Повреди на ризик од инфекција Што да направите по залак

Странцингер, Јохана; Вундерле, Вернер; Ниенхаус, Алберт; Кајзер, Бит; Штајнман, Julулијане; Поливка, Сузана

Со цел да се стандардизира понатамошната нега на убодните рани и посекотини со заразни материјали, стручното здружение за здравствени и социјални услуги, како и разни фондови за осигурување од несреќи, сега формулираа заеднички препораки.

Како резултат на широк спектар на напори за превенција, вирусот хепатитис Б, поврзан со работата, вирусот на хепатит Ц и ХИВ инфекциите паднаа за 78% помеѓу 2007 и 2015 година (1). Сепак, во текот на истиот период, регистрираните повреди на иглички стап (НСИ) се зголемија за 36,5%. Повеќето од нив беа случаи што не се пријавуваат. Неспособноста за работа траеше помалку од 3 дена, за нив претежно се грижеа лекари Д, а трошоците ги платија носителите на осигурување од несреќи (УВТ) (2).

Новите случувања во дијагностиката и терапијата го поттикнаа УВТ да ги ажурира и координира програмите за следење (3-5). Бидејќи не постоеше секогаш консензус за униформна постапка, на пример, во големиот број случаи во кои имаше можна инфекција со вирусот на хепатит Ц (HCV) и статусот на инфекција на индексот на пациентот беше нејасен. Повредено лице има корист и од ова ако индексот е заразен со ХИВ. Тука дијагнозата сега може да се заврши по 3 месеци, а не како порано по 6 месеци.

Заеднички развиената постапка не само што треба да им обезбеди на лекарите ориентација за добра нега, туку и да му дадат на осигуреното лице сигурни информации за инфекција со вирусот на хепатитис Б (ХБВ), ХЦВ или ХИВ што е можно порано. Целта беше шема за дијагностицирање и следење што може да се примени на мнозинството НСИ, но истовремено овозможува пристап прилагоден на ризик.

Акутна нега и последователна нега

Таа е наменета за лекари Д, доктори на компании и други групи лекари кои можат да понудат брза, квалитетна нега. За таа цел, во Германија се испитани епидемиолошките податоци поврзани со ризичните групи за заразни болести ХБВ, ХЦВ и ХИВ. Покрај тоа, меѓународната литература за акутна нега и последователна нега на НСИ беше оценета и дополнета со експертски истражувања. Опишани се консензусните препораки на неколку УВТ во однос на ХБВ, ХЦВ и ХИВ.

Професионалното здружение за здравствени услуги и социјална помош (БГВ) и фондовите за осигурување од несреќи во Берлин, Баден-Вартемберг и Северна Рајна-Вестфалија беа вклучени во овој документ за консензус. Во случај на несовпаѓање, се бараше епидемиолошко и вирусолошко вештачење. Покрај постигнувањето консензус меѓу лекарите за работа на вклучената УВТ, беше потребно да се разговара за промените со оперативните нивоа и носителите на одлуки во вклучената УВТ, со цел да се гарантира спроведувањето на променетите прописи. По обемна координација, оваа верзија беше финализирана во 2018 година (6). Од 2019 година, тоа е професионална основа на национално ниво за сите лекари кои лекуваат повредени лица според NSV и ги наплатуваат давателите на осигурување од несреќи за оваа услуга.

Акутната нега и последователната нега вклучуваат анализа на ризик по НСИ со преглед на индексното лице пред дијагностицирање и профилакса по експозиција (Табели 1 и 2). Времето на тестот и методот на тест се засноваат на дијагностичките опции и со constвездието на ризик. На пример, со познати фактори на ризик кај индексот и повреда со шуплива игла со голем волумен (интравенска канила), секогаш постои висок ризик. Ова обично важи и за НСИ со непозната личност со индекс во болницата. Таму, ако имунолошкиот статус на пациентот со индекс е непознат, може да се претпостави зголемен ризик од ХЦВ.

Во случај на хепатитис бактериски инфективен материјал, не се потребни посебни мерки за вакцинираните вработени доколку е документирана успешна основна имунизација и позитивната контрола на титарот (анти HBs> 100 IU/L) не е постара од 10 години. Препораките на Постојаната комисија за вакцинација при институтот Роберт Кох (РКИ) се релевантни за вакцинирање и администрација на имуноглобулин.

Кога станува збор за хепатит Ц, тест за засилување на НЦВ нуклеинска киселина (HCV-NAT) ќе укаже на виремија најрано по приближно 2 недели. Бидејќи, како што се очекуваше, повеќето рани тестови се негативни, а потоа треба редовно да се повторуваат до 6-та недела, тие треба да бидат резервирани само за ризични ситуации.

Ако се знае дека статусот на индексното лице е позитивен или непознат, еднократниот HCV-NAT по 4-6 недели му обезбедува на повреденото лице голема дијагностичка доверба (7). Ова е причината зошто практичарите едногласно препорачуваат примерок од крв по 6 недели. Во моментов не е достапна профилакса по изложеност (ПЕП) (8, 9). Доколку постои ризик од инфекција со лице со ХИВ-позитивен индекс, треба да се започне со ХИВ-ПЕП што е можно поскоро. По 4-неделен ПЕП, дијагнозата на повреденото лице се одложува за овој период (по 10-та и 16-тата недела). Вториот негативен тест за ХИВ од 4-та генерација исклучува ХИВ инфекција по 12 (или 16) недели со голема сигурност (Табела 1) (10).

Хепатитис и ХИВ

Од парентерално преносливите инфекции, ХБВ, ХЦВ и ХИВ се најважни кај здравствените работници (БиГ). Работата затоа се фокусира на адаптирана за ризик дијагностичка програма за ХБВ, ХЦВ и ХИВ, како и нивна профилакса по изложеност и дополнителна нега.

Во однос на вакцинациите против хепатит Б и ХИВ-ПЕП, може да се користат упатства од специјализирани здруженија и препораки на Постојаната комисија за вакцинација (СТИКО) при РКИ. Овие се преземени од УВТ во сегашната верзија и на тој начин им служат на лекарите Д и на лекарите од компанијата како основа за донесување одлуки.

Спротивно на тоа, овој консензус документ не е упатство во смисла на Работната група на научните медицински друштва во Германија (AWMF), но е добро да се предложи. Табелите 1 и 2 нудат прва брза ориентација, но бараат длабинска дискусија во многу групи лекари за да бидат подготвени за акутен случај.

Аспектите на законот за осигурување исто така играат улога. Серолошката дијагностика подоцна го олеснува препознавањето на вирусно заболување кое се пренесува преку крв во смисла на БК 3101 како дел од процедура на професионална болест (БК), доколку е потребно. Сепак, за одредени групи во здравствената служба постојат и т.н. критериуми за олеснување на доказите, преку кои статусот на дијагностика во времето на НСИ релативизиран во индивидуалното испитување на случајот (11).

Ако серостатусот е веќе позитивен во времето на НСВ, ова мора да се припише на порано време на инфекција. Во овие случаи, осомничениот БК треба веднаш да се пријави на УВТ доколку нема докази за приватно стекната болест. Како алтернатива на серодијагностиката во времето на НСИ, крвта може да се земе во други земји со последователно замрзнување на примерокот (12).

Постојат чести дискусии меѓу лекарите од компанијата за значењето и потребното ниво на посакуваниот титар на антитела на ХБ (анти-ХБС I 10 ИЕ/Л или анти-ХБС ≥ 100 ИЕ/Л). Постоечките системи за тестирање ја прават „безбедносната маргина“ неопходна (13). Авторите претпоставуваат дека до денес ништо не е променето значително во користените системи за испитување на антитела, така што спуштањето на прагот на анти-HBs по примарна имунизација на 10 IU/L сè уште не изгледа оправдано.

Исто така, контроверзно се дискутираше дали треба да се спроведува понатамошна серодијагностика во текот на 3 или 6 месеци и во колкава мерка треба да се земе предвид имунодефициенција кај вработените за стандардна дијагноза. Во секоја анамнеза по НСИ, мора да се постават специфични прашања во врска со имунодефициенција. Доколку се очекува имунодефициенција без одговор на антитела, дијагностичкиот план мора да биде прилагоден на ова и да се изврши директно откривање на вирусот преку тестови за засилување на нуклеинска киселина (NAT) (14).

Сепак, на сите осигуреници вработени им се нудат тестови во текот на целиот период на инкубација по професионалното изложување. Ова е поддржано пред се со вирусолошки аргументи: Поради малиот број на вируси кои се пренесуваат во НСВ, одложена имунолошка реакција или производство на антитела, а со тоа, исто така, одложен одговор на постојните тест постапки може да се појави дури и кај луѓе со здрав имунолошки систем (лична комуникација од проф. Д-р Мед Холгер Ф. Рабенау, Франкфурт).

Покрај тоа, ажурираните препораки на УВТ имаат за цел да го зајакнат статусот на дијагностика кај пациентите со индекс. Ако индексот е познато и не може да се исклучи инфекција со ХБВ, ХЦВ и/или ХИВ, треба да се изврши соодветна серодијагностика откако ќе се информира и со согласност на индексот. Испитување не може да се изврши во секој случај ако индексот не е достапен, не е во состојба да даде согласност или е непознат (15).

Меѓутоа, доколку е индицирано интервју и испитување и е можно во согласност со законската рамка, резултатите можат да помогнат да се ослободи повреденото лице од страв од инфекција, да се избегнат или прекинат мерките по експозицијата и да се намали понатамошната лабораториска дијагностика во зависност од контекстните фактори. Овој диференциран, прилагоден на ризик пристап кон повреденото лице, исто така, ги зема предвид индикациите за можно негативно влијание на НСИ врз менталното здравје и односот кон работата (16).

Што да правам по повредата

На национално ниво, поверојатно е дека на луѓето ќе им се советува да бидат внимателни и да избегнуваат такви активности во иднина по инциденти со ризик од инфекција. Меѓутоа, на меѓународно ниво, упатствата ја охрабруваат повредената личност да продолжи со својата работа и не ги сметаат пред се за потенцијално заразни (12).

Со цел да се намали несигурноста и психолошкиот стрес кај повреденото лице во првите неколку недели по НСИ, може да има смисла, покрај препорачаниот распоред за испитување, да се понуди и првиот преглед за ХЦВ и/или ХИВ по 2-4 недели по релевантните настани на пренесување. Носителот на трошоци тогаш би бил носител на осигурување од несреќи. Во болниците, сепак, од гледна точка на установата, фокусот е најмногу на размислувањата за превенција на инфекции за заштита на пациентите (преглед на хирурзи, на пример, врз основа на договорните обврски, објект на носители на трошоци).

Д-р медицински Вернер Вундерле
Медицинска услуга на компанијата, Клиника Бремен-Мите

Проф. медицински Алберт Ниенхаус
Центар за компетенции Епидемиологија и здравствени услуги Истражување во медицински професии (нега на CV), Универзитетски медицински центар Хамбург-Епендорф (УКЕ)

Беат Кајзер
Unfallkasse Берлин, оддел за превенција

Д-р медицински Julулијан Штајнман
Фонд за несреќи Северна Рајна-Вестфалија, регионален директорат Рајнска област, оддел за главна превенција

Прив.-Доз. Д-р медицински Сузана Поливка
Медицинска микробиологија, вирусологија и хигиена, Универзитетски медицински центар Хамбург-Епендорф (УКЕ)

Изјава за конфликт на интереси: Проф. Ниенхаус доби средства за истражување од професионалното здружение за здравствени и социјални услуги (БГВ) на сметка на трета страна. Д-р Вундерле има добиено предавања, како и надомест на патни трошоци и конференциски такси од Фрајбург истражувачкиот центар за професионална и социјална медицина. Д-р Странцингер,
Д-р Штајнман, г-ѓа Кајзер и ПД Др. Поливка изјавува дека немаат судир на интереси.

Овој напис не е предмет на рецензија на врсници