ЛС Баден-Виртемберг, одлука на - L 4 KR 32016 - openJur
Измислувањето за одобрување според Дел 13 (3а) СГБ V се применува само ако пријавата на осигуреникот се однесува на услуги кои се фундаментално дел од каталогот на услуги на законско здравствено осигурување, т.е. обично треба да ги даваат компаниите за здравствено осигурување како добра или услуги. Ова не е случај со амбулантски и болнички липосукции.
тенор
'Sалбата на тужителот против пресудата на Социјалниот суд во Карлсруе на 8 декември 2015 година е одбиена.
Вонсудските трошоци, вклучително и трошоците за жалбената постапка, не се надоместуваат.
причини
Тужителот бара надомест на трошоците за вршење на амбулантски и болнички липосукции во приватна клиника во вкупен износ од 15.271,44 евра плус камата.
Потоа, обвинетиот одби да ги преземе трошоците за две болнички сесии за липосукција со решение од 24 октомври 2013 година. Интервенцијата не е индицирана медицински. Состојба на телото што субјективно се перцепира како нелегална не ја оправдува потребата за операција на здраво тело. Ниту менталните болести не оправдаа операција. Третманот со психотерапија би бил достапен редовно.
На барање на обвинетиот, др. З. во неговата социо-медицинска изјава од 5 февруари 2014 година. Достапните конзервативни методи на лекување се доволни и треба да бидат придружени со дополнителни мерки како што се намалување на телесната тежина и терапија за вежбање. Досега користените терапевтски опции се доволно ефикасни за да се спречи напредувањето на болеста, бидејќи физичкиот преглед на 1 октомври 2013 година откри дека липедемот е сè уште во рана фаза I (најмногу II) од липедемот, иако не беше пронајден ниту еден од овие отстапувачки физички наоди ефект на обезличување.
Комисијата за приговор на тужениот го одби приговорот на тужителот со известување за приговор од 26 март 2014 година. Според социо-медицинското мислење на Др. З. од 5 февруари 2014 година не се препознава. Регулативата од Дел 13 (3а) СГБ V е одредба што спаѓа во надомест на трошоците. Ако компанијата за здравствено осигурување не донесе одлука за апликацијата во догледно време и не обезбеди привремени информации, постои барање за надомест на штета. Иако известувањето за одбивање не беше издадено во законски предвидениот рок, подносителот на барањето не претрпе никакви трошоци до известувањето за одбивање, така што не може да се побара надомест на трошоците.
Тужениот се спротивстави на тужбата. Таа ги достави социо-медицинските изјави на Др. З. од 22 септември и 3 декември 2014 година, што остана со своето мислење во неговото социо-медицинско мислење од 5 февруари 2014 година. Обвинетиот понатаму изјави дека фикцијата за одобрување од Дел 13 (3а) реченица 6 од Книгата V од Социјалниот законик се јавува само ако апликацијата се однесува на услуга што ја должи фондот за здравствено осигурување во рамките на законскиот систем за здравствено осигурување и ако е во согласност со условите за квалитет и условите за економска ефикасност. Во случај на липосукција, сепак, тоа не е должна придобивка на компанијата за здравствено осигурување, бидејќи не е призната метода на лекување. Дополнителниот извештај од 15 јануари 2015 година (за ажурирање на извештајот од 6 октомври 2011 година), исто така, покажува дека сè уште нема доволно докази за ефикасноста на липосукцијата во случај на липедема.
СГ ја отфрли тужбата со пресуда од 8 декември 2015 година. Одобрувањето на Дел 13 (3а) СГБ V интервенира само доколку барањето на осигуреното лице се однесува на придобивки што ги должи компанијата за здравствено осигурување во рамките на системот за здравствено осигурување. Ова не е случај со стационарна или амбулантска липосукција.
Барал тужителот,
Оставете ја пресудата на Социјалниот суд во Карлсруе од 8 декември 2015 година и да го осудите обвинетиот, со укинување на неговата одлука од 24 октомври 2013 година во форма на известување за приговор од 26 март 2014 година, да одземе 15.271,44 евра плус камата од овој износ до четири проценти да се плати до 1 јануари 2015 година.
Обвинетиот побара,
ја отфрли жалбата.
Обвинетиот смета дека оспорената пресуда е точна.
Новинарот ги информираше вклучените страни за намерата на Сенатот да ја отфрли жалбата без сослушување и им даде можност да коментираат. Тужителот не се согласи на одлука со резолуција и го потврди своето правно мислење, исто така, во врска со измената и дополнувањето на 7 137c SGB V од 23 јули 2015 година. Обвинетиот не даде коментар.
За повеќе детали за состојбата на работите и спорот, се повикуваат на судските досиеја на двете правни акти, како и на списите на обвинетиот.
А. Сенатот одлучува за жалбата на тужителот откако ќе ги сослуша странките во согласност со Дел 153, став 4 од Законот за социјален суд (ЗГГ), бидејќи едногласно смета дека жалбата е неоснована и не е потребно усмено сослушување. Според мислењето на Сенатот, правниот спор не претставува некои посебни тешкотии во фактичка или правна смисла, за кои ќе треба да се разговара со страните вклучени во усното сослушување.
Theалбата што е дозволена во согласност со G 144 SGG и е поднесена во соодветна форма и во догледно време во согласност со § 151 став 1 SGG исто така е дозволена. Особено, тоа не бараше одобрување, бидејќи тужителот бара придобивки над 750,00 евра (дел 144 (1) реченица 1 бр. 1 SGG), имено износ од 15,271,44 евра.
'Sалбата на жалителот е неоснована. СГ со право го отфрли тужбеното барање. Одлуката на обвинетиот од 24 октомври 2013 година во форма на известување за приговор од 16 март 2014 година е законска. Обвинетиот законски одби да даде липосукција како придобивка во натура; Откако беа спроведени оперативните мерки во декември 2014 година, тужителот нема право на надомест на трошоците што ги бара. Ова се применува и во однос на Дел 13 став 3 клаузула 1 2-ри Var SGB V (за ова под 1.) и Дел 13 став 3a клаузула 7 SGB V (за ова под 2.).
1. Барањето на подносителот на барањето за надоместување на трошоците не произлегува од член 13 (3) реченица 1 2. Var. СГБ V. Според овој стандард, на осигуреното лице треба да му се надоместат трошоците направени за услугата што ја дава друштвото за здравствено осигурување доколку компанијата за здравствено осигурување погрешно ја одбила оваа услуга, услугата е неопходна, а одбивањето беше причина за трошоците.
Овие барања не се исполнети. Обвинетиот со право одби да му одобри на тужителот липосукција на горниот и долниот дел на нозете. Затоа, тужителот не може да тврди дека тужениот ќе и ги надомести трошоците направени преку само-набавената услуга.
Бидејќи побарувањето за надомест на трошоците не оди подалеку од соодветното побарување во натура, барањето за надомест на трошоците според судската пракса на Федералниот социјален суд (БСГ) претпоставува дека третманот со само-набавка е една од придобивките што компаниите за здравствено осигурување обично треба да ги обезбедат како материјал или услуга утврдена судска пракса, видете на пр. БСГ, пресуди од 28 февруари 2008 година - Б 1 КР 16/07 Р - јурис и 7 мај 2013 година - Б 1 КР 44/12 Р - јурисдикција). Ова тука недостасува и во однос на амбулантската липосукција на надворешните бутови од двете страни спроведена на 18 декември 2014 година (види а) и стационарната липосукција на потколениците од двете страни и предните и внатрешните бутови од двете страни на 15 и 16 декември 2014 година (види исто така под б). Тврдењето не следи од Дел 2 (1а) SGB V (види под в). Конечно, во некои случаи, нема фактури кои ги покажуваат надоместните трошоци (види г).
Тужителката имала болест според значењето на Дел 27 (1) СГБ V. Таа страдала од синдром на липедема и во бутовите и во потколениците. Ова произлегува од стручното мислење на Др. З. датирано од 14 октомври 2013 година. Complaintалбата претставува болест во смисла на Дел 27 (1) СГБ V, бидејќи физичката состојба на жалителот била во поглед на жалената болка, што претставува нарушување на телесните функции. неправилна состојба која бара физички третман.
аа) Резервацијата за дозвола во Дел 135 (1) SGB V е важна тука. Преглед и метод на лекување во оваа смисла е систематска постапка на испитување и лекување на болест заснована на теоретски-научен концепт (БСГ, пресуди од 23 јули 1998 година - Б 1 КР 19/96 Р - и 28 март 2000 година - Б 1 KR 11/98 R - обата јурисдикции). Медицински преглед и метод на лекување е нов во оваа смисла ако не е наведен како наплата на услугата во Единствениот стандард за проценка на договорните медицински услуги (ЕБМ) за време на третманот и затоа не е предмет на законска медицинска нега (сп. F 9, став 1 Писмо а од деловникот за работа на ГБА; исто така БСГ, пресуда од 14 декември 2006 година - Б 1 КР 12/06 Р - јурис).
Овие предуслови се дадени за липосукција. Липосукцијата е независен метод на лекување. Овој метод на лекување е исто така нов. Бидејќи не е евидентиран во EBM како услуга што се наплатува. Не постои препорака за ГБА за липосукција. Во упатството за применлива метода во верзијата на 17 јануари 2006 година, тестот и позитивната проценка на липосукцијата не се вклучени.
бб) Подносителот на барањето не може да го заснова своето барање за надоместување на трошоците за амбулантско лекување со липосукција врз откажување на системот. Не постои такво нешто.
вц) Исто така, за таканаречен редок случај во кој болеста и нејзиниот третман избегнуваат систематско истражување и во која треба да се разгледа проширена обврска на компаниите за здравствено осигурување (БСГ, пресуда од 27 март 2007 година - Б 1 КР 17/06 Р - Јурис), ова не е случај тука. Болеста (липедем на нозете) присутна кај апликантот не е ретка болест.
Липосукцијата не соодветствува - веќе многу фундаментално - на потребните барања за квалитет што треба да се направат за методот на третман што треба да се спроведе на сметка на законското здравствено осигурување (исто така ЛСГ Рајнска област-Пфалц, пресуда од 5 февруари 2015 година - Л 5 КР 228/13 - и ЛСГ Баварија, Одлука од 8 април 2015 година - L 5 KR 81/14 - и двете јурисдикции). Во својата пресуда од 27 април 2012 година (L 4 KR 595/11, loc. Cit; потврдено во пресудата на Сенатот од 14 јуни 2013 година - L 4 KR 84/13), Сенатот не објавил; види исто така пресуда на Сенатот од 1 Март 2013 година - L 4 KR 3517/11 - суд, извршена:
Овој резултат не е во спротивност со пресудата на БСГ од 16 декември 2008 година (Б 1 КР 11/08 Р, локал. Cit.), Како што веќе изјави Сенатот во пресудата од 27 април 2011 година (лок. Цит.):
Синдромот на липедема на тужителот не го достигна ова ниво на сериозност (види БСГ, пресуда од 16 декември 2008 година - Б 1 КР 11/08 Р - јурис). Во овој поглед, не е важно дали биле достапни конзервативни терапии за тужителот како општо признати, медицински стандардни третмани кои ветувале.
г) Побарувањето за надомест на штета од тужителот повеќе не е валидно во однос на фактурата од Приватклиник П. ГмбХ за трошоци за сместување од 17 декември 2014 година и во врска со фактурата од Др. Sch. за „општа анестезија“ од 26 декември 2014 година, исто така затоа што не станува збор за фактури што покажуваат надоместливи трошоци.
Фактурите доставени од тужителот од Приватклиник П. ГмбХ за трошоци за сместување од 17 декември 2014 година и од Др. Sch. со датум 26 декември 2014 година не вклучуваат никакви услуги наведени во распоредот на такси. Тие исто така не содржат позиција за надомест на трошоците, но само именуваат паушална стапка. Сепак, точно е недопустливо да се наплаќа паушален надоместок наместо надоместок за индивидуални услуги без повикување на списокот на услуги на GOÄ и да се наплатува паушална стапка за надомест на трошоците (види локација на BSG. Cit.) Како и да е - без позитивно познавање на оваа правна состојба - пациентот може да бара враќање на исплатите од лекарот дури и ако е задоволен од резултатот на операцијата (види Сојузен суд на правдата [ГЛИ], пресуда од 23 март 2006 година - III ЗР 223/05 - суд) ).
2. Тужбата на тужителот не произлегува од 13 § апс. 3а реченица 7 СГБ В.
Според член 13 (3а) реченица 1 СГБ В, која беше вметната од 26 февруари 2013 година преку законот за подобрување на правата на пациентот од 20 февруари 2013 година (Федерален закон весник I стр. 277), компанијата за здравствено осигурување да одлучува за апликација за бенефиции брзо, најдоцна во рок од три недели по приемот на апликацијата или, во случаи кога е добиено стручно мислење, особено од МДК, во рок од пет недели по приемот на пријавата. Доколку компанијата за здравствено осигурување смета дека е потребно стручно мислење, тоа мора веднаш да го набави и да ги информира корисниците на ова (Дел 13 (3а) реченица 2 СГБ В). МДК дава стручно мислење во рок од три недели (Дел 13, став 3а, клаузула 3 СГБ V). Доколку компанијата за здравствено осигурување не може да го исполни рокот според реченицата 1, тоа ќе ги извести корисниците навремено во писмена форма, наведувајќи ги причините (Дел 13 (3а) реченица 5 СГБ V). Доколку не е дадена доволна причина, услугата се смета за одобрена по истекот на рокот, во согласност со Дел 13 (3а) реченица 6 SGB V Доколку оние кои имаат право на бенефиции сами ја набавуваат потребната услуга по истекот на рокот, компанијата за здравствено осигурување е должна да ги надомести направените трошоци во согласност со Дел 13 (3а) реченица 7 СГБ V.
аа) Поднесена е апликација во смисла на Дел 13 (3а) реченица 1 СГБ В со писмо на тужителот од 8 септември 2013 година, кое според печатот на приемот, тужениот го примил на 11 септември 2013 година. Крајниот рок од Дел 13, став 3а, клаузула 1 од СГБ V започна да тече на 12 септември 2013 година (Дел 26, став 1, Десетта книга од социјалниот законик [СГБ Х] заедно со Дел 187, став 1 од германскиот граѓански законик [БГБ]; види БСГ, Пресуда од 8 март 2016 година - Б 1 КР 25/15 Р - јурис, Рн. 28; ЕЛС Северна Рајна-Вестфалија, одлука од 23 мај 2014 година - Л 5 КР 222/14 Б ЕР - urурис, Рн. 6; Нофтц, во: Hauck/Noftz [Hrsg.], § 13 SGB V маргинален број 58i [март 2014]). Административната постапка е отворена со апликација (сп. Sentence 18 реченица бр. 1 СГБ Х), во чии рамки органот потоа е должен да ги разјасни фактите (§ 20 СГБ Х), при што осигуреното лице е обврзано да соработува (§§ 60 ff. Прва книга на социјалниот законик [СГБ I], Дел 21, став 2, СГБ Х).
бб) Обемот на примена на Дел 13 (3а) СГБ В не е отворен (видете ја резолуцијата на Сенатот од 29 април 2016 година - L 4 KR 4368/15 - суд, Р.н. 46 ff).
Ограничениот опсег на Дел 13 (3а) SGB V е исто така поткрепен со систематски аргумент (за овој исто така Социјален суд Дортмунд, одлука од 16 јули 2014 година - S 40 KR 742/14 ER - juris, Rn. 20). Во принцип, одредбите од Дел 13 СГБ V ги регулираат само побарувањата за надомест на трошоците за самонабавените услуги кои се дел од каталогот на услуги на законското здравствено осигурување (БСГ, пресуда од 25 септември 2000 година - Б 1 КР 5/99 Р - суд, Р. 11; БСГ, Пресуда од 4 април 2006 година - Б 1 КР 12/05 Р - јурис, маргинален број 14 со понатамошни препораки; БСГ, пресуда од 30 јуни 2009 година - Б 1 КР 19/08 Р - јурис, маргинален број 10); исклучок е само дел од опсегот на примена на Дел 13 (3) SGB V; Барање за надоместување на трошоците за услуги надвор од каталогот на услуги може да се разгледа само во тесни граници (на пример Хелбиг, во: jurisPK-SGB V, трето издание 2016, 13 маргинален број 40 со понатамошни препораки). Тоа е тесно и последно правило за исклучок. Не може да се заклучи од формулацијата на Дел 13 (3а) СГБ V или од правните материјали дека законодавецот сакал да го прошири ова со вметнување на став 3а (исто така Социјален суд Дортмунд, одлука од 16 јули 2014 година - С 40 КР 742/14 ER - juris, Rn. 20; Knispel, SGb 2014, 374 [376]).
Ова е особено точно ако се земе предвид дека законодавецот се заснова на регулативата од Дел 15, Книга 9 од Кодексот за социјално осигурување (СГБ IX) како модел при креирање на Дел 13 (3а) СГБ В (бундестаг 17/10488, стр. 32 ) Во Дел 15 од Книгата IX од Социјалниот законик, сепак, се признава дека стандардот претпоставува постоење на право на бенефиции во натура (БСГ, пресуда од 7 мај 2013 година - Б 1 КР 12/12 Р - јурис, Рн. 9; БСС, пресуда од 7 мај 2013 година - Б 1 КР 53/12 Р - јурис, Рн. 9; ЛСГ Баден-Виртемберг, пресуда од 22 октомври 2013 година - Л 13 Р 2947/12 - јурис, Рн. 28).
(2) Според горенаведеното, липосукциите не се опфатени со побарување во натура против компаниите за здравствено осигурување, така што тие не можат да бидат предмет на измислено одобрување според Дел 13 (3а) реченица 6 СГБ В.
2. Бидејќи подносителот на барањето веќе нема барање за надоместување на трошоците, таа не може да биде успешна ниту со нејзиното барање за интерес.
Г. Одлуката за трошоците се заснова на Дел 193 став 1 клаузула 1, став 4 ДГ.
Е. Ревизијата не беше дозволена, бидејќи нема причини за ова (сп. § 160, став 2 ДГГ).