Лумбална пункција Медицински процедури
Лумбална пункција е дијагностичка, а понекогаш и терапевтска постапка спроведена за собирање примерок од цереброспинална течност за биохемиска, микробиолошка и цитолошка анализа или поретко за подобрување на интракранијалниот притисок.
Често се изведува во итен случај за да се исклучат опасните патологии како што се бактериски менингитис и субарахноидално крварење или при третман на церебрален псевдотумор. Анализа на цереброспинална течност помага при дијагностицирање на разни состојби како што се демиелинизирачки болести и карциноматозен менингитис.
Лумбалната пункција треба да се изврши само по невролошки преглед, иако не треба да ја одложува потенцијално спасувачката интервенција, како што е администрација на антибиотици или стероиди кај пациенти со сомневање за бактериски менингитис.
Индикации за лумбална пункција:
Дијагностичка цел:
Главната дијагностичка индикација за лумбална пункција е собирање на цереброспинална течност и нејзина проценка за да се исклучат заразни, воспалителни и неопластични болести кои влијаат на нервниот систем. Најчесто се практикува за сомнителни случаи на менингитис, бидејќи сè уште нема друг дијагностички тест за оваа опасна, но лекувана болест.
Децата бараат лумбална пункција како дел од рутинското тестирање за треска без извор, бидејќи имаат многу поголем ризик од развој на менингитис отколку кај возрасните, без секогаш да покажуваат знаци на иритација на менингите. Во која било возрасна група, арахноидалното крварење, хидроцефалус, бенигна интракранијална хипертензија и многу други дијагнози може да бидат поддржани или исклучени со овој тест. Исто така може да биде корисно при откривање на присуство на малигни клетки во цереброспиналната течност кај карциноматозен менингитис или медулобластом.
Терапевтска цел:
Лумбална пункција може да се изврши и за инјектирање лекови во цереброспиналната течност (интратекална), особено за спинална анестезија или хемотерапија. Тие може да се препорачаат како третман за висок интракранијален притисок, како кај криптококен менингитис, со отстранување на течности и намалување на крвниот притисок.
Предоперативна подготовка на пациентот:
Се користи локална анестезија. Пациентот се става во заоблена странична позиција на декубитус (фетална положба) со бутовите, колената и брадата свиткани кон градите за да се отворат меѓукланичните простори. Може да се користи перница за поддршка на главата.
Седечката положба на работ на креветот може да биде алтернатива, особено кај дебели пациенти, бидејќи го олеснува дефинирањето на средната линија. За да се отворат межуличните простори, пациентот мора да се наведнува напред и да се потпре на шипката со перница на врвот. Нема податоци што сугерираат дека промената на позицијата ќе го зголеми ризикот од главоболка на 'рбетниот столб или пресекување на' рбетниот нерв. Ориентацијата на иглата нема да се промени за време на овој маневар.
Техника на постапка:
Контраиндикации за постапката:
Лумбалните пункции не треба да се прават во следниве случаи:
- зголемен идиопатски интракранијален притисок, бидејќи може да предизвика некална хернија
- дијатеза на крварење: коагулопатија, ниски тромбоцити
- инфекции: инфекции на кожата на местото на пункција, сепса
- абнормално дишење, мозочен апсцес
- хипертензија со брадикардија и нарушена свест
- 'рбетни деформитети (сколиоза или кифоза), во случај на неискусен лекар.
Индикациите за изведување на КТ скен на мозок пред лумбална пункција кај пациенти со сомневање за менингитис го вклучуваат следново:
- имунокомпромитирани пациенти
- пациенти над 60 години
- познати пациенти со оштетување на мозокот
- пациенти кои имале напад една недела пред тоа
- пациенти со абнормално ниво на свест
- пациенти со абнормален невролошки преглед
- пациенти со папиларен едем на физички преглед со клиничко сомневање за интракранијална хипертензија.
Кранијален КТ скен треба да се изврши пред лумбална пункција кај сите пациенти.
Апсолутни контраиндикации за лумбална пункција вклучуваат заразена кожа на местото на пункција и нерамномерен притисок помеѓу 'рбетниот и церебралниот оддел.
Процедурални ризици:
Мерки за спречување на компликации:
- објаснување на придобивките, ризиците, компликациите и алтернативните опции на пациентот
- обезбедување на правилна хидратација на пациентот пред постапката
- нема да биде дозволено да се одложува администрацијата на интравенски антибиотици поради лумбална пункција
- избегнување на лумбална пункција кај пациенти кај кои болеста премина во невролошки знаци поврзани со церебрална хернија (влошување на свеста, промени на зеницата, држење на телото, неправилно дишење, конвулзии)
- колку е помала употребената игла, толку е помал ризикот од главоболка после процедурата
- Профилактички одмор во кревет се препорачува по завршување на постапката.
Анализа на цереброспинална течност:
Stainе се изврши боење со имуноглобулин, култура и титрација. Обично се испраќаат 4 епрувети за следниве студии:
- епрувета 1: броење и диференцијација на клетките
- епрувета 2: нивоа на гликоза и протеини
- епрувета 3: Грам боја, култура и чувствителност
- епурбет 4: броење и диференцијација на клетките.
Кога е индицирано, може да се извршат вирусни титрации, VDRL тестови, антиген Cryptococcus, боење со индиско мастило, нивоа на ензими конвертирачки во ангиотензин, во зависност од клиничката состојба. Сите примероци треба веднаш да се однесат во лабораторија за да се спречи хемолиза.
цитологија:
Голем број на бели крвни клетки сугерираат инфекција или поретко леукемична инфилтрација. Иако бактериските инфекции се класично поврзани со доминација на ПМН, многу случаи на вирусен менингитис и енцефалитис имаат високо ниво на ПМН во акутната фаза на болеста. Покрај тоа, воспалението од кој било друг извор може да го зголеми бројот на бели крвни клетки. Другите етиологии вклучуваат повторени реакции на пункција, реакции на инјектирање на лекови, мозочно крварење, леукемија, неодамнешни напади или метастатски тумор.
Може да бидат потребни повеќе лумбални пункции за да се тестираат лептоменијалните неоплазми. Потребни се најмалку 3 цитолошки проценки за да се исклучи оваа дијагноза.
Протеинорахија:
Проценка на нивото на протеини во цереброспиналната течност, иако неспецифична, може да биде индикација за несомнена невролошка болест. Зголемените протеини во демиелинизирачката или поинфективната полиневропатија може да бидат информативни. Трауматска пункција може да внесе протеини во течноста.
Гликорахија:
Нивото на гликоза во течноста треба да биде нормално 60% од нивото на шеќер во крвта. Се препорачува истовремено да се измери гликемиската вредност на крвта. Ниската гликоза е поврзана со бактериска инфекција веројатно преку ензимска инхибиција, наместо потрошувачка на бактерии. Истиот феномен е забележан при инфилтрација на тумор и може да биде еден од знаците на карциноматоза на менингите, дури и со негативна цитологија. Високо ниво на гликоза нема специфично дијагностичко значење и е дописник за хипергликемија.
Ксантокромија:
Најдобар начин за диференцијација на еритроцитите поврзани со интракранијално крварење е да се одреди центрифугираниот супернатант на течноста за ксантохромија (жолта). Иако ксантохромијата може да се потврди визуелно, таа е попрецизно идентификувана и измерена од лабораторијата. Ксантохромијата може да биде резултат на високо ниво на билирубин во серумот, меѓутоа, пациентите со хипербилирубинемија (жолтица или заболување на црниот дроб) обично се дијагностицираат пред пункција. Со овој исклучок, ксантохромијата укажува на постојана крв во субарахноидалниот простор.
Ксантохромијата може да трае до неколку недели по субарахноидалното крварење. Тестот има зголемена чувствителност на КТ на мозокот без контраст, особено ако крварењето е повеќе од 4 дена по презентацијата.
Притисок на ЦСФ:
Зголемен притисок на цереброспиналната течност може да укаже на конгестивна срцева слабост, церебрален едем, субарахноидална хеморагија, хипо-осмоларност хемодијализа, воспаление на менингите, воспаление на менингите, гноен менингитис или туберкулозен менингитис, хидроцефалус или церебрални псевдотумори.
Нискиот крвен притисок може да сугерира целосна субарахноидална блокада, истекување на цереброспинална течност, тешка дехидратација, хиперосмолалност или колапс на циркулацијата. Значителни промени во притисокот за време на постапката може да укажат на тумори или блокада на 'рбетот со формирање на цереброспинален лак или хидроцефалус поврзан со големи количини на цереброспинална течност.
Други биохемиски тестови:
- Нивото на хлор помага во откривање на менингитис на ТБ
- Зголемено ниво на глутамин укажува на хепатални енцефалопатии, Рејев синдром, хепатална кома, цироза на црниот дроб, хиперкапнија
- Зголемено ниво на лактат може да се појави во присуство на рак на мозок, мултиплекс склероза, наследна митохондријална болест, респираторна алкалоза, идиопатски напади, траума на главата, церебрална исхемија, апсцес на мозокот, бактериски менингитис
- лактат дехидрогеназа помага да се диференцира менингитис од бактериско потекло, поврзан со високо ниво на ензими, од вирусно ниво со ниско ниво
- Бројни тестови со посредство на антитела се достапни во некои земји (вообичаени антигени на патогени бактерии, типови на трепонема за невросифилис и Лајмска болест, антитела на кокцидиоиди)
- Верижната реакција на полимеризација помага во дијагностицирање на некои видови менингитис.