Моите родители се навистина канибали
Параноидна шизофренија и нарушување на нарцисоидноста на личноста
Прво објавено: 18.06.2018 г.
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Psih.53.2.2018.1786
Апстракт
Тековниот напис го опишува случајот на 35-годишен пациент, дијагностициран со параноидна шизофренија на 22-годишна возраст, со преморбидни дисхармонични одлики на личноста, преовладуваат нарцисистички, со делумно пренасочени психотични симптоми за време на болеста и резистентен третман од 2015 година.
Истражувачките студии покажуваат дека скоро 20% од пациентите со шизофренија не реагираат на антипсихотичен третман, продолжувајќи да покажуваат халуцинации, заблуди, неорганизиран говор и однесување.
Вистинските стратегии за третман препорачуваат префрлување помеѓу антипсихотични третмани, зголемување на дозата, започнување на третман со зголемување на клозапин или клозапин и когнитивна бихевиорална терапија.
Резиме
Ви го претставуваме случајот на 35-годишен пациент, дијагностициран со шизофренија на 22-годишна возраст, со дисхармонична преморбидна личност, со претежно нарцистички полиморфизам, со делумно ревидирачка еволуција, со повеќе психотични релапси, без одговор на психотропниот третман во 2015 година Клиничките студии покажуваат дека приближно 20% од пациентите дијагностицирани со шизофренија се отпорни на невролептичен третман и продолжуваат да имаат заблудени идеи, халуцинации, нарушувања на формалното размислување или неорганизирано однесување.
Тековните стратегии за третман вклучуваат промена на антипсихотичен агенс, администрирање на атипичен невролептик во високи дози, започнување на испитување со клозапин, зголемување на клозапин или друга атипична антипсихотична и когнитивно-бихевиорална терапија.
35-годишниот пациент В.А. е донесен во стражарницата на Клиничката психијатриска болница „Професор доктор Александру Обрегија“ од службата за брза помош, пациентот е неволно хоспитализиран за психомоторна агитација, заблуда полиморфна идеја, за величие („Јас Можам да читам лажни документи, работев за ЦИА “,„ Јас сум психијатар и дојдов во болница за да ме унапредат “), прогонства и предрасуди („ моите родители ми ги сакаат само парите “),„ Имам 80.000 евра сметка, не сакам да ги земам ... "), наезда и контаминација (" ги измив рацете во заразена вода и сега инфекцијата се прошири во моето тело "), изразено сомневање, бизарно однесување, променето во заблуден контекст, ирацибилност, отсутна критика на болеста.
Нема семејна историја на документирана ментална болест.
Патолошка лична историја
2001 година - дислокација на левиот глужд, имобилизиран во шина, за време на обуката за прием во Полициската академија.
В.А., роден во Брила, на 12 јули 1982 година, е најстариот син на две братства.
Следниве информации се добиени од сметките на таткото и братот:
1989-1997 - Посетува основно и општо училиште во округот Брајла, бидејќи е вреден ученик, главно страствен по историја. Бидејќи во семејството имало луѓе кои работеле во војска, тој развил посебен афинитет кон оваа област. Таткото го опишува како уредено, образовано и интровертно дете: „Тој остана цел ден во куќата за да учи“. Од извештаите се забележува дека таткото го поттикнувал ваквото однесување, строго и авторитативно, претерано заинтересиран за училишните претстави на неговите деца. Мајката не се вклучи во ситуации со силен емоционален товар за пациентот, оваа задача паѓа на таткото. Братот ја опишува врската меѓу него и пациентот како не многу блиска, честопати пациентот е соучесник на таткото во дисциплинирање на неговиот помлад брат, сметан за „црната овца на семејството“. Тие немаа пријатели или заеднички страсти.
1997-2001 година - Учи во Средното воено училиште во Бржила, има многу добри резултати од училиштето, се подготвува да се запише на Полициската академија „А.И. Куза “, Букурешт. Еден месец пред тоа, за време на обуката за спортски приемен тест на Факултетот за офицери на Полициската академија, пациентот доживува несреќа поради која треба да ја смени својата специјалност, одлучувајќи се за архивирање, полага приемен испит, летна сесија и е одбиен Како резултат на оваа инсуфициенција, пациентот се манифестира со параноидна продромална симптоматологија. Заедно со семејството, тој одлучува да полага приемен испит за Факултетот за политички науки во Тимишора на есенската сесија, каде што е примен на второто место.
2001-2002 година - Студира политички науки на Западниот универзитет во Тимишоара, студент со многу добри резултати во текот на првата година на колеџ.
2002 година - Тој доби понуда, која ја прифаќа, да ја пренесе на факултет со ист профил, во Букурешт. Првата психотична епизода се случува во текот на зимската сесија.
2002-2006 година - Завршува студии во 2004 година. Се запишува на магистерски студии, за време на кои е вработен.
2007-2014 година - има повеќе работни места, но не работи долги периоди.
Од 2014 година, пациентот има долги периоди на хоспитализација, со делумни ремисии и, како такво, со намалена социјална функционалност.
Почетокот на психијатриската болест беше во 2002 година, на 22-годишна возраст, во форма на психотична епизода во контекст на тешкотија при прилагодување на животната средина во нов град, далеку од семејството, со интелектуално преоптоварување, одвојување од пријатели и калемење. врз структурата на личноста со нарцисоидни дисхармонични одлики. Почетокот на болеста беше ненадеен, со промени во однесувањето во заблуден халуцинаторен контекст. Пациентот не комуницира со семејството и одбива медицинска помош, бега од дома, изјавувајќи дека неговите родители се „канибали“. Тој беше хоспитализиран неволно во психијатриската болница Брсила, еден месец, каде беше пронајден кататоничен вид клиничка слика, со релативна и негативна храна и стереотипни ставови. Првично, се воведува типичен невролептичен третман (ацетат на зуклопентиксол - вкупна доза 150 мг), проследен со нетипичен невролептичен третман (оланзапин 15 мг на ден). Како адјувантна терапија, се користат ортотимизирачки третман (валпроична киселина 300 mg на ден) и бензодиазепински анксиолитик (алпразолам 1 mg на ден). Според оваа шема на третман, психотичната епизода се повраќа. По испуштањето, тој добива третман за одржување со оланзапин 15 mg на ден.
После период на ремисија од приближно три години, пациентот се повтори во ноември 2006 година со третман за одржување со оланзапин 5 mg на ден. Симптомите вклучуваат параноиден делириум, депресивно расположение, вознемиреност, бизарно однесување и неусогласени мотивации. Не реагира на ескалација на дозата до 15 mg, поради што е одлучено да се комбинира со арипипразол 10 mg/ден. Добиена е квалитетна ремисија, во текот на следните девет години има само краток релапс во 2010 година, во контекст на пониски дози на одржување.
Еволуцијата на болеста има неповолен пресврт почнувајќи од април 2015 година, кога претрпува релапс со следниве манифестации: аудитивни халуцинации, параноиден делириум, досадно и несоодветно влијание, бизарно однесување, несоница, дромоманија. Симптомите не реагираат на третманот. Серија невролептици ќе бидат испробани во текот на следните неколку месеци:
Опсег 16.04.2015-25.05.2015 година: кветиапин 600 mg/ден, незадоволителен одговор.
Интервал 26.05.2015-14.06.2018: арипипразол-депо 400 мг/30 дена + Оланзапин 15 мг/ден, незадоволителен одговор.
Интервал 15.06.2015-07.08.2015: се тестираат неколку невролептици (зипразидон 80 mg на ден, палиперидон 12 mg на ден, клозапин 25 mg на ден, рисперидон 6 mg на ден). Во овој период (јули) медицинските документи потврдуваат појава на малиген невролептичен синдром, развиен за време на преминот од палиперидон во клозапин. По испуштањето, Рисперидон останува во орален раствор 6 ml/ден.
На 02.10.2015 година тој разви гинекомастија под третман со рисперидон 6 ml/ден, поради што тој се префрли на Палиперидон 6 mg/ден за 10 дена, потоа 9 mg/ден за 20 дена.
Третманот со палиперидон се покажува како недоволен, на 16.10.2015 година се развива акутна психотична епизода со терапевтско одбивање. Зголемете ја дозата на палиперидон на 12,5 mg/ден без одговор. Се додава оланзапин 20 mg на ден, во комбинација со која се добива делумен одговор.
Неколку месеци подоцна следи нов релапс (17 април 2018 година), моделот на еволуција се карактеризира со бројни хоспитализации, кратки периоди на подобрување добиено со тешкотии, само со комбинации на невролептици и несакани реакции на антипсихотичен третман. Кратки периоди на подобрување може да се документираат до ноември 2016 година, кога пациентот е во психотична епизода што не реагира на медицински интервенции.
Сумирајќи, пациентот има 20 документирани хоспитализации во психијатриската служба, од кои 17 се случиле помеѓу 2015-2018 година.
Тековната епизода започнува со хоспитализација во Психијатриската болница „Сфентул Пантелимон“ во Бржила, на 29.01.2018 година, за: постојани заблудени идеи, сомневање, бизарност на однесување, екстрапирамидални несакани ефекти од невролептичен третман со Клозапин 500 мг на ден и амисулприд 400 mg/ден. Амисулприд се прекинува и дозата на клозапин се намалува на 100 мг/ден, режим на третман под кој тече курсот. Пациентот ја напушта болницата без лекарско одобрување на 11.03.2018 година. Пристигнува во Букурешт, каде што првично е хоспитализиран во Централната воена универзитетска болница „Доктор Керол Давила“, како резултат на помала несреќа што резултираше со гребнатини на рацете и главата, што пациентот делирично ги толкува („изгребав и крвта се разболе “), од која причина е пренесен во Клиничката болница за психијатрија„ Професор доктор Александру Обрегија “, каде, на 15.03.2018 година, се утврдува мерката принудна хоспитализација, согласно законот 487/2002.
Пациент во добро негувана болничка облека, соодветна хигиена.
Мимикрија и гестови во согласност со говорот.
Состојба на свеста - зачувана. Темпоро-просторно ориентиран, само-и алопсихички пациент.
Навидум тешка соработка.
Психички контакт - лесно се постигнува и одржува.
Контакт со очи - започнува лесно, но се одржува наизменично, а пациентот често има избегнувачки изглед.
Внимание - доброволна хипопросексија по делириорно центрирана хиперпросексија.
Зачувана меморија на податоци и настани, паразитирана од заблудени толкувања.
Перцепција - лични илузии („Тато е тука во болница, еден ден јадеше покрај мене во кантина“), мирисни халуцинации („Храната е расипана, се чува надвор од фрижидерот четири дена, мириса вака, повеќе не Сакам да се правдам ”).
Спонтаниот дискурс е присутен, но логичките асоцијации се ослабени и капацитетите на апстракција и генерализација се намалуваат. Пациентот е сомнителен, интерпретативен, раздразлив, со значително намалување на толеранцијата за фрустрација.
Ефективност - емоционална инверзија кон родителите (ги смета за „канибали“ и се плаши дека сакаат да „јадат“), несоодветни емоционални реакции.
Ниска толеранција за фрустрација, раздразливост, раздразливост.
Силно е намален корисниот принос, социјалното и професионалното функционирање на капацитетот.
Инстинкти (храна, сексуална, конзервативна) - зачувани.
Никтемерален ритам - лекови за спиење индус.
Пациентот има дисхармонична структура на личноста, со претежно нарцисоиден полиморфизам. Со оглед на оваа структура, најсилно изразени се заблудувачките идеи за величие, кои се однесуваат особено на посебните способности на пациентот, неговата важна улога, соодветно на бројните зафатени елити.
Увид - отсутен („Јас не сум болен, не потпишувам за хоспитализација и не ми треба третман“), сепак пациентот е усогласен со психотропниот третман и не бара испуштање.
Нема очигледни клинички промени.
Невролошкиот преглед открива генерализиран тремор, без други клинички значајни промени.
Психолошкиот преглед го потенцира присуството на нарцисоидни црти на личноста, недостаток на свесност, нереално размислување, високо ниво на шизофренија и емоционална незрелост.
КТ на мозок: опишува инфрацентиметрична хиподензност лоцирана во белата маса на неспецифичниот лев полу-овален центар. КТ испитувањето исклучува органска причина за симптомите.
Параклинички прегледи покажуваат голем број на неспецифични промени во крвната слика и покачени нивоа на трансаминази.
Негативни токсиколошки тестови.
Дијагноза на позитивна оска (1,2)
На оската I, потврдувајќи ги податоците за анамнезата, клиничките и параклинички прегледи, според критериумите ДСМ-В, ја поддржуваме дијагнозата на параноидна шизофренија; пациентот има заблуда полиморфна идеација: идеација за величие (Критериум А1), халуцинации (Критериум А2), неорганизирано размислување (Критериум А3) Овие симптоми траат подолго од еден месец, а нарушувањето како целина трае повеќе од шест месеци (Критериум Ц). Нивото на социјална и професионална активност е сериозно погодено од значителен период (Критериум Б.) Исклучени се шизоафективните нарушувања и биполарното нарушување со психотични елементи (Критериум г), и нарушувањето од кое страда пациентот не може да се припише на физиолошките ефекти на супстанцијата (Критериум Е.) Нема историја на нарушувања на аутистичниот спектар или нарушувања на комуникацијата во раното детствоКритериум Ф.).
На оската II ние ја поддржуваме дијагнозата на нарушување на личноста, со претежно нарцисоидни елементи.
Нарцисоидната компонента е обликувана од следниве елементи: грандиозно чувство на само-значење, со тенденција да ги преувеличува своите достигнувања, тој се смета себеси за посебен и единствен, нема емпатија и е завидлив на достигнувањата на неговиот брат, што ги минимизира.
На оската III - без забележливи соматски нарушувања.
На оската IV ја споменуваме конфликтната состојба помеѓу пациентот и неговото семејство. Братот на пациентот опишува напната, непријателска атмосфера во семејството, со многу авторитарни родители, кои се обидоа да воведат строги правила: „Секоја сабота, дури и да беше празник, татко ми ќе не разбудеше и ќе не присилуваше да читаме еден час, јас би се преправал, но тој секогаш слушаше совесно, беше многу авторитарен со нас. Мојот брат, со текот на времето, го копираше ова однесување “.
На оската V - GAF = 25/100.
Следните патологии се исклучени:
Шизоафективно нарушување - Симптомите кои ги исполнуваат критериумите за голема афективна епизода не беа присутни во најголем дел од вкупното времетраење на активните периоди.
Постојано делузивно нарушување - Исклучено е фактот што сериозно се погоди функционалноста на пациентот, неговото однесување беше бизарно или невообичаено и надвор од акутните епизоди.
Биполарно афективно нарушување од типот I (манична епизода со психотични елементи) - Во конкретниот случај, заблудените идеи се упорни, апсурдни, не се во согласност со диспозицијата и не се појавија во експанзивна епизода. Нема документирана клиничка историја на депресивна, манична или мешана епизода.
Гансеров синдром/дисоцијативно нарушување - Клиничките симптоми не можат да бидат поврзани со нарушување на свеста, меморија (амнезија, дезориентација) или симптоми на конверзија.
Медицински и невролошки нарушувања - Од анамнестичките податоци, од параклиничките истражувања, како и од информациите обезбедени од семејството, се исклучени: интоксикација со супстанции, инфекции на ЦНС, васкуларни нарушувања (пр. Системски лупус еритематозус), дегенеративни заболувања (на пр. Хантингтонова болест).
Нарушувања предизвикани од супстанции - Токсиколошките тестови ја исклучуваат потрошувачката во месецот пред хоспитализацијата; пациентот нема нарушувања на моторната координација.
Општи терапевтски цели:
намалување на позитивни и афективни симптоми;
безбедноста и подносливоста на фармаколошкиот третман додека се избегнуваат негативни ефекти и терапевтски ризици.
Пациентот добил третман со:
Делумен агонист на допамин - амисулприд кп., првично 200 mg, со прогресивно зголемување на 800 mg/ден.
Атипичен антипсихотик - клозапин cp., првично 25 мг/ден, полека се зголемува за 25 мг/недела (првите 4 недели), потоа за 100 мг/недела, достигнувајќи 500 мг/ден, со неделно повторување на хемолеукограм и креатин киназа; Кога клозапин достигнува доза од 75 mg на ден, амисулприд се намалува на 400 mg/ден поради екстрапирамидални несакани ефекти, доза што се одржува при празнење.
Тимостабилизатор: првично со натриум валпроат 1500 мг/ден, што последователно се заменува со ламотригин 25 mg на ден, со прогресивно зголемување до недела од 6 до 200 mg на ден.
Централен антихолинергичен: трихексифенидил cp., 6 mg на ден;
Еволуцијата беше полека поволна, со намалување на интензитетот на позитивни симптоми, раздразливост, импулсивност, како и емоционална инверзија кон родителите. Така, родителите прифаќаат посети на болница, ги подобруваат своите социјални односи, се дружат со колегите во последните недели од хоспитализацијата.
Позитивни прогностички фактори:
отсуство на семејна историја на шизофренија;
доминација на позитивни симптоми;
добра усогласеност со тековниот третман.
Резервирани прогностички фактори:
брачен статус - немажена;
лоши системи за поддршка, што резултира од негирање или неможност на семејството да ја прифати постојната патологија; повеќе релапси, без ремисии во последните три години; отпорност на психотропно лекување.
Отпорност на психотропно лекување. Приближно 20% од пациентите со шизофренија слабо реагираат или не на антипсихотици и до 30% од пациентите имаат делумни реакции на третманот. Дури и ако позитивните симптоми реагираат или се решат со антипсихотичен третман, другите преостанати симптоми, вклучително и негативни симптоми и когнитивно оштетување, често траат (4) .
Медицинските записи укажуваат на невролептичен малиген синдром што се случил во контекст на брзото зголемување на дозата на клозапин, истовремено со префрлување од палиперидон.
Преморбидното нарушување на личноста и постоењето на интра-семеен конфликт, наспроти позадината на токсична меѓучовечка динамика, влијаат на сериозноста на психотичните симптоми и зголемувањето на социо-професионалната дисфункција на пациентот.
Постоењето на личноста со нарцисоидни одлики дава посебен аспект на психопатолошката слика.