јазли со дијаметар поголем од 5 см;
проширување на сенката на медијастинумот за повеќе од 30% од волуменот на градниот кош;
истовремен пораз на 3 или повеќе групи на лимфни јазли, слезина;
хистолошка варијанта на намалување на лимфоидите, итн.

Повторувања на лимфогрануломатоза може да се појават ако терапијата за одржување е прекината, предизвикана од физички стрес, бременост. Пациентите со Хочкинова болест треба да ги посети хематолог или онколог. Предклинички фази на лимфогрануломатоза во голем број случаи може да се детектираат за време на превентивна флуорографија.