Метастази во белите дробови кај кожен меланом; Централна воена универзитетска болница д-р
Метастази во белите дробови кај кожен меланом
Метастазите во белите дробови се малигни тумори кои се развиваат во белодробното ткиво и потекнуваат од карцином кој првично се формирал во друг орган. Клетките на ракот можат да се заплеткаат во крвотокот или лимфниот проток и да стигнат до ткивото на белите дробови, каде што се развиваат како нови тумори. Метастазата на белите дробови е различна од карциномот на белите дробови, кој првично се развил во белите дробови, а нивниот третман е исто така различен.
Скоро сите видови на рак можат да метастазираат во белите дробови. Најчестите неоплазми кои даваат метастази во белите дробови се:
- Рак на мочниот меур
- Рак на дојка
- Рак на дебелото црево
- Рак на бубрег
- Рак на јајници
- Рак на тироидната жлезда
- меланом
Како да се лекува пациентот со дијагностициран карцином со метастази во белите дробови?
Штом пациентот има дијагностицирано метастази во белите дробови, треба да се третира соодветно што е можно побрзо. Идеален третман е комбинација, многу добро измерена, помеѓу хируршки третман и онколошки третман.
симптом
Повремено, болеста се јавува без некои значајни симптоми. Во повеќето случаи на метастази во белите дробови има напади на кашлање, кои можат да траат кратко и симптоми слични на настинката. Очигледни знаци на метастази во белите дробови се јавуваат во помалку од 20% од случаите, а тоа се:
- силна, задушувачка кашлица, придружена со крвав спутум;
- губење на тежина;
- избувнувања на зголемена телесна температура;
- скратување на амплитудата на дишењето и циклусот на вентилаторот;
- болка во градите;
- замор (општа слабост).
Хируршката интервенција интервенира во управувањето со метастази во белите дробови во:
- Дијагностички- биопсијата овозможува дефинитивна дијагноза
- Куративен третман- ексцизија на метастази (нивно отстранување)
- Палијативен третман- во случај на пациенти во напредна фаза, надминувајте во однос на куративно хируршко лекување
Присуството на метастази во белите дробови ретко предизвикува симптоми, а тоа се случува во напредните фази на болеста. Диспнеа и сува кашлица може да се појават кај оние со карциноматозен лимфангит, а кај оние со ендобронхијални метастази има отежнато дишење и хемоптиза. Овие симптоми се јавуваат кај помалку од 5% од пациентите. Метастазата што се протега до плеврата може да предизвика плеврален убод. Метастазите на врвот на белите дробови можат да ја нападнат плевралната купола давајќи знаци на синдромот Панкоаст.
Поретко, периферните метастази секундарни на саркомите можат да предизвикаат спонтан пневмоторакс и на тој начин клиниката се карактеризира со ненадејна диспнеа, болка во рамото и аускултацијата открива отсуство на везикуларен шум во погодениот хемиторакс.
Истражувањата што можат да се извршат за откривање на метастази во белите дробови се следниве:
- Стандардна радиографија на градниот кош;
- Компјутерска томографија;
- Магнетна резонанца;
- Емисионна томографија на позитрон;
- Трансторакална биопсија;
- Цитолошки преглед;
- Бронхоскопски преглед.
Диференцијална дијагноза
Карактеристиките на белодробната болест мора да се земат предвид во процесот на диференцирање на дијагнозата: бројот на нодули, нивната форма и изгледот на соседниот паренхим. Со некои исклучоци, скоро целата патологија на белите дробови е доведена во прашање кога главната истрага е радио-слика.
Во случај на повеќекратни метастази, диференцијалната дијагноза вклучува: грануломатозно заболување, саркоидоза, милијарна туберкулоза, апсцеси или повеќекратни белодробни инфаркти. Од голема помош во овој случај е личната патолошка и физиолошка историја на пациентот, што може да му укаже на лекарот што го посетува патот што треба да се следи во разјаснувањето на етиологијата на нодулите на белите дробови.
Третман на метастази во белите дробови
Општо, појавата на метастази во кој било орган ја трансформира неопластичната патологија од локорегионална болест во системска. Тоа е моментот кога улогата на операцијата се менува од една со куративна виза во друга со претежно дијагностичка виза, вниманието на лекарот што го посетува се свртува кон потрагата по оптимална системска терапија.
Меѓутоа, во случај на метастази во белите дробови, сè уште постои надеж дека нивната хируршка ресекција може да го продолжи преживувањето, понекогаш нудејќи дури и можност за лекување, докажано од бројни студии. Во огромното мнозинство на случаи, терапија за метастази во белите дробови вклучува прво третирање на примарната малигност, отстранување или барем одржување на местото на малигните клетки под контрола. Фактори кои влијаат на изборот на третман или редоследот на различните терапии се: хистолошкиот тип на примарен тумор, локацијата и големината на метастазите, возраста и општата состојба на пациентот.
Системска хемотерапија
Хемотерапијата не е рутински користена за ресектабилни метастази во белите дробови. Сепак, со исклучок на осамени нодули или метастази по долго IDF, окултни метастази може да се појават и во белите дробови. Дури и со повторени повеќекратни ресекции, овие лезии тешко може да се ресецираат целосно. Така, употребата на хемотерапевтика, која е насочена кон особено микрометастази, може да ја олесни контролата на патологијата. Долгорочната еволуција на овие пациенти зависи од времетраењето на системскиот третман, одговорот на хемотерапија, хистологијата на туморот, но и од клиничко-параклиничкиот статус на пациентот за време на третманот.
Регионална хемоемболизација - е мешање на разни хемотерапевтски агенси со „емболија“ како што е поливинил алкохол. Тие можат да се инјектираат во артериите кои го снабдуваат туморот под контрола на слики преку феморален катетер. Може да се користи за локална контрола на нересекциони лезии или за циторедукција на тумор пред хируршка ресекција. Главната предност е недостатокот на системски ефекти секундарно на хемотерапијата.
Како несакани ефекти можеме да споменеме: локална траума, прекин на целната артерија, инфекција, секундарна реакција на инјектираниот материјал, треска и болка. Контраиндикации се присуство на неопластичен плеврит, слаба функција на белите дробови, тромбоза на пулмоналната артерија, бубрежна, кардиоваскуларна или респираторна инсуфициенција.
Изолирана инфузија на белите дробови - е регионална техника на третман што вклучува инјектирање големи дози на хемотерапија директно во пулмоналната циркулација. Првично е потребна канилација на пулмоналната артерија. Така, зголемени цитотоксични концентрации може да се добијат во областа погодена од насочените метастази без системски негативни ефекти. Методот првично беше тестиран на глувци. Потребно е да се "измие" белите дробови и пред воведувањето на хемотерапија со цел да се добијат највисоки можни концентрации, и по постапката, за да се минимизираат системските ефекти. Вака студираните третмани се оние со доксорубицин за метастази по сарком, гемцитабин и паклитаксел. Клиничките студии покажуваат дека се постигнува висока концентрација на хемотерапевтското ниво на тумор, но дека има, сепак, системски компликации.
Исто така, со овој метод се испроба и инјектирање на TNF-алфа или IFN-алфа, што на краток рок предизвика намалување на големината на целните метастази. Класична радиотерапија Радиотерапијата во моментов се користи за палијативни цели за ублажување на симптомите во случај на обемни метастази или оние што ги напаѓаат структурите во непосредна близина на белите дробови. Исклучително се користи како единствен метод на лекување. Исто така се користел за профилактички цели кај пациенти со остеосарком, но постојат студии кои покажале дека стапката на повторување на метастазите во белите дробови кај овие пациенти е слична на онаа кај пациентите кои биле подложени на постоперативна хемотерапија.
Во случај на тумори со мултиокуларни метастази во белите дробови, како што се гигантски тумори на коски, остеосаркоми и саркоми на Јуинг, постојат автори кои препорачуваат зрачење на целиот белодробно крило, или профилактички или по ресекција на параклинички очигледни метастази, но за чистата улога на оваа терапија сè уште се дискутира. Во ретроспективна студија на пациенти со Јуинг-ов сарком и метастази во белите дробови кои не реагирале на индукција на хемотерапија и биле озрачени преку површината на белите дробови, забележано е 5-годишно преживување од 37%.
Сепак, нема рандомизирани студии за докажување на придобивките од оваа терапија. Стереотактичка фракционо радиотерапија Ново воведена во методите на третман со метастази, оваа терапија се базира на концентрацијата на зрачење администрирана во погодената област. Главните предности би биле тоа што пациентот не бара хоспитализација, тој е целосно неинвазивен, заштедува нормално ткиво на белите дробови и се фокусира на метастаза. Има куративна виза, со што е терапевтска алтернатива за пациенти кои не можат да толерираат операција.
Третман со радиофреквенција Зрачна аблација (RFA) на метастази се користи кај пациенти кои се сметаат за неоперативни. Тоа е минимално инвазивна техника која користи топлина за уништување на клетките на туморот со употреба на електрода вметната директно во туморот под водство за снимање поврзано со генератор на радиофреквенција. Сепак, метастазите во белите дробови имаат различна конзистентност што може да го отежне вметнувањето на електродата.
Главните можни компликации се пневмоторакс, хемоторакс, интрапаренхимална хеморагија, кои се јавуваат доста често. Најчесто се користи кај пациенти кои не можат да бидат подложени на операција и може да доведат до подобро долгорочно преживување, според студијата спроведена на 148 пациенти, од кои 46% одговориле целосно на терапија, 26% делумно одговориле и само 16 % воопшто не одговориле.
Преживувањето на 3 и 5 години беше 60% и 45%, соодветно. Неодамнешна студија, спроведена на 566 пациенти кои го примиле овој третман за 1037 метастази во белите дробови, покажува просечно преживување од 62 месеци постоперативно со преживување од 1, 2, 3, 4 и 5 години од 92,4 Соодветно%, 79,4%, 67,7%, 58,9% и 51,5%.
Вклучени се случаи со колоректален, бубрежен и карцином на меко ткиво со белодробни нодули со дијаметар помал од 4 см. Од нив, 227 не покажале локална прогресија на болеста. Терапија за инхалација Студиите за имунолошка стимулација неодамна открија дека вдишувањето на IL-2 е ефикасно во лекувањето на метастази во белите дробови. Ендотрахеална инстилација на пептид кој активира макрофаг (MAL-2) се чини дека е ефикасен во третманот на метастази по аденокарцином на дојка, како што е прикажано од студии врз стаорци или кучиња. Инхалаторот паклитаксел исто така беше тестиран кај мајмуни за карцином на бубрежна клетка со охрабрувачки резултати. Друга терапија, применета на глувци, е интраназална администрација на аденовирус кој содржи IL-12. Глувците прво биле инокулирани со клетки на остеосарком. На крајот на истражувањето, забележано е дека третираните глодари развиваат помалку метастази отколку оние без генска терапија. Терапијата е добро толерирана и се чини дека има ефект во случај на метастази по меланом.
Хируршки третман
Главните цели на ресекција на метастази во белите дробови се лекувањето на болеста или зголемувањето на IDF, зголемувањето на преживувањето, без оглед на хистолошкиот тип на почетната неоплазија.
Критериумите за ресекција на метастази во белите дробови се:
- Контрола на примарен тумор;
- Отсуство на екстрапулмонални/екстраторакални метастази;
- Соодветна постоперативна резерва на белите дробови;
- Целосно ресекционирани нодули на белите дробови;
- Нодулите на белите дробови докажано се метастази;
- Нема подобар начин за лекување.
Други индикации за хируршки третман се: потреба за утврдување на дијагнозата, отстранување на преостанатите лезии по хемотерапија, добивање туморско ткиво за хистопатолошки и имунохистохемиски истражувања, циторедукција на тумор за палијативни цели.
Ласерска ресекција
Оваа техника користи неодимиум: итриум-алуминиумски гранат (Nd: YAG) со цел да се прскаат метастатските нодули на белите дробови. Неговите поборници тврдат дека тоа обезбедува подобро зачувување на белодробниот паренхим и дека, покрај тоа, ресецира многу помалку од слободната структура на белите дробови, покрај фактот дека хируршката траума е многу помала. Воздушните загуби, доколку се појават, можат да се зашијат или да се покријат со употреба на био-лепак (врз основа на фибрин). Лошите страни на овој метод се главно продолжено постоперативно губење на воздухот и подолго траење на операцијата. Се чини дека поновите технологии со употреба на Nd18: Yn 1.318nm обезбедуваат подобро паренхимно запечатување и поточни засеци.
Евалуација на резултатите од постресекцијата
Најголемата студија во врска со ова е спроведена на податоците добиени од Меѓународниот регистар на метастази во белите дробови, во кој биле вклучени 5206 пациенти од Европа, Канада и САД. Во 88% од нив, извршена е целосна ресекција на метастази. 2383 имаше единечна метастаза и во 2726 година беа извршени повеќекратни ресекции. Доминантен хистопатолошки тип беше епител (2260 пациенти) проследен со саркоми (2173 пациенти), герминативни клетки (363 пациенти) и меланоми (328 пациенти). Преживувањето на 5 години беше 36%, на 10 години 26% и 22% на 15 години. За оние со нецелосна ресекција на метастази, 5-годишното преживување беше 15%.
Идентификувани фактори со поволна прогноза беа комплетна ресекција на метастази, тип на герминативни клетки, 36-месечен IDF> и лезија на еден белодробна фаза. Постоперативна смртност беше 1%. Најчесто користените техники за пристап беа еднострана торакотомија (58%), билатерално истражување со синхрона или сериска торакотомија (11%) или средна стернотомија (27%). Торакоскопска хирургија е извршена само кај 2% од пациентите. Извршени се атипични ресекции (67%), лобектомии или билобектомии (21%), сегментектомии (9%) и пневмонектомии (4%). Повеќе метастази беа чести кај пациенти со саркоми (64%), тумори на герминативната линија (57%), епителни тумори (43%) и меланоми (39%).
Како заклучок, авторите се обидоа да предложат систем на групирање на пациенти според прогнозата. Треба да се земат предвид ресектабилноста на метастазите, IDF и бројот на метастази. Така, пациентите беа поделени во три ризични групи: а) пациент со ресекција, ИД> 36 месеци, единечна метастаза; б) пациент со ресекција, ИД
Меланомот е форма на рак на кожата што се развива од клетки на пигмент на кожа, исто така наречени меланоцити (меланоцитите и даваат боја на кожата). Меланомот е шести најчест карцином во САД и моментално има поголема годишна стапка на инциденца од кој било друг карцином.
Откако ќе се дијагностицира, меланомот мора да се изврши во етапа со проценка на локо-регионалното и далечното проширување и со проценка на неговата агресивност. Првично, меланомот се манифестира како единечна лезија на тумор на кожата (фаза I), која може да напредува локално (фаза II), регионално (фаза III) со лимфна метастаза во локо-регионалните лимфни јазли или може да се шири со крв на далечина, во различните органи на телото (фаза IV). Присуството на секундарни лезии оддалечени од местото на примарниот тумор ја класифицира болеста како напредна или метастатска. Поретко, меланомот може да се дијагностицира директно во метастатската фаза без да се најде локацијата на примарниот тумор (кожа или друг орган на пигментните клетки). Најчестите места на малигни метастази во меланомот се белите дробови, црниот дроб, мозокот и коските. Идентификувани се и други места на овие метастази, како што се надбубрежните жлезди, слезината, гастроинтестиналниот тракт, па дури и срцето.
Третманот на напредниот меланом (фаза IV) има за цел да го продолжи животот на пациентите, да го елиминира или запре растот на метастазите и примарниот тумор, да ги третира симптомите и да го подобри квалитетот на животот (седативи, терапија со кислород, итн.).
Во зависност од локацијата, бројот и големината на метастазите, третманот може да вклучува третман со лекови, хируршки третман (при примарен тумор и далечни метастази) и/или терапија со зрачење (метастази во мозок).
Во последниве години има огромен напредок во третманот со лекови на метастатски меланом (имунотерапија што го стимулира имунитетот да ги уништи клетките на ракот и „насочена терапија“ или „насочен третман“ што блокира ензими или важни молекули на малигни клетки). Овие достигнувања го зголемија преживувањето кај повеќето пациенти и во моментов се преферираат во третманот на метастатски меланом. Иако хемотерапијата (цитостатски третман) била широко користена во минатото, денес таа има ограничена улога само кај пациенти кај кои болеста не може да се контролира со имунотерапија или „насочен третман“.
Хируршка интервенција се препорачува кај напреднат меланом (фаза IV) само во случаи кога местото на метастази е уникатно или бројот на места е многу ограничен и само откако ќе се изврши горенаведениот третман со лекови („операција за спасување“).
