Метаболна хирургија Дијабетичарите имаат корист - без оглед на нивната тежина
Шеурлен, Катарина М .; Билер, Адријан Т. Мулер, Бит П.
За време на баријатриска операција, хирургот го притиска копчето за ресетирање на метаболизмот. Позитивните ефекти од операциите може да се почувствуваат сè до геномот - и се мистерија.
Метаболичката хирургија го оддалечува фокусот на баријатриската хирургија од чистата баријатриска хирургија. Се фокусира на терапија на метаболички заболувања и нивни компликации, без оглед на прекумерната тежина. Новото С3 упатство за „Хирургија на дебелина и метаболички болести“ од февруари 2018 година јасно ги раздвојува метаболичките интервенции од класичната баријатриска хирургија за прв пат. Кај пациенти со дијабетес мелитус тип 2 и БМИ> 40 кг/м2, сега постои примарна индикација за хируршка интервенција без потреба од претходен концепт за мултимодална терапија за намалување на телесната тежина.
Проспективни и рандомизирани контролирани студии покажаа дека метаболичките интервенции можат да постигнат ефективна ремисија на дијабетес и подобрување на компликациите поврзани со дијабетес (1-5). Како интервенцијата го модифицира метаболизмот, не може да се објасни единствено со постигнатото намалување на телесната тежина и сè уште не е доволно разбрано.
Како дел од студиите DiaSurg-1 и DiaSurg-2 во Хајделберг, пациентите кои сè уште не биле многу дебели (BMI 25-35 kg/m 2) со инсулин-зависен тип 2 дијабетес мелитус, што не може да се контролира со лекови, биле подложени на операција за гастричен бајпас (5, 6 ) И тука, позитивно влијаеле на дијабетичниот метаболички статус и придружните секундарни болести како што се дијабетична невропатија и нефропатија - иако намалувањето на тежината било помалку отколку кај класичните пациенти со дебелина (5, 7).
Јадрото на ефектот на операциите на гастричен ракав и гастричен бајпас лежи во влијанието врз сложените метаболички процеси, кои вклучуваат промени во гастроинтестинални хормони, оска на цревата и мозокот, микробиом и метаболизам на црниот дроб, како и намалување на воспалителните процеси и оксидативниот стрес (8-10 ) Покрај тоа, метаболичките ефекти очигледно се активираат и од постоперативната промена во генската експресија на протеините што ја одредуваат енергетската и топлинската рамнотежа (11).
Значително помалку компликации поврзани со дијабетес
Ако се спореди ефектот на конзервативната терапија со лекови со метаболичката хирургија во однос на дијабетичните компликации, последниве резултати се подобри (табела) .
Ова веќе го покажа истражувањето на шведските дебели субјекти (СОС) кај дебели лица (БМИ> 40 кг/м 2), кое беше започнато пред 30 години: Оперираните пациенти постигнаа значително поголема ремисија на дијабетес (72%) 2 години по операцијата на оние со терапија со лекови (16%). Покрај тоа, имаше значително помала инциденца на макроваскуларни компликации на 1.000 години од животот на пациентот (py) (1) со 31,7 во оперативната и 44,2 во контролната група.
Овие вклучуваат атеросклероза на екстремитетите (периферна артериска оклузивна болест, ПАД), синдром на дијабетична нога, кардиоваскуларни компликации (корорнарна срцева болест, ЦСБ, миокарден инфаркт) и мозочни удари. Покрај тоа, имаше значително помала инциденца на микроваскуларни компликации, како што се дијабетична ретинопатија, нефропатија и невропатија, по хируршка терапија во споредба со конзервативната терапија (20,6 наспроти 41,8 на 1.000 пи).
Резултатите од нашата сопствена мета-анализа за макроваскуларни компликации по метаболички интервенции кај пациенти со дијабетес тип 2 и БМИ 2 покажаа значително помала вкупна и кардиоваскуларна смртност по метаболичка хирургија и помала инциденца на миокарден инфаркт во споредба со конзервативната терапија (сопствени, необјавени податоци).
Во неодамна објавената мета-анализа на микроваскуларни компликации кај дијабетичари тип 2 по хируршка терапија наспроти терапија со лекови, се покажа дека не само инциденцата на ретинопатија, нефропатија и невропатија е пониска по операцијата. Дури и манифестирана дијабетична нефропатија може да се подобри, ако не е нормализирана кај секој втор опериран пациент (12) (графички приказ).
Наспроти резултатите од СОС студијата, што само го покажа овој позитивен ефект во рок од 4 години од дијагностицирањето на дијабетес, нашата мета-анализа покажа дека може да се постигне значително подобрување во микроваскуларни компликации дури и со долготраен дијабетес. Просечното времетраење на дијабетисот беше 6,4 ± 2,7 години кај хируршки третирани пациенти и 6,9 ± 3,7 години кај конзервативно третирани пациенти. Стапката на ремисија на дијабетес тип 2, дефинирана според соодветните критериуми на студиите врз основа на HbA1c или шеќер во крвта на гладно, беше 42,3% по операцијата и 10,9% по конзервативната терапија, што значи дека хируршката терапија е значително супериорна (12) (графички).
Бубрегот се опоравува поефикасно од лековите
Ова не може да се постигне со конзервативна терапија со лекови (антагонисти на рени ангиотензин, контрола на крвниот притисок и терапија за намалување на холестерол). Може само да го одложи напредокот на постоечката нефропатија. Операциите земени во предвид во оваа мета-анализа вклучуваат не само метаболички интервенции како што се гастричен ракав и гастричен бајпас, туку и гастрични ленти и гастрична пластична хирургија. Ако некој го земе предвид овој факт, може да се претпостави дека колективните пациенти со чисто метаболички интервенции би имале значително поголема предност. Ова е особено релевантно бидејќи дијабетичната нефропатија е силно поврзана со кардиоваскуларни настани. Пациентите со дијабетична нефропатија се покажа дека имаат особено висок кардиоваскуларен ризик (13). Покрај тоа, дијабетичната нефропатија е една од најскапите дијабетични компликации (14, 15).
Механизмите на ефектите од метаболичките операции врз функцијата на бубрезите делумно сè уште не се разбрани. Постојат докази од експерименти врз животни дека, меѓу другото, адипокин адипонектин игра клучна улога (16). Директен ефект на адипонектин врз морфологијата на подцитите врз гломеруларната базална мембрана е докажан во модели на глувци од различни студии. Адипонектин потоа ги регулира воспалителните процеси и оксидативниот стрес, при што се обновуваат дисфункционалните подоцити. Албуминуријата како клинички утврден параметар на бубрежната функција кај напредната бубрежна инсуфициенција потоа се намали (16). Адипонектин, исто така, има позитивно влијание врз кардиоваскуларното здравје и затоа е соодветен медијатор преку кој метаболичките интервенции влијаат на бубрезите, а исто така и на кардиоваскуларниот систем.
Замастен црн дроб и NASH закрепнуваат по постапката
Корисните ефекти од метаболичките интервенции одат уште подалеку. Тие исто така можат да доведат до подобрување или дури и ремисија на безалкохолно заболување на замастен црн дроб или безалкохолен стеатохепатитис (17-20). Метаболичката хирургија во моментов е најефикасна од достапните терапии со НАШ. Ова се однесува особено на напредниот безалкохолен стеатохепатитис (НАСХ) - вклучувајќи ја и фиброзата на црниот дроб (21).
Кај дебели пациенти со БМИ> 35 кг/м2, дијабетес тип 2 плус безалкохолно заболување на масен црн дроб (NAFLD) со предоперативно покачени трансаминази (ALT)> 35 U/l) функцијата на црниот дроб се подобри и по операцијата на гастричен ракав и гастричен бајпас значајни Додека аланин аминотрансферазата се нормализира кај сите пациенти по операцијата на гастричен ракав, вредностите на ALT> 35 U/l беа откриени кај 41% од пациентите по гастричен бајпас (20).
Пред скоро 20 години, во студијата за дијабетес во Верона, дијабетичарите зависни од инсулин со цироза на црниот дроб имаа значително зголемен ризик за смртност (22). Денес, дијабетес тип 2 се смета за главен фактор на ризик за NASH и фактор на ризик за појава на хепатоцелуларен карцином (HCC). Особено е важно да се нагласи дека HCC кај NASH поврзан со дијабетес тип 2 често може да произлезе директно од фиброза на црниот дроб без да помине низ цироза (23, 24). Сепак, нејасно е дали NAFLD или NASH се компликација на дијабетес тип 2 или дури и нејзината причина (25-27).
Во експерименти со животни, барем е забележано дека NASH кај дијабетичари тип 2 може да доведе до фиброза на црниот дроб како резултат на зголемената акумулација на „крајни производи за напредна гликација“ (AGEs). Развојот на AGEs е фаворизиран од оксидативен стрес и од не-ензимска гликозилација во дијабетични метаболички состојби (28). Можни причини за позитивните ефекти на метаболичката хирургија врз NAFLD или NASH се подобрување на рамнотежата на жолчните киселини, како и хомеостазата на митохондријалната енергија и метаболизмот на масните киселини (особено синтезата на маснотиите во црниот дроб) преку постоперативна регулација на хормонот и адипокинот.
Како оперативно се зајакнуваат системите „Одбрана“
Постоперативно, се чини дека има и намалување на оксидативниот стрес и реактивните метаболити, како и урегулација на таканаречените системи за молекуларна одбрана, што пак може да го намали оксидативниот стрес (29). Според упатствата на Американската асоцијација за проучување на болести на црниот дроб (ААСЛД), потребно е губење на тежината од околу 10% како дел од конзервативната терапија за подобрување на НАФЛД и про-воспалителниот метаболички статус (30). Кај дебели пациенти со дијабетес тип 2, индексот ХОМА значително опаѓа само една недела по операцијата на гастричен бајпас. Покрај тоа, митохондријалната функција се подобрува и се намалува оксидативниот стрес (31).
Долгорочни ефекти на конзервативните терапии во споредба со хируршката интервенција
Според сегашното упатство за С3, стандардизираната терапија со лекови се фокусира на намалување на ризикот од макро и микроваскуларни компликации, намалување на морбидитетот и морталитетот и зголемување на квалитетот на животот на пациентите. За разлика од метаболичките операции, конзервативните терапии досега не доведоа до намалување на кардиоваскуларните компликации, дури и со интензивни интервенции во животниот стил по 10 години, и покрај намалувањето на тежината и подобрената контрола на гликемијата (3).
Дури и интензивирање на терапијата со лекови со строга контрола на шеќерот во крвта и целна HbA1c од ®). Во споредба со плацебо, емпаглифлозин покажа значително пониски вредности на HbA1c во студиите за одобрување 24 недели по почетокот на терапијата (37, 38). Во контекст на студијата EMPA-REG-ИСХОД, за прв пат беше демонстриран позитивен ефект на орален антидијабетичен лек врз кардиоваскуларни компликации и кардиоваскуларна смртност кај дијабетичари (37).
Покрај тоа, имаше помала инциденца на дијабетични нефропатии и забавена прогресија на постоечка нефропатија поради нефропротективен ефект (38). Подобрувањето на оштетувањето на бубрезите, мерено со албуминурија, не може да се утврди.
Метаболизмот исто така има корист ако имате малку прекумерна тежина
Опсегот на употреба за метаболички интервенции е во меѓувреме проширен со цел да може подобро да се истражуваат ефектите независни од тежината врз метаболизмот.
Поради успехот кај многу дебели пациенти, беа спроведени понатамошни студии со пациенти со дијабетес тип 2, кои покажуваат помал БМИ (50 кг/м2 и недоволно губење на тежината со „вишок на слабеење“ (EWL) од ≤ 25%) значително подобрување може да се докаже шеќер во крвта на постот, помала потреба од лекови за контрола на дијабетесот и значително намалување на кардиометаболичките фактори на ризик како што се артериска хипертензија и хиперлипидемија (40).
Исто така, се покажа дека стапката на ремисија на дијабетес тип 2 по гастричен бајпас е значително поголема со исто губење на тежината во обете групи во споредба со појавата на гастричен појас, што е единствената чисто рестриктивна баријатриска постапка покрај гастричниот балон (41.
Ефектите од метаболичката хирургија не зависат само од слабеењето, тоа е јасен заклучок.
Сепак, во моментов недостасува студии кои експлицитно ја докажуваат тежината-независност на механизмите на метаболички интервенции. Исто така, во моментов е нејасно до кој степен операцијата на гастричен бајпас на ракавите или операцијата на гастричен бајпас е супериорна во однос на различните дијабетични компликации и кои се долгорочните метаболички ефекти на операцијата.
Д-р медицински Катарина М. Шеурлен,
Прив.-Доз. Д-р медицински Адријан Т. Билер,
Проф. медицински Победи го П.Милер
Клиника за општа, висцерална и трансплантативна хирургија, универзитетска болница Хајделберг
Конфликт на интереси: Авторите изјавуваат дека немаат судир на интереси.