Мезентеричен инфаркт

Мезентеричен инфаркт, познат во медицинска смисла и под името на ентеро-мезентеричен инфаркт, е тешка состојба, која се карактеризира со прекинување на крвната васкуларност во мезентериумот (оној лист перитонеум што го фиксира цревата во задниот абдоминален wallид), со опструкција на мезентеричната, артериската и/или венската циркулација.

По прекинот на циркулацијата на крвта во мезентериумот, се јавува акутна исхемија во цревниот wallид опслужуван од затнат сад, со секундарна појава на крварење и локална некроза. Во отсуство на рано воспоставување на соодветен третман, овие прашања доведуваат до инсталација на токсично-септички шок.

Васкуларизација на мезентериумот и тенкото црево е обезбедена од мезентерични артерии горниот и долниот и од мезентерични вени горниот и долниот. Опструкцијата на овие крвни садови води, во првата фаза, до појава на мезентерична васкуларна инсуфициенција што, во втората фаза, може да се манифестира акутно со појава на акутен или хроничен мезентеричен инфаркт, со инсталација на хронична цревна исхемија. Со текот на времето, хронична цревна исхемија може да доведе до мезентеричен инфаркт во рок од неколку месеци или години.

Така, мезентеричниот инфаркт е, всушност, акутна манифестација на мезентерична васкуларна инсуфициенција. Заедно со други тешки состојби (како акутен панкреатит), мезентеричен инфаркт е итна медицинска помош, што доведува до појава на акутен абдоминален синдром и смрт, со инсталирање на токсично-септички шок. Сепак, поради намалените симптоми и краткото време за администрација на третманот, што честопати е ограничено со утврдување на дијагнозата, смртноста од мезентеричен инфаркт е многу висока, достигнувајќи процент од 70%. [1], [2], [3], [4], [5]

Причини за мезентеричен инфаркт

Главните патофизиолошки механизми што доведуваат до појава на мезентеричен инфаркт се емболија или тромбоза, вазоспазам и исхемија од венско потекло.

Етиолошки фактори кои можат да одредат емболизација или тромбоза на мезентерични садови, со секундарна појава на мезентеричен инфаркт, се:

атријална фибрилација
митрална стеноза
миокарден инфаркт (со намалување на срцевиот минутен волумен)
срцева слабост (со намалување на срцевиот ритам)
валвуларен ендокардитис
одвојување на атерома плоча за време на артериска катетеризација
руптура на атерома плоча
аневризма на аортата
атеросклероза
дисецирачка аневризма на аортата
синдром на дехидратација.

Етиолошките фактори вклучени во појавата на мезентеричен инфаркт преку вазоспазам, се:

хипотензија
тешка анемија
алергиски реакции
анафилактичен шок
интоксикација
администрација на кокаин
администрација на одредени лекови, како што се дигиталис, ерготамин, вазопресор лекови, итн.

Етиолошки фактори вклучени во појавата на мезентеричен инфаркт, секундарно на исхемија од венско потекло, се:

туморски формации кои вршат компресивен синдром на горната шуплива вена
интраабдоминални инфекции, како што се дивертикулитис, апендицитис, апсцеси, итн.
одредени хематолошки нарушувања, карактеризирани со хиперкоагулабилност на крвта (како што се дефицит на протеин Ц, недостаток на протеин С, полицитемија вера, тромбоцитоза, дисфибриногенемија, недостаток на антитромбин III, мутации на факторот В-Лајден, абнормалности на плазминоген)
администрација на орални контрацептиви (поради дејство на коагулација на крв)
бременост (поради зголемена предиспозиција за згрутчување на крвта)
српеста анемија. [1], [2], [3], [4], [5]

Клинички знаци и симптоми специфични за мезентеричниот инфаркт

Клиничката слика специфична за мезентеричниот инфаркт варира во зависност од етиолошкиот фактор и времето на испитување на пациентот.

Во случај на мезентеричен инфаркт предизвикан од емболизација на мезентеричните садови, клиничката слика на болеста е екстремно тешка, со брза еволуција на болеста до излез во отсуство на ран третман. Спротивно на тоа, клиничката слика специфична за мезентеричниот инфаркт предизвикан од тромбоза или другите два механизма претставени погоре, е многу намалена и се карактеризира со првична појава на абдоминална болка.

Оваа разлика помеѓу симптомите на двата вида на мезентеричен инфаркт се должи на колатералната циркулација, која се јавува брзо во случај на тромбоза на мезентеричен сад, додека во случај на опструкција на вена или мезентерична артерија преку емболија, оваа колатерална циркулација недостасува совршенство.

Преку клинички манифестации специфични за мезентеричниот инфаркт, вклучени се следниве аспекти:

Интензивна абдоминална болка (абдоминална болка), одеднаш инсталирана, лоцирана претежно во областа на проекцијата на инфарктираниот сегмент на мезентерија, која се влошува по хранењето и е придружена со дифузна абдоминална осетливост
Абдоминална дистензија и вкочанетост на абдоминалниот wallид (доцни знаци на болеста)
Треска
гадење
Фекална, жолчна или крвава повраќање
анорексија
Дијареа, проследена со прекин на цревниот транзит
Измет на крв (мелена - клинички знак специфичен за гастроинтестинално крварење)
Губење на тежина
Контрактура на абдоминален мускул (во случај на перфорација)
Задржување на храната од страна на пациентот, поради влошување на болката во стомакот
Крвава дијареја (во последната фаза на болеста)
По аускултација на абдоменот, лекарот може да открие отсуство на хидроаерични звуци, тапост во случај на перитонеална излив или хиперсоничност поради проширување на цревните јамки.
Ректален допир овозможува да се идентификува чувствителноста на дното на Дагласовата вреќа и да се истакне крвта на нараквицата.

Во случај на инсталација на токсично-септички шок, Постојат специфични клинички знаци на откажување на органите: тахикардија, филиформен пулс, бледило на кожата, хипотензија, студени екстремитети, цијаноза (поради срцева слабост), диспнеа и тахипнеа (поради респираторна слабост), олигурија и анурија (како резултат на бубрежна инсуфициенција). [1], [2], [3], [4], [5]

Препорачани параклинички истражувања во случај на мезентеричен инфаркт

Резултатите од лабораториските тестови не го потврдуваат присуството на оваа состојба, но овозможуваат проценка на биолошкиот статус на пациентот. Наместо тоа, истрагите за снимање обезбедуваат дијагностички елементи за дијагностицирање на оваа состојба.

Дијагностички елементи на мезентеричен инфаркт

Поради брзата еволуција на мезентеричен инфаркт, со рано појавување на некроза и други неповратни лезии, со зголемен ризик од смрт од токсично-септички шок, дијагнозата мора да се утврди за многу кратко време, за да се овозможи спасување на хируршки третман.

Дијагнозата на мезентеричен инфаркт се поставува со потврдување на податоците добиени по извршувањето на анамнезата и клиничкиот преглед на пациентот, со податоците добиени по извршувањето на параклинички истражувања.

Анамнезата мора да содржи информации за причините за презентирање на пациентот на лекар (симптоми споменати од него), времето на клинички симптоми и начинот на кој тие се развиваат до датумот на презентација на лекарот, други состојби кои пациентот страда или се присутни во неговото семејство, интервенции хируршки процедури на кои страдал пациентот, услови за живот и работа на пациентот, ако пуши или консумира алкохол, администрирани лекови.

На клиничкиот преглед на пациентот, лекарот може да открие присуство на претходно презентирани клинички знаци, клинички знаци кои сугерираат на мезентеричен инфаркт, како што се абдоминална дистензија, анорексија, болка и зголемена абдоминална чувствителност на палпација на абдомен, мелена, отсуство на хидроаерични звуци итн.

Диференцијална дијагноза

Диференцијалната дијагноза на мезентеричен инфаркт мора да се изврши со следниве состојби:

Акутен панкреатит
Синдром на иритација на перитонеумот
Синдром на торзија на органи
Хеморагичен синдром. [1], [2]

Третман на мезентеричен инфаркт

Третманот администриран во случај на мезентеричен инфаркт е хируршки и има две цели: враќање на циркулацијата на крвта во препрекиот мезентеричен сад и отстранување на структурите на ткивата со неповратно оштетување.

Пред да се изврши операцијата, се препорачува да се поправат нерамнотежата што се појавија за време на еволуцијата на болеста. Така, се препорачува администрација на сода бикарбона за корекција на метаболичката ацидоза и ребаланс на вода за да се поправи хиповолемијата.

За да се ограничи степенот на тромбоза, се даваат антикоагуланси. Антибиотици се даваат за да се спречат интраоперативни или постоперативни инфекции.

За време на хоспитализацијата на пациентот и развојот на операцијата, се препорачува да се следи хемодинамичката состојба со монтирање на централен венски катетер и периферен артериски катетер и следење на диурезата со монтирање на уринарен катетер.

Во случај на мезентеричен инфаркт, хируршки третман треба да се воведе рано, поради постојната временска криза и неповратни лезии кои можат да се појават во секое време и може да доведат до компликации, со смрт на пациентот.

Операцијата се состои од изведување на широка средна лапаротомија, која овозможува истражување на абдоминалната празнина, со идентификување на локацијата, природата и обемот на лезиите.

Враќање на васкуларноста во препрекиот мезентеричен сад може да се постигне со следниве хируршки процедури:

Директна емболектомија
Индиректна емболектомија со сонда Фогарти (ова се состои во идентификување на запушената артерија, изведување на надолжна артериотомија, отстранување на емболија или тромб и враќање на континуитетот на артерискиот wallид)
Реимплантација на трупот на горната мезентерична артерија
Тромбендертектомија
Илиомезенцентричен, аортомезентеричен или спленомезенцентричен бајпас.

Во случај на инсталација на неповратни лезии во инфарктираниот цревен сегмент, се изведува сегментална ентеректомија со ентеро-колика или ентеро-ентерална анастомоза. [1], [2], [3], [4], [5]

Компликации на мезентеричен инфаркт

Мезентеричниот инфаркт е прилично тешка состојба, поврзана со зголемен ризик од смрт со перфорација, проследена со перитонитис или токсично-септички шок.

Според податоците од литературата, смртноста од мезентеричен инфаркт изнесува приближно 70% од потврдени клинички случаи. [1], [2]