Мрежите што денес се користат во операцијата на ингвинална хернија можат да направат многу штета
Современата хирургија на ингвинална хернија во светот и во Романија се заснова скоро исклучиво на инсталација на мрежа (протеза) за зајакнување на ослабената ингвинална анатомска област што allowed дозволуваше хернија. Овој начин на работа на ингвинална хернија може да се направи со отворена операција или со мини-инвазивен пристап, односно лапароскопски. Најчесто, мрежите што се користат денес се изработени од цикличен јаглеводороден полимер наречен полипропилен и на пазарот има околу 200 видови мрежи или деривати („уреди“ од различни рамни форми или просторно „3Д“). Концептот што ја развил употребата на мрежата се заснова на својството на телото да го вклучи и ова туѓо тело, со што се појавува нова „структура“ или „отпор“ во пределот на препоните што го зајакнува абдоминалниот wallид, што го прави способен да одолее на повторување.
Како хирурзи, ние бевме екстремно ентузијастични, се опремивме со ова ефикасно оружје за лекување на ингвинална хернија, а последните децении бележат невидено ширење на овие „протетски“ процедури, и на отворен начин (прототип операција Лихтенштајн, во која помала мрежа во ингвиналниот канал) како и лапароскопски (преку која се поставува голема мрежа зад долниот абдоминален wallид, ПЕТ и ТАПП).
Медицинскиот ентузијазам беше многу висок и мрежите се сметаа за добра лек за сите хернии, а операцијата беше достапна за секој општ хирург.. На глобално ниво, се пофаливме дека, користејќи мрежи, успеавме да ја намалиме стапката на повторување на многу ниско ниво. Нашите компании за професионална хернија (европски, американски, меѓународни, итн.) Развија упатства за добра хируршка пракса во оваа област, препорачувајќи примарна употреба на мрежи како гаранција за успех во хирургијата на ингвинална хернија. Како и да е, со текот на времето и акумулираното искуство се променети оптиките на третманот бидејќи недостатоците и компликациите се појавуваат по користењето на овие синтетички мрежи. Првично сметани за „биолошки инертни“, односно лесно интегрирани во ткивата на човечкото тело, мрежите се покажаа одговорни за интензивна реакција од ткивата во тенденција на „запечатување“, за „изолација“ на туѓото тело. Покрај тоа, мрежата може да мигрира (т.е. може да се движи од почетната област во која е монтирана, во зависност од напорите и притисоците на кои е подложена на динамиката на телото) може да фистулира (т.е. да прободе различни органи); мрежата може да се зарази, честопати бара нејзино извлекување, итн.
Но, меѓу многуте недостатоци на мрежите во операцијата на ингвинална хернија, ќе застанам на еден, што го сметам за многу важен и на кој не му е дадена, далеку, соодветната важност: хронична болка. За скоро една деценија, терапевтските упатства развиени од нашите компании признаваат дека главниот проблем со кој се соочуваме денес во операцијата на ингвинална хернија е хронична пост-оперативна болка и чиј удел беше и сè уште е 10-12% од случаите. Со други зборови, по операцијата, 10-12 пациенти од 100 ќе останат со хронична болка. Може да биде трајно и досадно, но може да биде и оневозможувачки до тој степен што го прави пациентот инвалид, невработен и со скршено семејство. Неговиот удел останува ист повеќе од 10 години, бидејќи не знаеме што го произведува и не знаеме како да го третираме.!
По 2000 година, сè повеќе написи почнаа да се појавуваат во литературата што укажува на зголемена фреквенција на случаи на хронична болка по третманот на ингвинална хернија. Бројот на статии за оваа хронична болка по операцијата на ингвинална хернија е зголемен за 4 пати и се преклопува во текот на врвниот период на нето-употреба. Субјектот доживеал најспектакуларна еволуција во споредба со болката по другите операции, кои останале постојани (по торако-белодробни операции, ампутации, холецистектомии, итн.).
Важно е да се разликуваат видовите на болка што се јавуваат по оваа операција на ингвинална хернија. Претходната болка во операцијата не е во сегашната дискусија. Болките што се појавуваат во првите денови по операцијата се должат исклучиво на самиот хируршки чин, тие се „нормални“, се намалуваат и исчезнуваат за неколку дена, поретко за 1-2 недели. Ако продолжат, можеме да го покренеме прашањето за компликација како што е повреда или фаќање на нерв за време на хируршките процедури. Можеме да ги наречеме акутна или веднаш постоперативна болка и честопати бараме повторна операција за ослободување на заробениот нерв (конци, глава, итн.).
Но, за тоа не зборувам тука. Болката може да трае неколку месеци по операцијата, односно станува хронична, а потоа имаат и други причини. Таканаречената хронична болка, која компаниите од профилот ја дефинираа како болка што трае 3 месеци по операцијата, што влијае на секојдневните активности на пациентот. Признаено е дека мрежите можат да бидат причина за овие болки. Сепак, страдањето може да се случи во слободен интервал по операцијата, со месеци или години и може да се нагласи со текот на времето.
Што се случува, сепак, со овие пациенти кои продолжуваат да доживуваат болка неколку месеци по операцијата на ингвинална хернија? Тука е мојата најдлабока грижа, бидејќи скоро никој во Романија или во светот не го има решението, така што нема терапевтски успех посакуван од овие пациенти кои стануваат жртви осудени на страдање. Хроничната болка е голем предизвик и вклучува лекари од различни специјалности. Третманот започнува со аналгетици и/или инфилтрации, потоа се консултира со невролог/неврохирург, продолжува со помоќни терапии во областа на перцепција на болка и, конечно, за избрани случаи, да се препорача нова операција наречена тројна неуректомија (т.е. пресекување на трите нерви) од ингвиналниот канал) и нето извлекување. Ако мрежата е монтирана преку лапароскоп („ласер“), тешкотијата при нејзино извлекување е многу голема, а ризиците од повреда на важни органи или анатомски структури значително се зголемуваат.
Дури и оваа терапија, која се прави само на неколку места во светот, решава само приближно. 80-85% од случаите… Останатите… Како можеме да комплицираме толку многу третман на болест толку честа како ингвиналната хернија, која има корист од релативно лесна операција? Се вели дека оваа хронична болка е привилегија на кој било вид на операција што се изведува денес во ингвиналната хернија и со мрежа и со мрежа. Испитувања и терапевтски водичи испитуваат хируршки процедури кои користат мрежи во над 90% од случаите и намерно ја поттикнуваат идејата дека овие случаи на хронична болка имаат непозната причина и дека треба да се лекуваат мултидисциплинарно помеѓу хирург, невролог, физиотерапевт, сликар, неврохирург итн.
Според мое мислење, во операциите што користат протези, хроничната болка е предизвикана од употребата на мрежата. Тоа вклучува процеси на вградување во ткивата на телото во специфична реактивност на секој пациент. Денес не знаеме многу за овој вид на болка, а нејзините карактеристики се различни од оние наведени во претходната дефиниција што циркулира денес во литературата. Како што споменав, тој не се појавува веднаш по операцијата, туку во слободниот интервал, како време потребно за процесите на лекување/заздравување преку кои мрежата е интегрирана во човечкото тело. Овој интервал може да биде променлив со месеци или, особено, со години. Болката е подмолна, може да се влоши со текот на времето и не исчезнува со конзервативен третман.
Операции за спасување, „спектакуларни“ не се и никој, никаде во светот, не може да се пофали дека ги реши сите случаи на хронична болка. Како објаснувања за оваа болка предизвикана од мрежата, можеме да наведеме неколку физиопатолошки механизми. Од една страна, мрежата доаѓа во контакт со нервите на ингвиналниот регион, а реакцијата на туѓо тело, физиолошка на телото, преку која ја вклучува мрежата, влијае на интегритетот на овие нерви, повредувајќи ги во различен степен и ги вклучува во процесот на лекување. . Од друга страна, заздравувањето на мрежата значи инвазија на нејзините мрежи на сврзно ткиво на близина, со формирање на неткаен, т.е. вклучување на нови садови и нерви. И овие нерви за неоформација можат да бидат задавени од мрежите на мрежата додека не се појави болка.
Би сакал да привлечам внимание на фактот дека пациентите со ингвинална хернија во Романија се помалку запознати со овие компликации по протезата при операција на ингвинална хернија и, често, бараат императивна мрежа и/или лапароскопска хирургија. Нивната одлука се заснова на разни информации (семејство, пријатели, други пациенти, интернет, итн.) И на „хируршката мода“ на сегашното време. Така, тие на крајот го прашуваат хирургот за операција со мрежа и, често, преку методот „ласер“, односно лапароскоп. Сепак, би било искрено дека ние, хирурзите, кога ќе побараме од пациентот неформална согласност, да му предложиме да избере помеѓу операција на мрежа што може да му донесе 10-12% хронична болка или операција на мрежа што може да му донесе, во повеќе несреќен случај, ризик од повторна појава од 5-6% (но повторувањето не боли, не го поништува и има третман!). Исто така, треба да му кажеме дека не знаеме како да ја направиме најдобрата постапка без мрежа во светот, ниту знаеме како да го излечиме од можната хронична болка што може да се појави. И особено, треба да му дадеме на пациентот време да размисли-анализира пред да избере, свесно, како тој ќе сака да биде опериран, со или без мрежа, односно да биде свесен за можниот ризик.
Загрижен сум за површноста или незнаењето со кои општите хирурзи во мојата земја ја третираат оваа хронична болка. За мене, ова страдање е чиста јатрогена, односно болест што се јавува и се произведува исклучиво со хируршки гест. Се оперира годишно во Романија приближно 25-27.000 пациенти кои страдаат од ингвинална хернија, претежно со хируршки процедури кои користат мрежи. На некои ќе им се појави страшна хронична болка што, повеќе од веројатно, хирургот што оперирал не може да ја реши. Одговорноста на операторот се зголемува во овие случаи и во овие околности. Но, низ целата земја, скоро никој не може да ги реши овие случаи или, поточно, многу, многу малку хирурзи можат. Никој, сепак, нема барем забележително искуство во оваа област, односно тој нема голем број на пациенти оперирани за оваа болка.
Влијанието врз здравствениот систем на овие пациенти со хронична болка по операцијата на ингвинална хернија може да стане значајно.
Алтернативата на хируршката интервенција во ингвиналната хернија е, според тоа, операција без мрежа, но да се направи оваа операција денес со најдобри резултати значи да се знае како да се направат најдобрите процедури. Меѓу нив, постапката „Долис“ е најдобра, но огромното мнозинство хирурзи во Романија денес не го знаат тоа. Можеби некои го познаваа и малку го користеа, а денес сигурно го заборавија. Шумливоста и модата при користење мрежни операции ги натераа да ги игнорираат другите.
Во напредните земји, јавната загриженост за ова прашање расте. Дебатите за оваа опасност се појавуваат многу години во списанија за хирургија со голем циркулација (Американски весник за хирургија 2013 година - автор, познат професор по хирургија на Универзитетот Харвард; Весник на Американското друштво за лапароскопски хирурзи во 2016 година - автор, главен уредник на списанието за хирургија). Во САД, на оваа тема се дебатира во голем тираж дневни весници (Волстрит журнал од 2012 година) или на телевизија (Новини за општа хирургија 2016-САД; BBC Two; BBC News Channel). Во Велика Британија, двопартиски парламентарен комитет ја истражува темата. Во Канада, само во последните 7 години од пазарот се повлечени 12 видови мрежи со хернија. Постојат илјадници судски процеси што чекаат во САД за оваа компликација, бидејќи 5-7% од пациентите го тужат хирургот за хронична болка по операцијата на ингвинална хернија и бараат оштета од судот.
Наведените идеи не ми припаѓаат мене и не сакав да навлегувам во премногу детали во строго хируршки детали. Во мојот живот како хирург, имав посебен интерес за хернија. Во светло на моето искуство, чувствувам обврска да испуштам „алармен сигнал“ и да го изнесам вниманието на јавноста и медицинското мислење за опасноста, по непозната отколку игнорирана, што претставува операција на денешната ингвинална хернија, која се базира само на мрежи.
Д-р. Флорин Гаврилас
Примарен хирург
Доктор на медицина
Потпретседател и основачки член на романското друштво за хернија
Потпретседател и основачки член на Романското здружение за хирургија на абдоминален Wallид