Машки хипогонадизам Терапија на недостаток на тестостерон
дефиниција
Машкиот хипогонадизам е ендокрино нарушување и резултира со недостаток на тестостерон. На примарен хипогонадизам произлегува од нарушување на производството на тестостерон во тестисите, ослободувачките хормони се зголемуваат на компензационен начин (хипергонадотропен хипогонадизам). На секундарен хипогонадизам е предизвикана од нарушување на хормоните на ослободување на хипофизата (хипогонадотропен хипогонадизам). На терцијарен хипогонадизам произлегува од нарушување на хипоталамусот (Köhn, 2004). Упатство за ЕАУ: (Дохл и сор., 2017).
Етиологија на хипогонадизам: причини за недостаток на тестостерон
Терцијарен хипогонадизам:
Во терцијарен хипогонадизам, нарушување на хипоталамусот не ослободува GnRH; се развива хипогонадотропен хипогонадизам.
Калман синдром:
Калмановиот синдром се карактеризира со аносмија (нарушување на мирисот) и недостаток на GnRH како резултат на развојно нарушување на невроните во областа на плочата за мирис. Опишани се различни гени со различни модели на наследство (KAL1, FGFR1, PROK2), а болеста често се јавува спонтано.
Главниот симптом е одложен пубертет со атрофија на тестисите и хипогонадотропен хипогонадизам. Понатамошни клинички симптоми: неплодност, асиметрија на лицето, оштетен вид на боја, микрофалус, малформации на бубрезите, крипторхизам.
Идиопатски хипогонадотропен хипогонадизам:
Како Калман синдром, само без мирисно нарушување. Познати се многу различни гени со широк спектар на модели на наследување и придружни симптоми.
Синдром Прадер-Вили:
Синдромот Прадер-Вили доведува до генетски детерминиран хипогонадотропен хипогонадизам со дебелина и ретардација.
Секундарен хипогонадизам:
Секундарниот хипогонадизам е предизвикан од нарушување на хормоните за ослободување на хипофизата (хипогонадотропен хипогонадизам).
Инсуфициенција на хипофизата:
Причините (етиологија) на инсуфициенција на хипофизата се тумори, траума, инфаркти (васкуларни причини, српеста анемија), инфекции (бактерии, ТБ, саркоид) и хемохроматоза.
Хиперпролактинемија:
Хиперпролактинемијата доведува до хипогонадотропен хипогонадизам, а со тоа и до неплодност. Други симптоми се намалено либидо, еректилна дисфункција, гинекомастија и галактореја. Прегледот на други хипофизни хормони е задолжителен (TSH, ACTH.).
Причината за хиперпролактинемија е обично аденом на хипофизата што произведува пролактин. Нивото на производство на пролактин е во корелација со големината на туморот (250 ng/ml макроаденом претежно над 10 mm).
Изолиран недостаток на LH:
Многу ретко нарушување со недостаток на LH, клинички важен е недостаток на вирилизација со зачувана сперматогенеза. Недостаток на LH доведува до недостаток на тестостерон, што доведува до недоволна вирилизација, но има (сè уште) доволно тестостерон достапен за сперматогенеза („плодни евнуси“).
Изолиран недостаток на FSH:
Изолираниот недостаток на FSH доведува до нарушување на сперматогенезата со неплодност, вирилизацијата е нормална.
Барде-Бидел синдром:
Барде-Бидел-ов синдром доведува до хипогонадотропен хипогонадизам со ретардација, пигментоза на ретинитис и малформација на рацете (полидактилија).
Примарен хипогонадизам:
Примарниот хипогонадизам произлегува од билатерални болести на тестисите, болести на еден тестис или нарушување на биосинтезата на тестостерон.
- Вродени болести: Клинефелтеров синдром (47, XXY), нарушувања во сексуалниот развој како што се 46, XX мажи, гонадална дисгенеза на 46 години, XY/X мозаик, синдром XYY, машки псевдо-термафродитизам, други нарушувања на биосинтезата на тестостерон, анорхидија (синдром на исчезнување на тестисот).
- Стекнати болести како што се тумори на тестисите (особено по хемотерапија), торзија на тестисите, траума на тестисите, орхитис или хипогонадизам на старост
- Системски болести како што се откажување на бубрезите, откажување на црниот дроб, метаболички синдром или последиците од хемотерапија.
Симптоми на недостаток на тестостерон (клиника)
Предпубертетен хипогонадизам:
Значајни симптоми се одложен или отсутен пубертет, недостаток на раст на пенисот, слабо развиен скротум, слаб волумен на тестисите, права линија на срамни влакна, висок раст, проширен распон на рацете, гинекомастија, исчезнати или слабо развиени секундарни сексуални карактеристики (скршен глас, коса, брада, мускули) [Сл. надворешни гениталии во хипогонадизам].
 |
Пост-пубертетски хипогонадизам:
Значителни видливи физички симптоми често се отсутни во пост-пубертетскиот хипогонадизам. Раните симптоми на хипогонадизам се намалување на либидото и нарушувања на погонот и мотивацијата, кои можат да се појават дури и во понискиот нормален опсег на концентрација на тестостерон. Во понатамошниот тек еректилна дисфункција, неплодност, депресивно расположение и топли бранови се типични.
Компликации од недостаток на тестостерон:
Без терапија за хипогонадизам, постои ризик од анемија, остеопороза и намалување на мускулната маса.
Дијагноза на недостаток на тестостерон
Лабораторија:
Првично се утврдуваат тестостерон и FSH; патолошките вредности на овие два хормона се чувствителни на 99% од хормоналните нарушувања. Долната нормална вредност на тестостеронот е 12 nmol/l (3 ng/ml). Во случај на патолошки вредности, мерењето се повторува и се одредуваат други параметри: SHBG, пролактин, LH и TSH. Соодветните системски заболувања се бележат со утврдување на крвната слика, ЦРП, вредности на црниот дроб и параметрите на задржување. Тест за GnRH е индициран за ниски гонадотропини.
Анализа на сперма:
Индикации за хипогонадизам во анализата на сперматозоидите се намален волумен на ејакулатот и сперматозоиди од ниско до отсутно. Спермиограм е индициран само за помлади мажи (кои сакаат да имаат деца).
Генетско советување:
Во семејниот хипогонадотропен хипогонадизам, познати се многу различни гени (KAL1, FGFR1, PROK2, GnRHR, GPR54) со широк спектар на наследни модели и придружни симптоми. Со помош на генетско советување (анамнеза, анализа на педигре), одговорните гени можат да се стеснат од страна на хуманиот генетичар и може да се процени ризикот од повторна појава во (асистирана) репродукција, што понекогаш е и до 50% (Tüttelmann et al., 2008).
Понатамошни истраги:
Доколку е потврдена дијагнозата на недостаток на тестостерон, има смисла тест за коскена густина и, кај постари мажи, исклучување на рак на простата пред замена на тестостерон.
Терапија на недостаток на тестостерон
Хипогонадотропен хипогонадизам:
Замената на GnRH во форма на поткожна апликација преку пумпа за лекови може да ги направи пациентите плодни. Алтернативата, со истата ефикасност, е поткожна администрација на гонадотропини: HCG (активност на LH) 1000-2500 IU 3 ×/неделно во комбинација со HMG (активност на FSH) 75-150 IU 3 ×/неделно. Вирилизација без желба за плодност се постигнува со замена на тестостерон.
Хипергонадотропен хипогонадизам:
Замената на тестостерон е индицирана во случај на низок слободен тестостерон со покачени гонадотропини и клинички симптоми. Контраиндикации за супституциона терапија се карцином на простата, вирилен карцином на дојка и опструктивна апнеја. Долгорочните компликации на замена на тестостерон со делумен дефицит на андроген (хипогонадизам на старост) се неизвесни во однос на фреквенцијата и сериозноста; нема компаративни рандомизирани студии.
Подготовки за интрамускулно депо:
Тестесторон undecanoate овозможува безбедна и долготрајна замена на тестостерон. Несаканите ефекти предизвикани од флуктуации во концентрацијата на тестостерон се намалуваат во споредба со постарите препарати како тестостерон ципионат и тестостерон енантат. Дозирање: тестостерон undecanoate 1000 mg i.m., прв интервал на инјектирање 6 недели, потоа околу секои 10-14 недели, во зависност од концентрацијата на тестостерон и симптомите/благосостојба.
Орални додатоци на тестостерон:
Орална терапија со супституција на пр. Б. со тестостерон недеканоат (Андриол) 120-240 mg/d 1-1-1. Краткиот полуживот е неповолна положба. Постарите орални препарати на тестостерон се токсични за црниот дроб и затоа се застарени.
Додатоци на трансдермален тестостерон:
Употребата на гел од тестостерон (препарат Testogel, Testim или Androtop) се препорачува наутро. Со помош на трансдермална апликација, физиолошките флуктуации на тестостеронот се добро симулирани. Почетната доза е обично 50 mg на ден, дозата се прилагодува според клиничките параметри и контролите на хормоните. Максималната дневна доза се дава како 100 mg/d. Закрпите на тестостерон не биле во можност да се етаблираат во клиничката пракса.
Несакани ефекти на терапијата со замена на тестостерон:
Сузбивање на производството на LH и FSH со неплодност, осетливост на дојка или зголемување на градите, еритроцитоза, зголемување на LDL холестерол и намалување на HDL холестерол, можни кардиоваскуларни компликации (тромбоза, декомпензација на срцева слабост), егзацербација на окултен карцином на простата.
Следење на терапија за замена на тестостерон:
Целта на супституционата терапија се постигнува со различна брзина во зависност од симптомите. Може да се очекува подобрување на либидото за неколку недели, по 6 недели со постојана доза, нема да се случи понатамошно подобрување. Подобрување на еректилната дисфункција, ејакулација или виталност трае до 6 месеци. Подобрувањето на коскената густина може да се измери само по 6 месеци и ќе се зголеми до 3 години по почетокот на терапијата.
Следење на можни компликации:
Ректален преглед, ПСА, крвна слика (хематокрит), липиди во крвта и вредности на црниот дроб најмалку на секои шест месеци во првата година, а потоа годишно.
литература
Тителман, Ф. Gromoll, J. & Kliesch, S. [Генетика на машка неплодност].
Урологот А., 2008 година, 47, 1561-2, 1564-7