Можности и ограничувања на артрозиската терапија на големи споеви
Секој развива дегенеративни промени во зглобовите? под услов да достигне доволно старост. Артрозата на коленото (гонартроза) и зглобовите на колкот (коксартроза) се од најголемо значење. Радиолошките промени се наоѓаат во 70% од оние над 65 години, но се поврзани само со симптоми кај околу 30%. Sexенски секс, дебелина и локални фактори (на пр. Претходни инфекции или повреди на зглобовите, дисплазии, неточни оптоварувања) предиспонираат за дегенеративно оштетување.
Остеоартритисот денес се гледа како динамичен соживот на уништување и поправка на 'рскавицата. Првичната штета е проследена со репаративни процеси со нова синтеза на основната супстанција. Ако репаративните процеси се недоволни, артрозата напредува. Испакнатини на работ (остеофити) се формираат на зглобовите како реакција на соседното коскено ткиво, особено на хронично оптоварување и преоптоварување.
Движењето и зависноста од товарот, како и ограничувањето на функцијата на зглобовите се клинички фокус. Забележителни се крепитации, деформирани и нестабилни зглобови и слабост во соседните мускулни групи. Воспалителна придружна компонента треба да се земе предвид само во случај на значителен оток на мекото ткиво, прегревање и излив.1-3
МЕРКИ ЗА НЕДОЛОГОДИЛИ Главниот фокус е на олеснување на болката и на функционалното подобрување. Би било пожелно да се запре напредувањето на болеста. Зглобовите треба да се ослободат и да се избегнува неправилен стрес. Намалување на телесната тежина се препорачува за луѓе со прекумерна тежина. Стапчињата го олеснуваат зглобот на колкот до 60%. Ортопедски обувки или влошки може да ја подобрат биомеханиката на зглобовите. Нивната ефикасност не е соодветно проверена од клиничките студии. Физичка активност и тренинг, на пример, квадрицепси, под физиотерапевтско водство спречуваат мускулна атрофија и помагаат при ублажување на болката и подобрување на функцијата.2-4 Во патело-феморалните форми на остеоартритис на коленото, медијалното поместување на пателата со завој од гипс ја ублажува болката (a-t 4 [1994], 36).5
Ако заедничката функција е сериозно ограничена или уништена и болните состојби не можат да се контролираат со аналгетици и антиинфламаторни лекови, замена на зглобовите е опција. Дури и по десет години, може да се очекуваат добри функционални резултати кај над 90% од пациентите. Сепак, артритичниот зглоб треба да се замени што е можно подоцна.6-ти
МЕДИЦИНСКА ТЕРАПИЈА: Бројни клинички студии ја докажуваат ефикасноста на нестероидните антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) за симптоматски третман на артритис (олеснување на болката, подобрување на функцијата). Соодветните разлики во ефектите специфични за дозата или супстанцијата не можат да се идентификуваат.7-ми Бидејќи НСАИЛ имаат аналгетски ефект во дози што не се доволни за да се намали воспалението, антиинфламаторните ефекти може да не бидат потребни кај остеоартритис.
АНАЛГЕТИКА И АНТИРЕВЕМАТИКА ВО СПОРЕДУВАЕ: Во две компаративни студии на вкупно 360 пациенти со артроза на коленото Ибупрофен (БРУФЕН и сор.) Во висока (три пати 800 мг) или пониска, главно аналгетска дневна доза (три пати 400 мг) или дневно 750 мг Напроксен (PROXEN et al.) После четири и шест недели, само болката во мирување е поевтина од 4 g или 2,6 g Парацетамол/ Ден (БЕНУРОН и други). Во однос на болката под напор, растојанието без болка и целокупната проценка, аналгетикот има исто толку добри резултати, како и антиинфламаторните лекови.8.9 Радиолошките промени напредуваат во рок од две години со напроксен, како и со парацетамол. Прекините, кои беа подеднакво чести и во двете студија, беа претежно оправдани во групата парацетамол со недоволна ефикасност, со напроксен, а не со гастроинтестинална нетолеранција.9 Пациенти со болен оток на зглобовите во смисла на „активиран остеоартритис“ реагираат на парацетамол или ниски дози на ибупрофен исто како и на антиинфламаторната доза на ибупрофен.10 Сепак, НСАИЛ се чини поевтино за ефузии на колен зглоб.11
Дури и пациентите кои биле третирани со антиинфламаторни лекови многу години добро се согласуваат со чисти ослободувачи на болка. Од 38 корисници на НСАИЛ со артроза на големи зглобови, 22 можат да се префрлат на аналгетик. На шест од нив повеќе не им треба ослободување на болката по еден месец, а на уште четири пациенти се намалува дозата на НСАИЛ.12-ти Со цел да се утврди најефективниот лек за секој поединечен пациент, австралиските ревматолози препорачуваат таканаречени студии n-of-1 со двојно слепа секвенцијална терапија на индивидуални пациенти. Со документирање на болка, вкочанетост на зглобовите и поплаки на гастроинтестиналниот или централниот нерв во дневникот, антиинфламаторно средство или чист аналгетик се зема по случаен редослед за две недели. Во експеримент со n-of-1 студии, седум од 16 учесници кои претходно земале НСАИЛ се префрлиле на парацетамол (a-t 12 [1994], 118).13-ти
Комбинациите со слабо ефикасен опиоид се поефикасни од само парацетамолот, но се помалку толерирани. Споредба на кодеин со високи дози (дневно 180 mg; CODI OPT и сл.) Покрај парацетамол (3 g на ден; фиксна комбинација на пр. TALVOSILEN FORTE) со не-опиоиден аналгетик само кај 158 пациенти со остеоартритис на коленото, мора да се должи на чести нарушувања како гадење, вртоглавица, повраќање, Запекот под двојниот третман може предвремено да се запре.14-ти Комбинациите на парацетамол со кодеин или декстропропоксифен (DEVELIN) работат подеднакво добро кај 141 лице кои страдаат од кокс или гонартроза, но исто така се слабо толерирани со напуштања во секоја секунда или трета.15-ти
КОМПАТИБИЛНОСТ: Во два обемни прегледи за контрола на случаи, компликациите со улкус се три до четири пати почести кај НСАИЛ отколку кај не-корисниците. Особено изложени на ризик се пациентите на старост, со историја на пептичен улкус и оние кои исто така земаат кортикостероиди или антикоагуланси (a-t 9 [1994], 89). Комбинацијата на неколку НСАИЛ повторно го удвојува ризикот. Компликациите со улкус, исто така, се јавуваат три пати почесто со високи дневни дози отколку со ниски. Агентите со краток полуживот, како што се диклофенак (ВОЛТАРЕН, итн.), Ацетилсалицилна киселина (АСПИРИН, итн.) И ибупрофен се поевтини. Супстанции со долго дејство како што се азапропазон (ТОЛИПРИН) и пироксикам (ФЕЛДЕН и сор.) Значат значително поголем ризик од чир од сите други НСАИЛ (a-t 5 [1994], 45; сп. A-t 10 [1994], 94).16.17
Парацетамол може да го оштети црниот дроб. Ако строго се забележи максимална дневна доза од 4 g, ризикот е мал. Хроничното заболување на црниот дроб, алкохолот и постот го зголемуваат ризикот.18.19 Долготрајната употреба (над 365 единечни дози годишно, вкупно повеќе од 1000 единечни дози) двојно го зголемува ризикот од хронична бубрежна слабост (сп. A-t 11 [1993], 128). За ацетилсалицилна киселина, таквиот ризик не може да се идентификува дури и во повисоки дози.20.21
ВНАТРЕСНИ ИНКЕСИИ: Инјекциите во артритичен зглоб веројатно ќе ја ублажат болката едноставно со воведување течност помеѓу површините на зглобовите.28 Јасни плацебо ефекти може да се очекуваат од 30% до 80%.2 Интраартикуларното наводнување се вели дека има корисен ефект врз поплаките со миење на абрадирани честички на 'рскавицата (остатоци).22-ри
Фреквенцијата на воспалителни реакции по заеднички инјекции се дава од еден до десет проценти, во индивидуални студии со 26%.23.24 Дури и едноставните инјекции на солен раствор можат да предизвикаат воспаление. По околу секоја 10 000-та инјекција, може да се очекува сериозна бактериска инфекција што може да го уништи зглобот. Затоа, секогаш мора да се почитуваат најстрогите асептички мерки на претпазливост.
Инјектира интраартикуларно за ефикасност Кортикостероиди нема доволно докази од контролирани студии за акутни воспалителни реакции во контекст на остеоартритис.25-ти Во некои студии, триамцинолонот (ВОЛОН А и сор.) Има подобро краткорочно ослободување од болка отколку атарот.23.26.27 Од друга страна, британските автори им помогнаа на пациентите со коксартроза значително подобро со инјектирање кујнска сол отколку со инјекции на кортикостероиди или локални анестетици.28
Супероксид дисмутаза Орготеин (ПЕРОКСИНОРМ) беше повлечен и од германскиот пазар во 1994 година откако говедскиот ензим предизвика сериозна нетолеранција на анафилактичен шок (a-t 2 [1994], 23). Интраартикуларната администрација на Хијалуронска киселина (ХАЈАЛАРТ). Оваа високо вискозна супстанција, која се добива од петлични комбаси, а исто така се јавува во синовијалната течност, доаѓа од ветеринарната медицина. Податоците достапни до сега од клиничките студии не можат доволно веродостојно да демонстрираат одредена терапевтска ефективност кај остеоартритисот (a-t 5 [1993], 45).2-4.29
Откако ги измеривме придобивките и ризиците, сметаме дека интраартикуларниот третман на остеоартритис е неприфатлив. Апсцес и емпием по интрамускулна или интраартикуларна инјекција се меѓу најчестите грешки во третманот што ги окупираат одборите за медицинска арбитража.
„РЕУМАЕКСТЕРНА“: Само триење на лекови предизвикува плацебо ефект од 40% до 60%. Многу препарати за локална употреба содржат компоненти кои произведуваат ефект на ладење (на пр. Ментол) или затоплување (на пр. Естер на никотинска киселина) што може да помогне во ублажување на болката.37
Двојно слепи, плацебо контролирани студии со локално применети НСАИЛ за индикација коксартроза се отсутни. Пироксикам гелот ги ублажува симптомите кај секој втор пациент со остеоартритис на коленото, и плацебо кај секој трет пациент.30-ти Диклофенак лепенките на коленото се поефикасни против болката отколку закрпите без активни состојки.31 Сепак, 85% од локално применетиот диклофенак го достигнува местото на дејство преку крвотокот со скоро идентични концентрации во синовијалната течност на третираното и нетретирано колено.32 Системски нарушувачки ефекти како што се чир на гастроинтестиналниот тракт (a-t 8 [1993], 83) или оштетување на бубрезите (a-t 2 [1994], 22) предизвикано од НСАИЛ, треба да се очекуваат во одделни случаи. Нема значајни компаративни студии за локални ревматски лекови со аналгетици или НСАИЛ per os за третман на остеоартритис на колено.33
Пронајдете зголемен интерес Теми за капсаицин (во CAPSAMOL et al.; cf. a-t 9 [1992], 88). Hotешката супстанција на пиперката кајен доведува до осиромашување на медијаторот за болка и воспаление „Супстанција П“ на нервните завршетоци. Во помали плацебо контролирани студии кај пациенти со остеоартритис на коленото, болката се подобри, но функцијата на зглобот не.34,35 Се чекаат споредби со орални аналгетици и антиинфламаторни лекови.4.36
Додека не се расчисти терапевтската вредност на надворешните агенси на остеоартритис, цената служи како основен критериум за избор, под услов надворешниот третман да изгледа пожелен.37
ВЛИЈАНИЕ НА ТЕК НА БОЛЕСТА: Таканаречените хондропротективи како што се полисулфат глукозамин гликан и комплекс глукозамин гликан пептид го зголемуваат прометот на 'рскавицата ин витро и во експерименти врз животни. Заштитата на 'рскавицата не може да се докаже во контролирани клинички студии.4,29,36,38 Подготовките, од кои некои се синтетички, некои се направени од екстракти од ткиво (ARTEPARON, ARUMALON) во меѓувреме се повлечени од пазарот заради сериозни негативни ефекти (a-t 6 [1992], 59; сп. A-t 3 [1993], 26-ти) За Хијалуронска киселина хондропротективниот ефект исто така не е доволно документиран.36,39 Истото важи и за Оксацепрол (AHP 200; a-t 11 [1988], 101), Глукозамин сулфат (DONA 200-S et al.; A-t 1 [1986], 3) или Адемециоин (ГУМБАРАЛ; сп. А-т 1 [1987], 4).
Доцнење во експерименти врз животни и ин витро нестероидни антиинфламаторни лекови распаѓање на 'рскавицата, но исто така ја инхибира синтезата на протеогликаните, основните компоненти на' рскавичната матрица.39-41 За одделни супстанции (диклофенак, пироксикам, тиапрофенска киселина [SURGAM et al.]) Рекламирањето тврди предности за 'рскавицата или синовијалната течност. Нема клинички докази дека остеоартритисот е поповолен кај НСАИЛ.39-42 Напротив: долго време се стравуваше дека хроничното голтање може да го забрза прогресијата на уништувањето на зглобовите. Индометацин (АМУНО и сор.) Дојде под особено сомневање.43 Оштетените влијанија врз метаболизмот на 'рскавицата и прекумерното напрегање на артритичните зглобови преку елиминирање на заштитните рефлекси со болка, се дискутираат како причина.4-ти Постоењето на „НСАИЛ артропатија“ е контроверзно, но клиничките студии недвосмислено не го побија.4,29,40-42
Дали долгорочна употреба чисти аналгетици влијае на текот на артрозата останува да се разјасни. Не се познати штетни ефекти. Интраартикуларно администрирана ниска доза Стероиди намалување на лезии на 'рскавицата и реактивно формирање на остеофити во експерименти врз животни. Сепак, поголемите концентрации ја инхибираат синтезата на протеогликан и колаген и го оштетуваат зглобот. Клинички, влијанието на интраартикуларните стероиди врз текот на остеоартритисот не е соодветно испитано. Артропатии се пријавени по повторени инјекции на хидрокортизон (HYDROCORTISON HOECHST и други).29.41
ЗАКЛУЧОК: Ако (неточен) стрес на колена и колк на зглобовите може да се намали со губење на тежината и користење ортопедски помагала, тогаш првата пречка за спречување и лекување на остеоартритис е надмината. Болката првенствено треба да се третира со аналгетици како што е парацетамол (БЕНУРОН и сл.), Доколку ефектот е недоволен со кратко дејство на нестероидни антиинфламаторни лекови во пониски дози од вообичаеното за терапија со ревматизам. Ретко постои валидна причина за инјектирање на стероиди интраартикуларно. Популарноста на локалните лекови против ревматизам веројатно ќе се заснова главно на плацебо и неспецифични ефекти. Хондропротективните ефекти би биле пожелни, но не се сигурни за која било класа на супстанции.
Оваа публикација е заштитена со авторско право. Удвојување, како и заштеда и обработка во електронски системи е дозволено само со одобрување на arznei-telegram.