Механизми и начини на утврдување на дијагнозата - ppt κατέβασμα
Механизми и начини на утврдување на дијагнозата АНЕМИЈА Механизми и начини на утврдување на дијагнозата
СОДРИНА Елементи на физиологијата: Хематопоеза на сериите на еритроцити Синтеза на хемоглобин Метаболизам на железо и неговите меѓусебни односи со синтеза на хем Истражувања корисни за утврдување на дијагноза на анемија Хемолеукограм Евалуација на слика на железо за периферна крв G6PDH, Анемии Дефиниција Дијагностички критериуми за анемичен синдром Критериуми на класификација: морфолошки, патофизиолошки Воспоставување на видот и сериозноста на анемијата Воспоставување на патофизиолошки механизам
ЕЛЕМЕНТИ НА ФИЗИОЛОГИЈА ЛП - Анемии ЕЛЕМЕНТИ НА ФИЗИОЛОГИЈА
Изглед на еритроцити: биконкавен диск со форма на големина 7,5 m нуклеарни клетки изложуваат на површината голем број на антигени (антигени системи) Број: 4,5 - 5 милиони/mm3 кај мажи 4 - 4,5 милиони/mm3 кај жени Производи на ниво на хематогена коскена срцевина/хематопоетски органи (широки коски, епифизи на долги коски, црн дроб, слезина) Lивотен век од приближ. 120 дена Уништено интрациркулаторно и во ретикуло-ендотелното ткиво (на површината го изложува факторот на стареење на еритроцитите, гликопептидот како сигнал за апоптоза, препознаен од макрофагите)
ХЕМАТОПОЕЗА BFU-E (единица што формира рафал-еритроид) - претходници на еритроцити (почетни фази): имаат висок потенцијал за размножување. реагираат на комбинација на цитокини (EPO, TPO, IL3 и IL6) и имаат специфична површина Ag. се инхибираат од: Фактор на туморна некроза-α (TNF-α), лиганд што предизвикува апоптоза, поврзан со тумор некроза фактор (ТРАИЛ), трансформирачки фактор на раст-β (TGFβ) и интерферон-γ. Тие имаат потенцијал за саморегенерација. CFU-E (единица за формирање колонија-еритроид) - претходници на еритроцити (доцни фази): тие имаат ограничен пролиферативен потенцијал, не можат самостојно да се регенерираат, имаат различна површина Ag, тие се исклучително чувствителни на EPO и TGFb1 и се релативно чувствителни на како фактор на раст.
BFU-E CFU-E незрел еритробласт еритробласт зрела рафална форма - единица-еритроидна CFU-E колонија што формира единица-еритроидна еритробласт незрела еритробласт зрела http://www.cbil.upenn.edu/EpoDB/bfue_culture.html
УЛОГАТА НА ЕРИТРОПОЕТИНОТ ВО РЕГУЛИРАЕ НА ХЕМАТОПОЕЗАТА Рецепторите за ЕПО се наоѓаат и во Ебл. но нивниот број се намалува со созревањето на Ebl. ЕПО предизвикува скратување на времето на медуларен транзит и ослободување во крвта на незрелиот Ер (прихроматофилни макроцити = стресни ретикулоцити). Секој еритробласт има 5 митотични поделби за 5 дена пред да го изгуби јадрото, а потоа има период од созревање од 2-3 дена пред да помине во крвта.
ДЕСТРУКЦИЈА НА ИНТРАВАскуларни еритроцити: намалено во физиолошка количина, може да стане важно кај хемолитична анемија или HPN. (во која комплементот создава дупки во мембраната Er), во хемолиза предизвикана од контакт со механички срцеви залистоци кај микроангиопатска хемолитичка анемија. Hb се врзува за хаптоглобин (1: 2) и се транспортира до црниот дроб, каде хемот се претвора во биливердин, кој потоа се катаболизира во билирубин. Екстраваскуларни: еритроцитите со намалена деформабилност и променети својства на површината се проголтани од макрофагите. Патолошки, намалувањето на деформабилноста се јавува кај наследна сфероцитоза и наследна елиптоцитоза со намалување на односот на површината и волуменот. Мембрана мембрана се јавува во многу форми на анемија: автоимуна хемолитичка анемија, наследна сфероцитоза (мембрана промена доведува до губење на К)
ХЕМОГЛОБИН Возило за О2 и СО2 Се состои од 4 глобински ланци и 4 порфирински јадра (врзува Fe) Претставува 95% од вкупната количина на протеини во еритроцитите Кај возрасните: Hb A (a2b2) претставува 97% од вкупната содржина на Hb во еритроцитите, Hb A2 (a2d2) 2,5%, HbF (a2g2) 11 g/dl Hb е носител на кислород и јаглерод диоксид. Hb исто така делува како тампон систем во киселинско-базната рамнотежа. Абнормалните вредности на Hb ги означуваат истите состојби како и бројот на еритроцити и Ht (анемија или еритроцитоза).
ВАРИЈАЦИИ НА Hb Постои мала дневна варијација на Hgb, максимум 1 g/dl, наутро (најголемата вредност во 8 часот наутро) е поголема отколку во вечерните часови (20 часот). Кај пушачите, нивоата на Hgb се повисоки (хипоксија). НабSудувања: зголемување на Hb> 20 g/dl = зголемен ризик од тромбоза (срцев удар) намалување на Hb бара администрација на трансфузија: Кај млади луѓе кои можат да го зголемат компензаторниот срцев излез доволно ако Hb 33% б) патолошки: анемија, инфекции, хемолиза, крварење медуларна инсуфициенција, неухранетост, хипертироидизам, CH, PAR, ММ, леукемија, хемоглобинопатии, лекови - високи вредности: а) физиолошки: новороденчиња б) патолошки: хемоконцентрација, еритроцитоза, еклампсија, вродена срцева болест, ХОББ, лекови
МЕРЕENTЕ плазма колона тромбоцити и леукоцитни колони Венска крв се центрифугира. Висината на колоната на еритроцитите се споредува со висината на вкупната колона на венска крв. плазма колона тромбоцитна колона и леукоцити еритроцитна колона
Варијации на хематокрит во зависност од волуменот Ht 45% (нормоцитемија) Со нормоволемија (НОРМАЛНО) Со хиповолемија (прва фаза на акутни крварења) Со хиперволемија (лева трансфузија) Ht 45% (полицитемија) - со нормоволемија (висока полицитемија) - со хиповолемија (при дехидратација, шок) - со хиперволемија (полицитемија вера)
СООДВЕДНОСТ Hb - Ht Вредноста на хематокритот ја рефлектира вредноста на хемоглобинот и вкупниот број на еритроцити. Општо земено, абнормалните вредности на хематокрит ги означуваат истите состојби како и бројот на еритроцити и хемоглобин. HCT во процентни поени = 3 x Hb пресметано во грамови на децилитар, ако еритроцитите се со нормална големина и содржат нормална количина на хемоглобин. Лажно модифицирани резултати: Дехидратација: вкупниот волумен на крв е намален, еритроцитите претставуваат поголем процент од вкупниот волумен - лажно зголемени вредности на хематокрит. Хиперхидратација - низок лажен хематокрит Леукоцитоза (зголемен број на леукоцити) важни предизвикува лажни ниски резултати на хематокрит Кај пациенти со морфолошки промени на еритроцити, вредноста на хематокрит не е во согласност со бројот на еритроцити. големи еритроцити - поголем процент на вкупниот волумен на крв - голем хематокрит. Ниски вредности на Hb, Ht - укажуваат на еритроцитна ОЛИГОЦИТЕМИЈА
СРЕДЕН ЕРИТРОЦИТИЧЕН ВОЛУМ (VEM) = СРЕДСТВО КОРПУСКУЛАРЕН ИЛИ Клеточен волумен (MCV) - нормални вредности: 88 (80-96) fL - ниски вредности (микроцитна анемија): анемија од дефицит на железо, хронична болест анемија, инфекции, сфероцитоза, хемоглобинска анемија, хеморагии, неоплазми, ХББ - високи вредности (макроцитна анемија): бременост, мегалобластна анемија, хемолитична анемија, сидеробластична анемија, апластична анемија, неоплазми, хронична потрошувачка на алкохол, заболување на црниот дроб, лекови, пост-хеморагија, пост-менопауза
VEM = (Ht/N.E.) X10 Пресметај VEM ако: Ht = 43%, Без еритроцити = 5mil/mmc Во зависност од вредноста на VEM, можеме да зборуваме за нормацитоза (88 fL) микроцитоза (100 fL) мегалоцитоза (> 110-130 fL)
СРЕДЕН ЕРИТРОЦИТИЧЕН ХЕМОГЛОБИН (ХЕМ) = СМЕТНИ ХЕМОГЛОБИН (MCH) - нормални вредности: 30 (27 - 33) стр/еритроцит - ниски вредности: ● микроцитна анемија (анемија со дефицит на железо, таласемија) ● хипохромна анемија (инфекции, хронична анемија) сидеробластична анемија, интоксикација со Pb) - покачени вредности: макроцитна анемија (хемохроматоза)
MCH = (Hb/N.E.) X10 Пресметај MCH ако: Hb = 13%, Без еритроцити = 5mil/mmc
СРЕДНА ХЕМОГЛОБИН ХЕМОГЛОБИНСКА КОНЦЕНТРАЦИЈА (СМХЕ) = СОСТОЈБА НА ХЕМОГЛОБИНСКА КОНЦЕНТРАЦИЈА (MCHC) - нормални вредности (анемијата се нарекува нормохром): 34 (33 -35) g/dL - ниски вредности (анемија се нарекува хипохромна): анемија од недостаток на железо хронични заболувања, инфекции, хронично крварење, хемоглобинопатии, труење со Pb - високи вредности (анемија се нарекува хиперхромија): сфероцитоза, пернициозна анемија, српеста клетка, дехидратација на клетките, лекови
CHEM = (Hb/Ht) x100 Пресметај ја CHEM вредноста, ако: Hb = 15 g/dl, Ht = 44% Во зависност од CHEM вредноста можеме да зборуваме за Нормохром/хипохромна анемија Нормални вредности: 34 +/_ 2 g/dl (нормохромија ) Ниски вредности: хипо- или арегенеративна анемија): алкохолизам, апластична анемија, анемија, недостаток на железо, мегалобластна анемија, заболување на црниот дроб, заболување на бубрезите, лекови - високи вредности (IR> 3 => хиперрегенеративна анемија): бременост, AHAI, акутно крварење хронична хипоксемија, лекови ● Анемија + NR ↑ => периферна анемија ● Анемија + NR ↓ => централна анемија => ЗАДОЛИТЕЛНА хематогена срцевина мора да се испита.
II. ЕРИТРОЦИТИЧНА МОРФОЛОГИЈА НА ПЕРИФЕРАЛНИОТ КРВ ОРГАНИ Определување на периферна крвна слика: Карактеристики на нормални еритроцити Содржина на Hb - квалитативна проценка Анизоцитоза - разни големини Поикилоцитоза - разни форми Анизохромична полихромија - разни бои
II. ПЕРИФЕРАЛНО КРВЕНО ОВОШЈЕ - СПЕЦИФИЧНА БОЈА КЛЕТКА - МАЈ-ГРНВАЛД ГИМСА
ЕРИТРОЦИТИЧНА МОРФОЛОГИЈА НА ПЕРИФЕРАЛНИОТ КРВ ОРУК Карактеристики на нормалните еритроцити: ануклеиран, биконвексен, розов, со дијаметар од 6,7-7,7 μm (просечно 7,2 μm) Со испитување на размачувањето може да се видат: а) Промени во бојата, што се одразуваат индиректни промени во содржината на хемоглобин б) Промените во обликот на црвените крвни клетки овозможуваат дијагнозата да се насочи кон група на болести.
АНИЗОЦИТОЗА Анизоцитоза - различни големини нормоцитни микроцити - хронични заболувања, српести клетки, хемоглобинопатии, неоплазми, хронично крварење, полицитемија вера сфероцит - наследна сфероцитоза, хемолиза, тешки изгореници макроцити - (8,5 - 10 μm): бременост, возраст, А. апластичен, А. хемолитичен, А. пернициозен, А. сидеробластичен, хронично заболување на црниот дроб, хронично белодробно заболување, хипотироидизам, микседем, мегалоцитни неоплазми - (10 - 16μm) - А. мегалобласт, хемотерапија, СД. миелопролиферативна
ПРОМЕНИ ВО ГОЛЕМИНА Зрела микроцитоза на еритроцити под нормалните вредности анемија од дефицит на железо, сидеробастична
ПРОМЕНИ ВО ГОЛЕМИНАТА Зрела еритроцитна макроцитоза поголема од нормалната мегалобластна анемија
ПОИКИЛОЦИТОЗА РАЗЛИЧНИ ФОРМИ акантоцити - тешки заболувања на црниот дроб, уремија, ехиноцитни интоксикации - недостаток на пируват киназа (ПК), гастроинтестинално крварење, гастрични неоплазми, пептичен улкус, хипокалемија, хипомагнеземија, уремија пикноцити - патогенеза на хемоцити хемолитичен процес - микроангиопатска хемолитичка анемија, еклампсија, малигна хипертензија, гломерулонефритис, СД. хемолитичко-уремичен, протетски срцев залисток, српеста клетка CID - еритроцит во форма на "срп" или може да земе неправилни форми на "запирка" или "стап" - хемолитичка анемија, српеста клетка, таласемија, хемоглобинопатии дакриоцит = еритроцит во форма на лак или тениски рекет - тешка хемолитична анемија, еритролеукемија, екстрамедуларна еритропоеза, таласемија, неопластична инфилтрација на фантомските клетки на хематогената срцевина или клетките на залак - недостаток на G-6-PDH
ФОРМА ПРОМЕНИ Поикилоцитоза 1 - овалоцити 2 - дакриоцити 3 - целна клетка
ПРОМЕНИ НА ОБЛИКА Сфероцити = Црвени крвни клетки кои го изгубиле својот централен бледило и имаат сферичен изглед Укажува на губење на интегритетот на цитоскелетот наследна микросфероцитоза автоимуна хемолитичка анемија Микроангиопатска хемолитичка анемија
ФОРМА ПРОМЕНИ Болести на српести клетки (српеста клетка) еритроцити во срп формираат српеста болест (српеста клетка, хемоглобиноза С)
ПРОМЕНИ НА ОБЛИКА Ахантоцити Акантоцитоза се јавува главно во еритроцити со неправилен раб, кои имаат бројни скокови на нивната површина. Одразува абнормален липиден состав на H мембраната Акантоцитоза Се јавува главно кај Б. Хепатични кај абеталипопротеинемија
ПРОМЕНИ НА ОБЛИКАТА еритроцити овалоцити овална наследна елиптоцитоза
ФОРМА ПРОМЕНИ Еритроцитите "како цел" покажуваат одредена дистрибуција на Hb во центарот и периферијата помеѓу која има јасна област на таласемија
ПРОМЕНИ НА ФОРМАТА Шизоцити - Фрагментирани црвени крвни клетки во различни форми и големини, вклучително и во шлемот; индика на интраваскуларна фрагментација на хемоглобин Се јавува кај хемолитични анемии A. Микроангиопатска хемолитика A. Хемолитика од механичка причина (протеза на вентил)
ПРОМЕНИ НА БОЈАТА - АНИСОКРОМИЈА анулоцит = лептоцит = кодоцит = "целна" клетка - се јавува кај таласемија хиперхромија - дехидратација на клетките, макроцитна анемија, хипохромна сфероцитоза - бледи еритроцити, слабо натоварена со Hb синтеза на хемоглобин, сидеробластична анемија
ПРОМЕНИ НА БОЈАТА - ПОЛИХРОМАЗА Полихромазија - разни бои: големи црвени крвни зрнца, побазофилна, без централно бледило: базофилијата се должи на преостаната рибонуклеинска киселина. Тоа вклучува присуство на размаска на млади клетки, нецелосно созреана, интензивно обоена st обоена со H. ● ретикулоцитоза Се јавува во периоди на брзо производство на H., особено кај A. Hemolytic или A. megaloblastic
ПРОМЕНИ НА БОЈАТА Хипохромна и нормохромна еритроцитна анизохромија на иста маст анемија со дефицит на железо, сидеробластична анемија
ЕРИТРОЦИТИЧКИ ВКЛУЧУВАateА Н. нуклеат = нормобласти на корпускулите Хауел-olоли - еден или неколку подмножества на виолетова боја во H видливи на периферната размаска; претставува преостанати нуклеарни фрагменти кои содржат хроматин; се појавуваат кај: хемолитична анемија, мегалобластна анемија, интензивна еритроцитопоеза, пост-спленектомија на корпускули од Хајнц - повеќекратни, сиви подмножества, по преживеано боење со виолетова метил кристал; претставува денатурирани агрегати Hb. Укажува на оксидативна повреда на H, како што е недостаток на G-6-PDH или присуство на нестабилна Hb Се појавува кај: хемолитична анемија, недостаток на G-6-PDH, хемоглобинопатии, акутна хемолиза предизвикана од лекови, базофилни резултати - многу поени сина, мала во Х.; доаѓаат од обојување на млади групи во оптек полирибозоми во H Се појавува кај A. Стекнати или вродени хемолитици, при труење со Pb (Pb инхибира пиримидин 5'-нуклеотидаза, што нормално вари преостаната РНК)
ТЕIESА НА ХАЈНЦ Нестабилен Hb може да таложи внатре во H, со појава на тела на Хајнц. Овој феномен може да се нагласи со боење со светла сина боја на кресил
III. ИСПИТУВАЕ НА ХЕМАТОГЕНСКИОТ МАРМЕР А. Аспирација на 'рбетниот мозок 1. Однос Е/Г (помеѓу претходници на еритроцити и гранулоцити) 2. Морфологија на еритроцити 3. Размачкување на' рбетниот мозок. Биопсија на 'рбетниот мозок 1. Мобилноста 2. Морфологија
СТУДИЈА ЗА МЕДУЛАРНАТА тегла Медуларниот брис се добива со: пункција на ниво на аспирација на задниот илијачен гребен на содржината на медулата потврда на дијагнозата добиена врз основа на размаска на периферната крв со утврдување на видот на еритропоезата
ИНДИКАЦИИ кај анемичен синдром Секој пациент со анемија од неодредена причина Секој пациент со хипопролиферативна анемија Секој пациент со сомневање за малигна пролиферација на хематопоетски клетки Пациенти со проценка на депозити на Fe Места на пункција: градната коска или во илијачен гребен Контраиндикации: хеморагични синдроми со средна или голема тежина
СТУДИЈА ЗА МЕДУЛАРНИОТ ОВОШЈЕ истакнувајќи ја медуларната клеточност, воспоставувајќи го пропорцијата на различните клеточни линии 2/3 од клеточноста - елементите од гранулоцитната серија 1/3 - претходниците на еритроцитните серии кои одредуваат медуларна инфилтрација со неопластични клетки масно ткиво
СТУДИЈА ЗА МЕДУЛАРНА СВЕА Индикации за проучување на медуларен брис: испитување на медуларни наслаги на железо во еритробласти и макрофаги Боење на Перлс е добро застапено кај A. sideroblastica отсутно од анемија со дефицит на железо Сидеробласт = еритробласт натоварен со Fe
библиографија Каушански, К. - хематологија на Вилијамс, изд. 8, 2011 Кумар, В. - Патолошката основа на болеста на Робин и Котран, изд. 8, 2010 Guyton, A. - Guyton and Hall учебник по медицинска физиологија, изд. 12, 2011 Атлас на патофизиологија, изд. 3, 2010 Лонго, Д. - Харисон принципи на интерна медицина: Том I и II, изд. 18, 2012 Керол Метсон Порт, Суштинско значење за патофизиологијата, Липинкорт и Вилијам, трето издание, 2011 година.