Мембранозен гломерулонефритис - Енциклопедија Алтмајерс - Оддел за интерна медицина

Автор: Проф. медицински Питер Алтмајер

енциклопедија

Последно ажурирање на: 04.05.2019 година

Синоним (и)

дефиниција

Примарен (идиопатски) мембранозен гломерулонефритис е нефрит на имунолошки комплекс во кој се јавува локално формирање на имуни комплекси под подоцитите (субепителни).

Кај секундарниот мембранозен гломерулонефритис, автоимунолошкиот карактер сè уште не е докажан (Couser WG 2017).

Во Европа, мембранозен гломерулонефритис е најчеста причина за нефротски синдром во зрелоста.

Класификација

Примарен (идиопатски) мембранозен гломерулонефритис: 75% од МГН

Секундарен мембранозен гломерулонефритис: 25% од MGN. Појава кај инфективни заболувања (хепатитис Б или Ц, ХИВ, сифилис, маларија), автоимуни заболувања (на пр. Кај СЛЕ) малигни заболувања, лекови (златни соли, пенициламин, буциламин, нестероидни антиинфламаторни лекови, меркаптопропионалглицин, каптоприл со високи дози, како и моноклонсалт и други тела).

Интересно исто така

Трансплантација на бубрег (NTX) е имплантација на функционален бубрег во.

Појава/епидемиологија

Појава кај сите етнички групи; m: w = 1: 1; во зрелоста, мембранозен гломерулонефритис е најчеста причина за нефротски синдром. Тоа е поврзано со висока протеинурија, микрохематурија, едем и хипертензија.

Етиопатогенеза

Примарен (идиопатски) мембранозен гломерулонефритис:

Секундарен мембранозен гломерулонефритис:

Специјален случај: Преоден мембранозен гломерулонефритис кај новороденчето:

  • Во човечкиот гломерус, подцитите го изразуваат ензимот неутрална ендопептидаза. Во ретки случаи, мутациите во кодирачкиот ген доведуваат до губење на овој ензим. Мајката може да биде имунизирана за време на првата бременост (бубрезите кај здравиот фетус го изразуваат овој ензим). Ако бременоста продолжи, мајчините антитела против неутралната ендопептидаза можат да ја преминат плацентата. Потоа, тие предизвикуваат мембранозен гломерулонефритис со нефротски синдром кај фетусот. Бидејќи мајчините антитела исчезнуваат од крвта на доенчето по некое време, имуните депоа во бубрезите, исто така, повторно се раствораат. Нефротскиот синдром лекува спонтано.

манифестација

Почесто кај кавкаски мажи> 40 години. Кај пациенти позитивни на THSD7A, односот m: w беше 1,6 со просечна возраст на почеток од 62 години (Sharma SG et al. 2018). Кај помладите жени, мембранозен гломерулонефритис секогаш треба да се смета како нефритис на лупус (СЛЕ). Кај децата, мембранозен гломерулонефритис е поретко; тој често се поврзува со хепатитис Б.

Клиничка слика

Нефротичен синдром (80%), асимптоматска протеинурија (20%), хипертензија (30%), микрохематурија (50%), креатинин> 2 mg/dl (10%), нормално ниво на комплемент (локално формирање), релативно чести тромботични компликации (тромбоза на бубрежна вена)

Поделена е во 3 ризични групи:

  • Низок ризик: нормална клиренс на креатинин, протеинурија 4g - 8g/ден во тек на 3 месеци, нарушена функција на бубрезите (развој на хронична бубрежна слабост во рок од 5 години)

лабораторија

Крвниот тест обично открива намалување на албумин и хиперлипидемија со различна тежина

Со примарен MGN, серолошко откривање на анти-PLA2R-Ab во 80% од случаите; во 10% од случаите докази за анти-THSD7A-Ab.

Антинуклеарно антитело (ANA). Висок титар укажува на присуство на системски еритематозус лупус.

Комплемент фактор C3. Намалување на факторот на комплемент C3 се наоѓа кај системскиот лупус еритематозус и хепатитисот Б. Кај примарниот (идиопатски) мембранозен гломерулонефритис, нивото на C3 е нормално.

Дијагностика на вируси (ХИВ, доказ за хепатитис или инфекција со ЕБВ)

хистологија

Дифузно задебелување на гломеруларната базална мембрана како резултат на субепителни депозити на имунолошки комплекси од надворешната страна на гломеруларната базална мембрана. Во раните фази, гломерулите може да изгледаат нормално. Во понапредните фази, има фини шила на субепителната страна на основната мембрана. Со понатамошна прогресија на болеста, се јавува склероза на гломерулите и промени во тубулите.

Електронска микроскопија покажува густи електрони наслаги на надворешната страна на гломеруларната базална мембрана, фузија на процесите на надмоќно стапало на подцитите и проширување на базалната мембрана како резултат на таложење на новоформираната вонклеточна матрица. Во текот на болеста (фаза IV), имуните депоа се конечно целосно затворени од базалната мембрана.

Степенот на промени во основната мембрана овозможува хистолошка (хистолошка) фаза на класификација (фази I-IV), што не секогаш е во корелација со сериозноста на болеста.

  • Фаза I: Изолирани мали имунолошки складишта без задебелување на основната мембрана.
  • Фаза II: Пообемни имунолошки складишта со продолжување на базалната мембрана (шила) помеѓу складиштата и задебелување на основната мембрана.
  • Фаза III: Имуните депоа се целосно опкружени со базална мембрана (интрамембранозни имунолошки депоа), основната мембрана е задебелена.
  • Фаза IV: Неправилно задебелување на основната мембрана што целосно ги затвора имуните комплекси.

DIF: Во директна имунофлуоресценција може да се најдат грануларни наслаги на IgG и комплементарни фракции C3 и C5b-9, како и анти-PLA2R-Ab и во THSD7A-позитивниот колектив исто така THSD7A антигени и антитела долж гломеруларната капиларна јамка (Couser WG 2017; Sharma SG и др. 2018).

дијагноза

Дијагнозата се поставува биопсија.

Се карактеризира со таложење на имуни комплекси од надворешната страна на гломеруларната базална мембрана. Антитела C3, IgG и анти-PLA2R и во околу 10% од случаите се откриваат антитела THSD7A (Cohen CD et al. 2017).

Компликации

Зголемен ризик од кардиоваскуларни заболувања (Lee T et al. 2016)

Брзо прогресивен гломерулонефритис: Во околу 5% од случаите на мембранозен гломерулонефритис, „брзиот прогресивен гломерулонефритис“ може да ја комплицира примарната клиничка слика.

Други гломеруларни бубрежни заболувања што се преклопуваат: Мембранозен гломерулонефритис е исто така опишан заедно со „фокална сегментална гломерулосклероза“ или со дијабетична нефропатија.

Исто така, опишана е заедничка појава на мембранозен гломерулонефритис со IgA нефропатија, синдром на Гудпастјурес или грануломатоза на Вегенер (Hu R et al. 2016).

Внатрешна терапија

Општи терапевтски мерки: Сите пациенти со ПМН треба да примаат општа внатрешна терапија насочена кон преовладувачките симптоми. Ги има следниве цели (Couser WG 2017)

  • Контрола на едем со диуретици
  • Обезбедете соодветен внес на храна
  • Намалување на протеинурија
  • Престанок на постојната хипертензија (ACE инхибитори/АТ1 антагонисти)
  • Терапија на често изразена хиперлипидемија со статини
  • Спречување на тромбоемболиски компликации (доколку нивото на албумин во серумот е 3,5 g/ден треба да се набудува подолг временски период пред имуносупресивна терапија. Во оваа клиентела, до 65% од засегнатите постигнуваат спонтана ремисија според општите мерки на терапија се однесува особено на жени, деца и млади возрасни со нормална функција на бубрезите и прогностички поволно откритие на ткивото.

Висок ризик: Пациентите со лоша прогноза се третираат со разни имуносупресивни лекови (Li C et al. 2017). Оптималното времетраење на имуносупресивниот третман не е познато.

Следните клинички соelвездија ја оправдуваат имуносупресивната терапија:

  • со нарушена функција на бубрезите што не може да се објасни со недостаток на волумен и со прогностички неповолни откритија на ткиво (на пр. фиброза на гломерули и интерстициум на бубрег)
  • кај тежок симптоматски нефротски синдром со изразен едем, тешка хиперлипидемија и протеинурија над 10 g/ден,
  • ако има јасни докази за прогресивна бубрежна дисфункција
  • кај> 50-годишни мажи со постојан нефротски синдром
  • кога тромбоза и/или емболија се јавуваат како компликација на нефротски синдром (ван де Логт АЕ и сор. 2016).

Циклофосфамид и хлорамбуцил најмногу се користат во комбинација со преднизон. Оваа комбинација се чини дека е најефективната форма на третман (забелешка: несакани ефекти). Режим на терапија за преднизолон/циклофосфамид:

  • 1-ви месец: Метилпреднизолон 1g/ден за 3 дена, а потоа преднизолон 0,5mg/kg телесна тежина/ден за 4 недели
  • 2-ри месец: Циклофосфамид 2-2,5 mg/kg телесна тежина/ден
  • 3-ти и 5-ти месец: исто како и 1-ви месец
  • 4-ти и 6-ти месец: исто како и 3-тиот месец
  • (Криопрезервација на сперма и ооцити; профилакса на остеопороза, профилакса на чир со инхибитор на протонска пумпа, профилакса на ПЦП со ко-тримоксазол)

Алтернативно: монотерапија со кортизон. Терапијата е помалку стресна, но стапките на одговор обично не се задоволителни.

Алтернативно: Циклоспорин А, можно е во комбинација со преднизон

Алтернативно: Во помала студија, се покажа дека такролимус е ефикасна опција за терапија и монотерапија и комбинирана со преднизолон (Лианг Q и сор. 2017)

Алтернативно: Се покажа дека Ритуксимаб ја намалува протеинурија. Во една италијанска студија, 10/50 пациенти имале целосна ремисија на болеста. Компаративни студии со АКЕ инхибитори/АТА антагонисти и долгорочни набудувања сè уште недостасуваат.

Алтернативно: интравенска администрација на имуноглобулини. Подобрување на протеинурија е опишано во одделни извештаи за случаи.

Забелешка: Микофенолат мофетил и азатиоприн може да немаат никакво влијание врз прогресијата на болеста. Нестероидните антиинфламаторни лекови исто така ја намалуваат протеинуријата, но не треба да се користат поради нивните потенцијално штетни ефекти врз бубрезите.

Курс/прогноза

Текот на примарниот мембранозен гломерулонефритис е многу променлив. Околу 30% од случаите лекуваат спонтано, околу 30% остануваат стабилни и околу 30% од случаите развиваат хронична бубрежна слабост. Ремисиите се придружени со намалување или целосно исчезнување на анти-PLA2R антителата. Бидејќи титарот на антителата е во корелација со активноста на болеста, тој може да се користи за донесување одлуки за терапија и следење на терапијата.

Курс/прогноза

Азијците имаат подобра прогноза отколку луѓето од другите етнички групи.

Кај сите етнички групи, болеста има релативно поволен спонтан тек дури и без третман: кај околу една третина од пациентите, протеинуријата се нормализира (целосна ремисија) во рок од една година. Во 25-40% од случаите, протеинурија паѓа под 2 g на ден (делумна ремисија). Сепак, по 5 години, околу 14% од засегнатите претрпеле целосно губење на функцијата на бубрезите (бубрежна инсуфициенција во завршна фаза), по 10 години во 35% и по 15 години во 4а1% од засегнатите.

Постои зголемен ризик од прогресија кај мажи> 50 години со протеинурија над 8 g/ден повеќе од 6 месеци. Дури и со многу висока екскреција на протеини, ремисии се забележуваат во приближно 20% од случаите. Исто така, пациентите со покачен креатинин при дијагностицирање имаат поголем ризик од прогресија.

Пациенти со мембранозен гломерулонефритис предизвикан од лекови, исто така, имаат добра прогноза по прекинување на лекот (сепак, протеинурија може да трае до 3 години).

литература

  1. Катран Д и сор. (2017) Мембранозна нефропатија: размислување низ терапевтски опции. Трансплантација на нефрол бирање 32 (додаток 1): i22-i29.
  2. Couser WG (2017) Примарна мембранозна нефропатија. Клин Ј Ам Соф Нефрол 12: 983-997.
  3. Хофстра ЈМ и сор. (2013) Третман на идиопатска мембранозна нефропатија. Нат Рев Нефрол 9: 443-458.
  4. Hu R et al. (2016) Клинички патолошки карактеристики на идиопатска мембранозна нефропатија во комбинација со IgA нефропатија: ретроспективна анализа на 9 случаи. Дијагн Патол 11:86.
  5. Кронбихлер А и сор. (2017) Неодамнешен напредок во дешифрирање на етиопатогенезата на примарната мембранозна нефропатија. Biomed Res Int 2017: 1936372.
  6. Ли Т и сор. (2016) Пациентите со примарна мембранозна нефропатија се изложени на висок ризик од кардиоваскуларни настани, Kidney Int 89: 1111-1118.
  7. Li C et al. (2017) Клинички патолошки карактеристики на идиопатска мембранозна нефропатија кај 33 адолесценти. Ongонггуо Ји Ксуе Ке Ксуе Јуан Ксуе Бао 39: 544-551
  8. Лианг Q и сор. (2017) Ефикасноста и безбедноста на монотерапијата со таклилимус кај нефротски синдром кај возрасни, предизвикан од идиопатска мембранозна нефропатија. Рен Фаил 39: 512-518.
  9. Радице А и сор. (2016) Клиничка корисност на автоантитела кон рецепторот А-тип на фосфолипаза А2 (PLA2R) за следење на активноста на болеста кај идиопатска мембранозна нефропатија (IMN). Автоимун Рев 15: 146-154.
  10. Шарма СГ и сор. (2018) Боење на ткивата за THSD7A кај гломерулите е во корелација со серумските антитела кај примарната мембранозна нефропатија: клиничко-патолошка студија. Мод Патол 31: 616-622.
  11. Сато М и сор. (2017) Долгорочни исходи на почетната терапија за идиопатска мембранозна нефропатија. Клин Експ Нефрол 21: 842-851.
  12. Томас НМ и сор. (2014) Тромбоспондин тип-1 кој содржи домен 7А во идиопатска мембранозна нефропатија. N Engl J Med 371: 2277-2287.
  13. ван ден Бренд ЈА и сор. (2014) Долгорочни исходи кај идиопатска мембранозна нефропатија со користење на рестриктивна стратегија за третман. Ј Ам Соф Нефрол 25: 150-158.
  14. van de Logt AE et al. (2016) Фармаколошки третман на примарна мембранозна нефропатија во 2016 година. Expert Rev Clin Pharmacol 9: 1463-1478.
  15. Ванг Ј и др. (2017) Циркулирачки антитела против доменот на тромбоспондин тип I, кој содржи 7А кај кинески пациенти со идиопатска мембранозна нефропатија. Клин Ј Ам Соф Нефрол 12: 1642-1651.

Препорачани написи

Суксаметониум (сукцинилхолин) е лек што се користи за анестезија (мускулен релаксант на не -.