Мултипен миелом

Мултипен миелом тоа е тешка неоплазма, дел од спектарот на болести кои се движат од моноклонална гамопатија од непознато значење до леукемија на плазма клетки. Мултипниот миелом е болест која се карактеризира со малигна пролиферација на плазма клетки и прекумерна количина на моноклонален парапротеин. Интригирачки елемент во мултипниот миелом е малигнитет на клетките кои формираат антитела, а со тоа се утврдуваат необичните манифестации.

Презентацијата на мултипен миелом варира од асимптоматска до сериозно симптоматска со компликации кои бараат итен третман. Системски манифестации вклучуваат крварење, инфекција и откажување на бубрезите и оние заклучи вклучуваат патолошки фрактури и компресија на 'рбетниот мозок. Иако пациентите се подобруваат по третманот (подолго преживување, намалена болка и помалку компликации) сè уште нема лек за оваа болест. Неодамнешните откритија во терапијата помогнаа да се намали сериозноста на несаканите ефекти и појавата на мултипен миелом.

Мултипен миелом може да предизвика а широк спектар на проблеми. Пролиферацијата на плазмата се меша со нормалното производство на крвни клетки предизвикувајќи леукопенија, анемија, тромбоцитопенија. Клетките можат да формираат меки ткива - плазмацитоми или литички лезии во скелетот. Стравуваа од компликации на мултипен миелом се болка во коските, хиперкалцемија, откажување на бубрезите и компресија на 'рбетниот мозок. Аберните антитела што се произведуваат доведуваат до нарушен хуморален имунитет, а пациентите имаат голема преваленца на инфекции, особено со капсулирани организми како што е Пневмокок. Прекумерното производство на овие антитела може да доведе до хипервискозитет, амилоидоза и бубрежна инсуфициенција.

Мултипен миелом влијае на бубрезите на повеќе начини. Најчестите механизми на бубрежна повреда се директно тубуларно оштетување, амилоидоза или плазмацитоми. Лекарите успеваат да ги контролираат акутните медицински состојби со плазмафереза за брзо намалување на протеините во абнормална циркулација. Конвенционалната терапија може да трае со недели до месеци за да се подобри. Бубрежно оштетување кај мултипен миелом е поврзано со негативна прогноза. Неодамнешна студија покажа дека пациентите со мултипла миелома на бубрежна болест имаат корист од автологна трансплантација на матични клетки и повеќе од третина од нив покажуваат подобрување на функцијата на бубрезите.

Компресија на 'рбетниот мозок е една од најтешките несакани ефекти на мултипен миелом. Извештаите покажуваат дека над 20% од пациентите ќе страдаат од ваква епизода во развој. Симптомите обично вклучуваат болка во грбот, слабост и парализа на нозете, немир или анестезија во долните екстремитети. Сепак, во зависност од нивото на оштетување, пациентите може да имаат и симптоми на горните екстремитети. Механизмот на овие манифестации може да биде развој на епидурална маса со компресија, фрактура на компресија на 'рбетниот орган уништена од мултипен миелом или ретко екстрадурална маса. Дисфункцијата може да биде реверзибилна, во зависност од времетраењето на компресијата, но откако ќе се утврди, дисфункцијата ретко е целосно реверзибилна.

Пациенти со мултипен миелом за кои е индицирана терапија добиваат хемотерапија. Разбирањето на биологијата на клетките на повеќекратниот миелом и можноста да се идентификуваат прогностички фактори доведоа до индивидуализација на третманот. Пациентите може да се третираат со високи дози или трансплантација на матични клетки во коскената срцевина. Неодамнешна студија покажува дека агенси како што се талидомид, леналидомид и бортезомиб се многу активни во оваа болест, но исто така се изложени на зголемен ризик од тромботични настани и бараат антикоагулација.

Комплементарна терапија за мултипен миелом вклучува терапија со зрачење во болни целни области, спречување на патолошка фрактура. Бисфосфонатната терапија служи како профилакса против скелетни настани: хиперкалцемија, компресија на 'рбетниот мозок, патолошки фрактури, хирургија. Еритропоетин ја подобрува анемијата со мултипен миелом или хемотерапија и го подобрува квалитетот на животот. Пациенти со компресија на 'рбетниот столб бараат итна терапија со кортикостероиди за да се намали едемот. Понекогаш е индицирана хируршка интервенција. Прогнозата на пациентите со мултипен миелом е неповолна и преживувањето е во просек 3 години.

Патогенеза и причини за мултипен миелом

Хомеостаза на Б-лимфоцитите во телото

Плазма клетките се подмножество на Б-клетки кои произведуваат хуморални имунолошки фактори наречени антитела. Молекулите на антитела се составени од два синџира полипептиди: едниот е тежок, а другиот лесен. Руптурата предизвикува формирање на фрагменти од Fab и Fc, фрагментот Fab се нарекува протеин Бенс-onesонс и се наоѓа во урината на пациенти со миелом. Плазма клетката може да произведе антитела од еден имуноглобулин за да се комбинираат со еден антиген. Овие се нарекуваат моноклонални. Повеќето инфекции предизвикуваат поликлонален одговор затоа што се присутни повеќе антигени на еден бацил или вирус и активираат повеќе плазма клетки.

Меѓутоа, ако настане малигна трансформација во единствена плазма клетка, тоа ќе произведе само еден вид имуноглобулин. Колаген васкуларни инфекции и болести, ревматоиден артритис и улцеративен колитис може да предизвикаат дифузна хипергамаглобулинемија. Валденстром миелом, лимфом, леукемија и макроглобулинемија произведуваат моноклонални врвови.

Патофизиологија на мултипен миелом

Ако се открие врв на моноклонална пролиферација кај пациент без посебна етиологија, состојбата се нарекува моноклонална гамопатија од непознато значење. Повеќето од овие пациенти не преминуваат во мултипен миелом, но бараат редовно испитување за да се процени зголемувањето на нивото на моноклонални протеини или развојот на лезии на литична коска.

Причината за мултипен миелом е непозната. Една теорија е дека хроничната антигенска стимулација на плазма клетката предизвикува трансформација и миелом. Меѓутоа, откако плазма клетката ќе се трансформира, произведува бројни клонови кои хематогено се шират во други миилогени области. На овие локации тие ќе ги заменат нормалните клетки на коскената срцевина. Покрај тоа, неопластичните клетки на миеломот произведуваат остеокласти-стимулирачки фактор цитокин што предизвикува уништување на коските.

Мултипен миелом може да предизвика широк спектар на проблеми. Пролиферацијата на плазмата се меша со нормалното производство на крвни клетки предизвикувајќи леукопенија, анемија, тромбоцитопенија. Клетките можат да формираат меки ткива - плазма клетки или литички лезии во скелетот. Страшните компликации од мултипен миелом се болка во коските, хиперкалцемија, откажување на бубрезите и компресија на 'рбетниот мозок. Аберните антитела што се произведуваат доведуваат до нарушен хуморален имунитет, а пациентите имаат голема преваленца на инфекции, особено со капсулирани организми како што е Пневмокок. Прекумерното производство на овие антитела може да доведе до хипервискозитет, амилоидоза и ренална инсуфициенција.

Знаци и симптоми на мултипен миелом

Симптомите на мултипен миелом вклучуваат болка во коските, патолошки фрактури, слабост, анемија, пневмококна инфекција, хиперкалцемија, компресија на 'рбетниот мозок или откажување на бубрезите.

амилоидоза.
Може да се развие кај некои пациенти со мултипен миелом. Карактеристиката е болка во рамото со билатерален едем на рамените зглобови секундарно на складирање на амилоид. Рамото е отечено, грубо и тврдо. Амилоидозата е исто така поврзана со синдром на карпален тунел и поткожни нодули. Макроглосија е честа карактеристика кај пациенти со амилоидоза. Лезии на кожата кои се опишани како восочни папули или нодули може да се појават на трупот, ушите или усните. Постпротоскопска перипалпебрална пурпура силно сугерира амилоидоза. Пациентите може да развијат темни кругови околу очите по процедура слична на маневрот Власалва. Капиларна кршливост поврзана со амилоидоза е карактеристична.

Критериумите за дијагностицирање на мултипен миелом вклучуваат

Јас - плазмацитом на биопсија на ткиво
II - коскена срцевина со плазма клетки над 30%
III - врв на моноклонален глобулин при електрофореза во серумските протеини со врв на имуноглобулин над 3,5 g/dl, или електрофореза на уринарни протеини над 1 g/24 часа
а - коскена срцевина со 10-30% плазма клетки
б - присутен врв на моноклонален глобулин, но инфериорен во однос на III категорија
в - лезии на литична коска
d - преостанато ниво на IgM под 50 mg/dl, IgA под 100 mg/dl или IgG под 600 mg/dl.

Компликации и еволуција

Повеќекратниот миелом влијае на бубрезитеи на многу начини. Најчестите механизми на бубрежна повреда се директно тубуларно оштетување, амилоидоза или плазмацитоми. Лекарите успеваат да ги контролираат акутните медицински состојби со плазмафереза за брзо намалување на протеините во абнормална циркулација. Конвенционалната терапија може да трае со недели до месеци за да се подобри. Бубрежно оштетување кај мултипен миелом е поврзано со негативна прогноза. Една неодамнешна студија покажува дека пациентите со бубрежно заболување од мултипен миелом имаат корист од автологна трансплантација на матични клетки и повеќе од третина од нив покажуваат подобрена бубрежна функција.

Компресија на 'рбетниот мозок е една од најтешките несакани ефекти на мултипен миелом. Извештаите покажуваат дека над 20% од пациентите ќе страдаат од ваква епизода во развој. Симптомите обично вклучуваат болка во грбот, слабост и парализа на нозете, немир или анестезија во долните екстремитети. Сепак, во зависност од нивото на оштетување, пациентот исто така може да има симптоми на горните екстремитети. Механизмот на овие манифестации може да биде развој на епидурална маса со компресија, фрактура на компресија на 'рбетниот орган уништена од мултипен миелом или ретко екстрадурална маса. Дисфункцијата може да биде реверзибилна, во зависност од времетраењето на компресијата, но откако ќе се утврди, дисфункцијата ретко е целосно реверзибилна.

Честа компликација на мултипен миелом е патолошки фрактури. Оштетувањето на коските е типично литично. Овие лезии мора да бидат ортопедски стабилизирани и озрачени. Се администрираат бисфосфонати. Пациенти со миелом се развиваат хиперкалцемија. Механизмот вклучува оштетување на коските и хуморални механизми. Третманот на хиперкалцемија е ист како и кај другите неоплазми поврзани со хиперкалцемија, сепак прогнозата на оваа хиперкалцемија е многу подобра.

Дијагноза и стадирање

Лабораториски преглед

комплетна крвна слика за да се утврди анемија, тромбоцитопенија или леукопенија
метаболички тестови за проценка на вкупните протеини, албумин и глобулин, креатинин, урична киселина
серумска електрофореза на протеини, електрофореза на уринарни протеини и имунофиксација
Протеините Бенс-onesонс ќе се одредуваат во урината
Имунофиксацијата е корисна при одредување на пот-типот на протеинот ламбда IgA
квантификација на протеинурија е корисна за дијагностицирање и следење на одговорот на терапијата, е главен критериум над 1 g протеин за 24 часа
клиренсот на креатинин е корисен при дефинирање на сериозноста на бубрежното оштетување на пациентот
Нивото на меилома-протеин М протеин е корисно како маркер за одговор на третманот
бета2 микроблобулин е силен предиктор за еволуцијата на мултипниот миелом
тоа е сурогат на вкупниот товар на телото
CRP е корисен за еволуција, тој е сурогат за IL6 активност или фактор на раст во плазмата
серумската вискозност се проверува кај пациенти со симптоми на централниот нервен систем, епистакса или високо ниво на протеини М.

Студии за сликање

Меѓународен систем за сцена за мултипен миелом

Просечно преживување

Третман

Пациенти со мултипен миелом за кои е индицирана терапија добиваат хемотерапија. Разбирањето на биологијата на клетките на повеќекратниот миелом и можноста да се идентификуваат прогностички фактори доведоа до индивидуализација на третманот. Пациентите може да се третираат со високи дози или трансплантација на матични клетки во коскената срцевина. Неодамнешна студија покажува дека агенси како што се талидомид, леналидомид и бортезомиб се многу активни во оваа болест, но исто така се изложени на зголемен ризик од тромботични настани и бараат антикоагулација.

Комплементарна терапија вклучува терапија со зрачење во болни целни области, спречување на патолошка фрактура. Бисфосфонатната терапија служи како профилакса против скелетни настани: хиперкалцемија, компресија на 'рбетниот мозок, патолошки фрактури, хирургија. Еритропоетин ја подобрува анемијата со мултипен миелом или хемотерапија и го подобрува квалитетот на животот.
Пациенти со компресија на 'рбетниот столб бараат итна терапија со кортикостероиди за да се намали едемот. Понекогаш е индицирана хируршка интервенција. Радиотерапија е итно потребна за да се врати или стабилизира невролошката функција. Се практикува задна ламимектомија со истите ефекти како радиотерапија. Оваа хируршка опција е резервирана во случаи кога радиотерапијата не успее.
Пациентите со мултипен миелом кои имаат акутна бубрежна инсуфициенција имаат корист од тоа плазмафереза. Хидратација за одржување на диурезата над 3 l/ден, контрола на хиперкалцемија и избегнување на нефротоксика.

Автологна трансплантација на матични клетки

Тие користат свои матични клетки кои се озрачуваат и се подложени на хемотерапија, а потоа повторно се ставаат во инфузија на пациентот. Матичните клетки може да се земат и од идентичен брат или сестра на ХЛА. Предноста на оваа опција во однос на автолошката трансплантација е недостаток на ризик пациентот повторно да се инфузира со клетки на миелом. Се разбира, имунолошкиот систем на пациентот може да иницира невнимателен одговор против домаќинот.

Автологната трансплантација главно се практикува од следниве причини:

ризикот од компликации и смрт од алогена трансплантација се зголемува со возраста
смртност после трансплантација е 10-56% по алогена 100 дена
просечното преживување по оваа трансплантација е 18 месеци во споредба со 45 месеци во автолошката
исклучок од ова правило е присуството на идентичен, редок близнак-донатор.

радиотерапија

хемотерапија

Мултипниот миелом се третира со неколку категории на лекови. Хемотерапевтски агенси се користат за намалување на ширењето на болеста, а бисфосфонатите за промовирање на заздравување на коските. Се користи режимот на хемотерапија ВАД: винкристин, доксорубицин и дексаметазон за да се подготви пациентот за трансплантација. талидомид се покажа дека е ефикасен против миелом. Има добро утврдена улога на терапија од прва линија. Токсичноста на овој агенс е сензорна и тератогена. Бортезомиб е инхибитор на протеазом со активност против мултипен миелом. Тој е поефикасен за леукемија во плазмата и откажување на бубрезите. Несакани ефекти вклучуваат невропатија, хипотензија и тромбоцитопенија. Овој агенс предизвикува активирање на вирусот варичела-зостер.
леналидомид е аналог на талидомид кој стана стандардна компонента на терапијата со мултипен миелом. Пациентите добро го толерираат леналидомидот и гадењето е минимално. Пациентите пријавуваат целосна алопеција, но невропатските ефекти се минимални.
Алфа интерферон се администрира конвенционално по хемотерапија и трансплантација на коскена срцевина. Неговата токсичност значително ја ограничи улогата.

Бисфосфонати имаат улога во секундарната превенција на коскени компликации, вклучувајќи хиперкалцемија, патолошки фрактури и компресија на коскена срцевина. Золедронска киселина тоа е многу посилно од памидронат. Студиите покажуваат дека остеонекроза на темпоромандибуларниот зглоб се јавува кај некои пациенти под оваа терапија.