Лимфологија - Компликации на лимфниот едем
Името „слонче“ е добро познат израз, но повеќе не се користи, што опфаќа неколку аспекти на тежок лимфен едем, што сугерира трансформација на изгледот на кожата, па затоа може да личи на стапалата на слоновите: зголемен обем на погодениот екстремитет, деформација (со исчезнување на природните контури, следејќи го обликот на коскената структура), стврднување на кожата, хиперкератоза, пахидермија.
Лимфостатска фиброза
Лимфниот едем е едем богат со протеини, интерстицијална течност што содржи 30-40 g протеини на литар, што го прави едем богат со протеини од сите форми на едеми. Со текот на времето, овие вишоци протеини, од интерстицијалната течност, се трансформираат од клетките наречени фиброцити, од сврзното ткиво, во сврзни влакна, со што интерстицијалното ткиво станува хиперпластично, феномен познат како лимфостатска фиброза.
Клиничкиот изглед е задебелено поткожно ткиво со зголемена конзистентност. Кожата се перципира, при палпација, како инфилтрирана и стврдната, а маневарот за подигнување на ковертниот коверт помеѓу два прста е тежок или се добива задебелена обвивка.
Покажано е дека еризипелата го нагласува степенот на лимфостатска фиброза, ова е уште една причина зошто е индицирано да се спроведе превенција на еризипела, потсетувајќи дека првата мерка за профилакса на еризипела е претставена со третман со деконгестив.
Лимфостатската фиброза не ги компресира нервите или крвните садови, но може да влијае на подвижноста на зглобовите.
Една од улогите на рачна терапија со лимфна дренажа е да се намали степенот на фиброза. Специфичните елементи за масажа, во рачната лимфна дренажа, имаат улога на фрагментирање на меѓуклеточната фибротична маса. Употребата на ултразвук за оваа намена е тестирана без јасни докази за ефикасноста на оваа терапија.
Еднаш воопшто, лимфостатската фиброза е тешко да се третира и останува, до одреден степен, неповратна.
Лимфни везикули, лимфни фистули, површни улцерации, лимфоја
Лимфните везикули се цистични ектазии на површни, мали лимфни садови поради прекумерна акумулација на лимфа во нив и се видливи на површината на кожата.
Во случај на лимфедема на горните екстремитети, лимфните везикули се видливи во пазувите, а во случај на лимфедема на долните екстремитети, особено кај телињата или гениталиите.
Лимфните везикули може да се фистулираат (кога отворот на кожата е пунктоформен) или може да се улцерира (кога лезијата на кожата е пообемна), со појава на лимфоиди, лимфата се цеди на површината на кожата.
Кога акумулациите на лимфата од кои потекнуваат се малку подлабоки, лимфните фистули се појавуваат како дупки во површината на кожата, преку кои лимфата се исцедува нанадвор, понекогаш избувнува нормално на кожата, понекогаш се исцедува со падот. Затоа, во случај на лимфореја, се препорачува постојано да се дезинфицира кожата и да се покрива фистулата, со оклузивна и малку компресивна лепенка.
Третманот со деконгестив и особено рачната лимфна дренажа е единствениот што може да доведе до запирање на лимфниот јазол, а со тоа и до оклузија на фистулата, станувајќи вишок на лимфата акумулирана во ткивата, до надлежните лимфни патишта, така што лимфата се испушта природно.
Губењето на протеини преку лимфоид е, во некои случаи, доста големо, ако лимфоидот е присутен на голема површина на кожата и/или трае долго време.
Друг важен аспект, во случај на фистулација, се должи на фактот дека секое решение за континуитет на кожата може да биде портал за бактерии, бранејќи го ризикот од производство на еризипел.
Лимфогени чиреви
Лимфогените улкуси се ретка компликација на многу тежок лимфедем, кој се јавува почесто во нозете, што е еден вид чир на притисок (декубитус). Општо е со дијаметар од 1-2 см или повеќе и длабок неколку милиметри. (1)
Во регионот на бутот или телето, може да се појават лимфогени чиреви, особено во случај на дебелина, на ниво на многу големиот слој на масното ткиво слично на вреќа, сместен главно во средниот и дорзалниот дел на бутот или телето. На нивно ниво, лимфедемот е влошен од повеќе фактори (ортостатски ефект - како резултат на обеснување на преклопот на кожата, дефицит на мобилизација, висок крвен притисок на венскиот пол на капиларите - поради дебелина и сл.). Оваа компликација одговара на едем на лимфата во фаза 3.
Гигантски лимфен едем, фаза 3, во левиот бут, со едематозна кеса на ова ниво
Лимфангиофиброза
Лимфангиофиброзата е ретка компликација што може да се најде особено кај пациенти оперирани од рак на дојка, во првите недели по операцијата за отстранување на лимфните јазли од пазувите, како болно задебелување по лимфните садови, на вентралниот дел на лактот или во близина на аксиларната јама, на предното лице на раката.
Ноктите габи, интердигитални или на кожата на стапалата на нозете
Интердигиталните микози се јавуваат кај пациенти со лимфедема на долните екстремитети, особено поради фактот што кожата помеѓу прстите не може повеќе да се проветрува, кога едемот е пообилен и просторот помеѓу едематозните прсти станува помал. Кожата помеѓу прстите на тој начин секогаш останува влажна и формира средина погодна за микози. Појавата на микози е исто така фаворизирана со носење компресивни чорапи за долните екстремитети, што, за некои пациенти, доведува до прекумерно потење на стапалата и што дополнително го намалува просторот помеѓу прстите.
Интердигиталните или единствените микози на кожата се поврзани со интердигитални лезии на кожата, кои можат да функционираат како портал за еризипела. Затоа, овие габи мора да се спречуваат и да се третираат постојано. Некои пациенти ставаат дезинфекција на кожата на прстите на нозете секоја вечер по миењето на нозете, на пример, со помош на памук со хидроген пероксид.
Ноктите габи се фаворизираат со носење компресивни чорапи за долните екстремитети, поради притисокот што го вршат врз површинските крвни садови, што доведува до намалување на степенот на трофичност на кожата и ноктите.
Лимфостатска папиломатоза на кожата
Лимфостатска папиломатоза на кожата е бенигна трансформација на тумор што се јавува особено кај прстите, телињата и пубисот, кај тежок лимфен едем. Кога се појавуваат со голема густина, на голема површина, кожата на ова ниво станува хиперкератотична.
Папиломатоза на прстите, фаза 3 лимфедема
Во случај на голема папиломатоза, се формираат длабоки набори на кожата, на чие ниво, поради потење и недостаток на вентилација, во преостанатиот простор помеѓу едематозните делови, компресиран со компресија, кожата станува мацерирана, се појавуваат лезии на кожата што можат да претставуваат порта влез за еризипел. Операцијата за отстранување на формациите е, во овој случај, неопходна.
Пред и по хируршки третман на папиломатоза на прстите
Лимфните јазли на гениталиите понекогаш се јавуваат во голем број кај малите усни или кај скротумот кај мажите, а нивниот изглед е сличен на изгледот на венеричната папиломатоза, предизвикан од инфекција со ХПВ (хуман папилома вирус).
Негативни ефекти врз зглобовите
Најчестите негативни последици врз зглобовите поради лимфниот едем се болка и намалена подвижност на зглобовите во областа на едемот.
Во случај на обемен едем на раката, ефектите врз зглобовите се манифестираат особено во областа на ременот скапуло-хумера, со болка во рамото и отежнато подигнување на раката.
Едностран обемен едем на долните екстремитети има ефекти врз коленото зглобови и 'рбетот, со болка во грбот, намален опсег на движење на' рбетот, промена на одењето, ризик од нерамнотежа и паѓање.
Површна или длабока венска тромбоза
Кај пациенти со лимфен едем, компликацијата на површна или длабока венска тромбоза главно се должи на третманот со компресивен завој.
Длабока венска тромбоза е тешка компликација, што укажува на висок степен на одговорност на физиотерапевтите при правење на компресивниот завој. Компресивниот завој изведен премногу цврсто може да изврши притисок врз венските wallsидови, на пример во поплитеалната јама, со појава на венска тромбоза.
Оваа компликација може да биде фаворизирана од фактот дека третманот со деконгестив, во отсуство на соодветна хидратација, може да го наруши рамнотежата на водата во организмот. Интензивниот третман со деконгестив вклучува изведување на гимнастички движења, што доведува до губење на течности преку потење. Исто така, некои пациенти следат третман со диуретик, а недостаток на внес на вода е чест, главно, поради намалена жед, што се јавува со возраста. Сето ова ја фаворизира дехидрацијата, што предиспонира појава на венска тромбоза, со ризик од белодробна емболија.
Затоа, ако по примената на компресивен завој, пациентот се манифестира со висок интензитет на болка, новонастаната, во ногата, во корелација со зголемување на обемот на едем, препорачливо е да се изврши медицински преглед за да се исклучи венска тромбоза.
Прегледот вклучува клинички преглед, лабораториски преглед (Д-Димер), ехо-доплер-преглед и, доколку е потребно, флебографија. Поради едем со голем волумен и особено кај дебели пациенти, прегледот на длабоките вени на телето преку ногата може да биде потежок за изведување, па затоа понекогаш останува неубедлив.
Површна венска тромбоза може да се појави и поради претесниот компресивен завој, особено кај дебели пациенти кои страдаат од проширени вени на долните екстремитети. Има помалку сериозни последици од длабока венска тромбоза.
Во случај на акутна, површна или длабока тромбоза, третманот со лимфна дренажа се прекинува и се спроведува потребниот третман со лекови. Се препорачува да продолжите да го вршите компресивниот завој или да носите чорапи за компресија.
Малигна трансформација (ангиосаркома или синдром на Стјуарт-Тревес)
Ангиосарком или синдром на Стјуарт-Тревес е исклучително ретка компликација што се јавува само кај тежок лимфен едем, примарен или секундарен, со многу голема возраст. Тоа е тешка форма на карцином со брза метастаза.
Негативни емоционални последици
Кога се презентираат компликациите на лимфниот едем, посебно споменување што мора да се направи е негативните последици за пациентите, од гледна точка на нивната внатрешна состојба.
Лимфниот едем, примарен или секундарен, предизвикува, откако ќе се појави, во последниот мандат, многу големо намалување на квалитетот на животот на пациентот и вклучува терапевтски напор, како за медицинскиот систем, а особено за пациентот.
Лимфниот едем му предизвикува посебно страдање на пациентот поради неговото естетско оштетување, понекогаш големи количини на едем и видлива деформација. Психолошкото влијание на лимфедемот врз пациентот, поради оваа причина, е особено високо.
Естетскиот недостаток кај едематозни заболувања, воопшто, иако се смета за помалку релевантен елемент, бидејќи не е од витално значење, но има посебна емоционална резонанца, особено за женски пациенти и за многу млади пациенти, како на пр. се тинејџери кои природно имаат посебна желба да имаат пријатен физички изглед.
Тешкотијата што ја перцепира пациентот со лимфен едем, исто така, се појавува затоа што третманот на лимфедема опфаќа од пациентот, генерално, постојана борба, понекогаш исцрпувачка, лимфниот едем е хронична и неизлечива состојба.
Пациентите известуваат дека е многу тешко да се носат чорапи за компресија во текот на летото, на атмосферски температури над 25 степени, при прекумерно потење или за непријатност предизвикана од областите под притисок произведени од компресивните чорапи на ниво на коскени испакнатини, кои стануваат посебни на болно.
Другите пациенти се погодени поради фактот што екстремитетот не може да биде преоптоварен со лимфедем, така што учеството на пациентот, на пример, во активности во домаќинството станува ограничено. Понекогаш, можноста на пациентот да ја продолжи активноста на своето работно место е попречена, со големи импликации врз одржувањето на работата, па затоа личното финансиско осигурување или нивното семејство.
За некои пациенти, напорот за носење компресивни чорапи понекогаш е силен, бидејќи тие носат доста тешко, претпоставувајќи одредена јачина во рацете, особено за чорапите од класа на компресија.
На постари пациенти, кои често страдаат од остеоартритис на прстите, оштетување на рамениот зглоб или други состојби кои ја намалуваат влечната сила во рацете, им е потребна помош од членови на семејството или социјална помош за да можат да носат или соблекуваат чорапи за компресија, што што може да биде, не ретко, потешко да се осигура.
Пациентите со лимфен едем се принудени да станат крајно дисциплинирани, што значи и одреден степен на страдање, затоа што е потребно да не се дебелее, бидејќи секој дополнителен килограм го зголемува степенот на едем. Тој исто така мора да изврши физички вежби, бидејќи ова е дел од терапијата, тој мора постојано да се бори против габата на стапалата, честопати повторувачки и прилично досадни, сите овие елементи се дополнителни напори за нормален живот.
Понекогаш е потребно да се купат чевли со различна големина за двете стапала или дури може да биде потребно да се направат специјални ортопедски чевли за лимфедема, што го држи притиснатиот дел од стапалото, со цел да се спречи ширењето на едемот, па затоа се големи трошоци.
Пациентите честопати треба да изберат помалку елегантна облека за да ја прикријат асиметријата и прекумерниот волумен на едематозниот екстремитет.
За време на жешките денови, пациентите со лимфен едем на долните екстремитети не можат природно да носат сандали затоа што носат чорапи за компресија.
Најчесто, мора да се откажете од седење на плажа или одење бос на плажа, што исто така е фрустрирачко за некои пациенти.
Сите овие ограничувања, губењето на квалитетот на животот и големите напори што мора да се направат за да се почитува одреден начин на живот, понекогаш може да бидат исцрпувачки, физички или психички, и можат да доведат до разни психолошки реакции.
Некои пациенти доживуваат чувство на страв, па дури и паника, како резултат на ризик од повторна појава на еризипела, доколку имаат поголема веројатност да имаат еризипела (има пациенти кои имаат еризипела десетици пати, со болка во воспалената област, со треска и изменета општа состојба).
Другите пациенти се чувствуваат презаситени од потребата за борба од вакви размери, како што е третманот на лимфниот едем и ја напуштаат оваа борба, за жал, тогаш неизбежно се соочуваат со едем со зголемување на обемот и нивните компликации.
Пациентите кои се вклучени активно, со голема одговорност, за третман на лимфедема од која страдаат, понекогаш ги канализираат сите свои сили за тоа и, според тоа, нивниот живот се чини дека „се врти само околу лимфедемот“, што може особено да влијае животот на другите членови на семејството и нивните односи со пријателите.
Локализација што може длабоко да влијае на пациент со лимфедема и која не е невообичаена во случај на хируршко отстранување на карличните и ингвиналните лимфни јазли е едем во областа на гениталиите. Потенцијалот за многу чести еризипели во гениталниот регион, што е многу болно, компликација на лимфни плускавци, лимфни фистули или папиломатоза во гениталниот регион, во голема мера влијае на менталната состојба на пациентот, особено предизвикувајќи депресија, понекогаш тешка.
Исто така, локацијата на лимфедема во главата и вратот, за која е потребна дневна лимфна дренажа (понекогаш дури и во усната шуплина), што понекогаш е комплицирано од едем на склерал, значителна фиброза или многу намалена подвижност на вратот, е форма на лимфедема, која исто така може да биде многу вознемирувачка и може да доведе до депресија или други форми на внатрешно страдање.
Презентацијата на негативните емоционални последици, кои се појавуваат кај пациенти со лимфен едем, носи можност да се направи уште една опсервација: значителен број на пациенти со лимфедема пријавуваат зголемување на волуменот на лимфниот едем, во корелација со негативната внатрешна состојба, па за последиците врз екстремитетот погодени од едем на лимфата поради внатрешната состојба. Изјавата на пациентите е дека „стресот го влошува лимфедемот“. Објаснувањето дадено за овој феномен, кој е медицински препознаен, е дека стресот го зголемува симпатичниот тон, произведува артериоларна вазоконстрикција во кожата, зголемувајќи го хидростатичкиот притисок во капиларите, значи количината на интерстицијална течност.