Ментална ретардација - Компетентен здравствен третман на iLive
Медицински експерт за статијата
Третман на ментална ретардација
Психофармакотерапијата со ментална ретардација влегува во нова ера, која се карактеризира со подобрени дијагнози, разбирање на неговите патогенетски механизми и проширување на терапевтските можности.
Истражувањето и третманот на деца и возрасни со ментална ретардација треба да бидат сеопфатни и да земат предвид како оваа личност учи, работи, како се развиваат неговите односи со други луѓе. Медицинските опции вклучуваат широк спектар на интервенции: индивидуални, групни, семејни, бихевиорални, физички, работни и други терапии. Една од компонентите на третманот е психофармакотерапија.
Употребата на психотропни лекови кај лица со ментална ретардација бара посебно внимание на правните и етичките проблеми. Во 1970-тите, меѓународната заедница ги прокламираше правата на ментално заостанатите лица да добијат соодветна медицинска нега. Овие права се утврдени во Декларацијата за правата на лицата со попреченост. Во изјавата се прокламираат „правото на соодветна медицинска нега“ и „истите граѓански права како и другите“. Според Декларацијата, „На лицата со попреченост треба да им се обезбеди квалификувана правна помош доколку е неопходна заштита на таквите лица“.
Во последните две децении, доктрината за „најмалку ограничувачката алтернатива“ стана релевантна во врска со податоците од истражувањето за употреба на психотропни лекови кај пациенти со ментална ретардација. Откриено е дека психотропните лекови ги пропишуваат 30-50% од пациентите сместени во психијатриски установи, 20-35% од возрасните пациенти и 2-7% од децата со ментална ретардација забележани во амбулантско опкружување. Утврдено е дека психотропните лекови се препишуваат почесто за постари пациенти, за луѓе кои се предмет на потешки ограничувачки мерки, како и за пациенти со социјални нарушувања во однесувањето и спиење. Сексот, нивото на интелигенција, природата на нарушувањата во однесувањето не влијаеа на фреквенцијата на употреба на психотропни лекови кај луѓе со ментална ретардација. Треба да се напомене дека иако 90% од луѓето со ментална ретардација перзистираат надвор од психијатриски институции, систематските студии за овој контингент на пациенти се исклучително ретки.
Психотропни лекови и ментална ретардација
Комбиниран третман со невролептици, антиконвулзиви, антидепресиви и нормотимика е полн со проблеми поврзани со фармакокинетски и фармакодинамички интеракции. Затоа, пред да препише комбинација на лекови, лекарот треба да ја разгледа можноста за интеракција со лековите во референтните книги или други извори на информации. Треба да се напомене дека пациентите често земаат непотребни лекови подолго време, чие откажување не влијае негативно на нивната состојба, но ги избегнува несаканите ефекти на овие лекови.
Невролептици. Многу психотропни агенси се користат за сузбивање на деструктивни дејства, но никој од нив не бил толку ефикасен како невролептиците. Ефективноста на невролептиците може да се објасни со улогата на хиперактивност на допаминергичните мозочни системи во патогенезата на самоагресивните дејства. Клиничките испитувања со хлорпромазин (аминазин), тиоридазин (сонапакс), рисперидон (располепт) ја докажаа способноста на сите овие лекови да содржат деструктивни ефекти. Студиите со отворена етикета на флуфеназин (модитен) и халоперицин покажаа ефикасност во корекција на самоагресивните (самоповредувачки) и агресивни дејства. Сепак, агресијата не може да реагира исто колку штетните дејства за невролептичен третман. Можеби, со самоагресивни дејства, поважни се внатрешните, невробиолошки фактори, додека агресијата е позависна од надворешни фактори.
Во исто време, неодамна се појави алтернатива на невролептиците во форма на селективни инхибитори на навлегувањето на серотонин и нормотимски агенси, но нивната употреба бара појасна идентификација на структурата на менталните нарушувања. Овие лекови можат да ја намалат потребата од невролептици во третманот на самоповредување и агресија.
Нормотимически значи. Нормотимиката вклучува литиум, карбамазепин (финелепсин), валпроична киселина (депакин). Изразената агресија и ефектите на самоповредување успешно се третираат со литиум дури и во отсуство на афективни нарушувања. Употребата на литиум доведе до намалување на агресивните и самоагресивните дејства, како заради клиничкиот впечаток, така и за резултатите од резултатите на резултатите, во скоро сите клинички испитувања. Другите стабилизатори на расположението (карбамазепин, валпроична киселина) исто така можат да ги потиснат самоуништувачките дејства и агресијата кај луѓето со ментална ретардација, но нивната ефикасност мора да се потврди во клиничките испитувања.
Бета-блокатори. Пропранолол (анаприлин) - блокатор на бета-адренергични рецептори - може да го ослабне агресивното однесување поврзано со зголемен нервен тонус. Со спречување на активирање на адренергични рецептори од норадреналин, пропранололот ги намалува хронотропните, инотропните и вазодилатационите ефекти на овој невротрансмитер. Инхибицијата на физиолошките манифестации на стрес може, само по себе, да ја намали агресијата. Бидејќи нивото на пропранолол во крвта беше повисоко од вообичаеното кај пациенти со Даунов синдром, биорасположивоста на лекот кај овие пациенти може да се зголеми поради некоја причина. Иако е забележана способност на пропранолол успешно да ги потисне искуствата на импулсивен гнев кај некои ментално ретардирани лица, овој ефект на пропранолол треба да се потврди во контролирани студии.
Антагонисти на рецептори на опиоиди. Антагонисти на рецептори на налтрексон и налоксон опиоиди, блокирајќи ги ефектите на ендогени опиоиди - се користат во третманот на самоагресивни дејства. За разлика од налтрексон, налоксон се ослободува како парентерален и има пократок Т1/2. Иако првичните студии со отворена етикета на антагонисти на рецептори на опиоиди покажаа намалување на самоагресивното дејство во следните контролирани студии, нивната ефикасност не го надминува ефектот на плацебо. Можноста за развој на дисфорија и негативните резултати од контролираните студии не дозволуваат оваа класа на лекови да биде средство за избор за самоагресивни дејства. Но, како што покажува клиничкото искуство, во некои случаи овие средства можат да бидат корисни.
Инхибитори на повторното навлегување на серотонин. Сличноста на стереотипите на самоагресивно дејство може да ја објасни позитивната реакција кај некои пациенти, инхибитори на повторното внесување на серотонин, како што се кломипрамин (Анафранил), флуоксетин (Прозак), флувоксамин (Лувокс), сертралин (Золофт), пароксетин (Паксил), циталопрам (циталопрам). Самоповредувањето, агресијата, стереотипите, ритуалите во однесувањето може да се намалат под влијание на флуоксетин, особено кога се развиваат во контекст на присилна дејност коморбидитет. Слични резултати (самоагресивно намалување, ритуали и истрајност) беа добиени кога се користеше кломипрамин. Тестовите со двојно слепа контрола ќе утврдат дали овие агенси се корисни кај сите пациенти со самоагресивни дејства или помагаат само доколку постои компулсивно дејство на коморбидитет/истрајност. Бидејќи овие алатки можат да предизвикаат вознемиреност, нивната употреба може да биде ограничена само со третман на овој синдром.
Ментална ретардација и емоционални нарушувања
Најновите достигнувања во дијагнозата на депресија и дистимија кај ментално ретардирани лица овозможуваат лекување на овие состојби со поспецифични средства. Сепак, одговорот на антидепресиви кај ментално ретардирани лица е променлив. Користење на антидепресиви, често се јавуваат дисфункција, хиперактивност и промени во однесувањето. Во ретроспективна студија, одговорот на трициклични антидепресиви кај возрасни со ментална ретардација, само 30% од пациентите покажале значителен позитивен ефект, со симптоми како што се возбуда, агресија, самоуништувачки дејства, хиперактивност, темперамент, во суштина, останале непроменети.
Повеќе предвидлив беше одговорот на нормотимски лекови кај циклични афективни нарушувања кај пациенти со ментална ретардација. Иако е познато дека литиумот го нарушува транспортот на натриум во нервните и мускулните клетки и влијае на метаболизмот на катехоламини, механизмот на неговото дејство врз афективните функции останува нејасен. За време на третманот со литиум, лековите мора редовно да го следат нивото на овој јон во крвта, да извршат клинички тест на крвта и да ја проучат функцијата на тироидната жлезда. Една студија контролирана со плацебо и неколку студии со отворена етикета за ефикасноста на литиумот во биполарно растројство кај луѓе со ментална ретардација дадоа ветувачки резултати. Несакани ефекти на лекови базирани на литиум вклучуваат гастроинтестинални нарушувања, егзема, тремор.
Ментални нарушувања и анксиозни нарушувања
Буспирон (буспар) - анксиолитичко средство, кое се разликува во фармаколошките својства на бензодиазепините, барбитуратите и другите седативи и хипнотици. Предклиничките студии покажуваат дека буспирон има зголемен афинитет кон рецепторите за серотонин 5-HT1D и скромен афинитет за рецепторот на допамин Д2 во мозокот. Последниот ефект може да го објасни почетокот на синдромот на немирни нозе, кој понекогаш се јавува кратко време по започнувањето на третманот со лекот. Други несакани ефекти вклучуваат вртоглавица, гадење, главоболка, раздразливост, возбуда. Ефективноста на буспирон во лекувањето на анксиозност кај луѓе со ментална ретардација не е контролирана. Сепак, се покажува дека е корисно во самоагресивни активности.
Ментална ретардација и стереотипи
Флуоксетив е селективен инхибитор на навлегување на серотонин, ефикасен во депресија и опсесивно-компулсивно нарушување. Бидејќи метаболитите на флуоксетин ја инхибираат активноста на CYP2D6, комбинацијата на лекови кои се метаболизираат од овој ензим (на пример, трициклични антидепресиви) може да доведе до несакани ефекти. Студиите покажаа дека стабилната концентрација на имипрамин и дезипрамин во крвта по додавањето на флуоксетин се зголемува 2-10 пати. Понатаму, бидејќи флуоксетинот има долг полуживот, овој ефект може да се појави во рок од 3 недели по елиминацијата. Со флуоксетин, следниве несакани ефекти: вознемиреност (10-15%), несоница (10-15%), промена на апетит и тежина (9%), индукција на манија или хипоманија (1%), напади (0,2%) ) Покрај тоа, може да има замор, вознемиреност, потење, гастроинтестинални тегоби, вклучувајќи анорексија, гадење, дијареја и вртоглавица.
Друг селективен инхибитор на повторното внесување - неселективен инхибитор на сертралин, флувоксамин, пароксетин и кломипрамин - може да биде корисен во третманот на стереотипите, особено во компонентата на компулсивно присуство. Кломипрамин е трицикличен антидепресив дибензазепин со специфичен анти-опсесивен ефект. Кломипрамин се покажа како ефикасен во лекувањето на избувнувања на бес и компулсивно ритуализирани дејства кај возрасни со аутизам. Иако другите инхибитори на повторното внесување на серотонин, исто така, веројатно ќе имаат позитивно влијание врз стереотипите кај пациенти со ментална ретардација, потребни се контролирани студии за да се потврди нивната ефикасност.
Ментална ретардација и нарушување на хиперактивноста со дефицит на внимание
Иако одамна е познато дека скоро 20% од децата со ментална ретардација имаат нарушување на хиперактивноста со дефицит на внимание, направени се обиди да се третираат само во последните две децении.
Декстрафетамин сулфат (d-амфетамин, декседрин) е декстроротационен изомер на d, 1-амфетамин сулфат. Периферното дејство на амфетамин се карактеризира со зголемување на систолниот и дијастолниот крвен притисок, слабо дејство на бронходилататор, стимулација на респираторниот центар. Кога се администрира орално, концентрацијата на декстрафетамин во крвта достигнува максимум по 2 часа. Полуживотот на елиминација е приближно 10 часа. Лековите кои ја зголемуваат киселоста, ја намалуваат апсорпцијата на декстрафетамин и лекови кои ја намалуваат киселоста, ја зајакнуваат. Клиничките студии покажаа дека декстрамфетаминот го намалува ДВН кај деца со ментална ретардација.
Агонисти на алфа-адренергични рецептори. Клонидин (клонидин) и гванфацин (естулик) - α-адренергици кои успешно се користат во третманот на хиперактивност. Клонидин - дериват на имидазолин - ги стимулира о-адренорецепторите во мозочното стебло, ја намалува активноста на симпатичкиот систем, го намалува периферниот отпор, реналниот васкуларен отпор, срцевиот ритам и крвниот притисок. Клонидинот дејствува брзо, откако ќе го добие лекот внатре, го намалува крвниот притисок за 30-60 мин. Концентрацијата на лекот во крвта достигнува врв за 2-4 часа. Хронична администрација на толеранција се развива со лекови. Наглото откажување на третманот со клонидин може да доведе до раздразливост, возбуда, главоболка, тремор, придружено со брз пораст на крвниот притисок, покачени нивоа на крв катехол-Минов. Бидејќи клонидинот може да предизвика брадикардија и атриовентрикуларен блок, треба да се биде претпазлив при администрација на лекот кај пациенти кои примале препарати на дигиталис, антагонисти на калциум, бета-блокатори, кои ја инхибираат функцијата на синусниот јазол или го задржуваат јазолот со атривентрикуларина. Најчестите несакани ефекти на клонидин вклучуваат сува уста (40%), поспаност (33%), вртоглавица (16%), запек (10%), замор (10%), седација (10%).
Гуангфицин (естулик) е уште еден алфа-2-адренергичен агонист, кој исто така го намалува периферниот васкуларен отпор и го намалува срцевиот ритам. Гуангфицин ефикасно ја намалува манифестацијата на ДВГ кај децата и може специфично да ја подобри функцијата на предфронталните делови на мозокот. Како клонидин, гванфацин го зголемува седативниот ефект на фенотиазини, барбитурати и бензодиазепини. Во повеќето случаи, несаканите ефекти предизвикани од гванфацин се лесни. Овие вклучуваат сува уста, поспаност, астенија, вртоглавица, запек и импотенција. Кога избираме лек за третман на ДВГ кај деца со ментална ретардација, присуството на тикови не влијае толку често, кај оваа категорија на пациенти, потешко е да се препознаат подоцна отколку во случај на деца со нормален развој. Меѓутоа, ако пациент со ментална ретардација е тик или индикација на случаи на Туретов синдром во семејната историја, алфа2-адренергичните агонисти треба да се сметаат за третман по избор за третман на ДБХ.