Надомест на дебелина на здравствено осигурување од хирургија на желудник
СГ Шлезвиг - Аз.: С 5 КР 19/11 - пресуда од 27.03.2012 година
Обвинетиот е осуден со поништување на одлуката од 21 април 2008 година во форма на известување за приговор од 30 јули 2008 година, за да му се даде на тужителот минимално инвазивно намалување на големината на желудникот како придобивка во вид.
Обвинетиот ги надоместува тужителот за неговите неопходни вонсудски трошоци.
Навреда
Тужителката, која е родена на 23 февруари 1972 година, бара да и се даде хируршка мерка за лекување на нејзината дебелина од обвинетиот.
Обвинетиот добил изјава од медицинската служба на фондовите за здравствено осигурување (МДК) за социо-медицинската проценка. Во својата изјава од 9 април 2008 година, експертите од МДК, д-р. Без оглед, предусловите за операција на желудник за лекување на дебелината на тужителот сè уште не се достапни, бидејќи сè уште има алтернативи за третман. Значи, потребна е трајна, наместо фазна промена во исхраната. Покрај тоа, ветува психотерапевтски третман како што е терапија во однесувањето. Покрај тоа, спортските активности треба да се препорачуваат неколку пати неделно. Севкупно, конзервативната терапија треба да се спроведе во согласност со сегашните применливи упатства за дебелина најмалку шест до дванаесет месеци.
Со одлука на 21 април 2008 година, на обвинетиот одби да му биде доделена операција на гастричен појас. Во оправдувањето, таа се придружи на забелешките на Др. во. Приговорот покренат од тужителот на 20.05.2008 година беше неуспешен според нив. Со известување за приговор од 30 јули 2008 година, обвинетиот го одби приговорот.
Со тужбата поднесена на 2 септември 2008 година, тужителката го следи своето барање.
Тужителот е на мислење дека се исполнети предусловите за процедура за операција на желудник во готовина. Опции за конзервативен третман што таа ги добива за исцрпена. Таа посочува дека нејзината тежина се менувала одново и одново за време на постапката што е во тек, но сега достигнала 156 кг, што одговара на БМИ од 60,2 за нејзината висина од 161 см. Во меѓувреме, таа смета дека е поддржана од новите упатства за проценка на медицинската услуга на здружението за чадори и компаниите за здравствено осигурување (МДС) на тема дебелина. Хируршката терапија за дебелина е претставена и се препорачува како алтернатива за пациенти со БМИ над 60 години. Новата верзија на упатството за С 3 на германското друштво за дебелина „Хирургија на дебелина“ од април 2010 година, исто така, се користи од тужителот во прилог на своето тврдење.
Тужителот првично побара на обвинетиот да му се наложи да ги плати трошоците за операција на гастричен појас. На рочиштето, тужителката изјавила дека во моментов сè уште испитува со лекарите кои лекуваат, која хируршка постапка би била соодветна во нејзиниот случај за лекување на дебелина. Може да биде поиндицирана операција на гастричен бајпас.
Тужителот бара обвинетиот, со поништување на решението од 21 април 2008 година, во форма на известување за приговор од 30 јули 2008 година, да биде осуден да му одобри на тужителот минимално инвазивно хируршко намалување на желудникот како придобивка во натура.
Обвинетиот се придвижува да го отфрли дејствието.
Со цел да се разјаснат медицинските факти, во текот на судската постапка е добиен извештај за отсуство за рехабилитација од „Хелиосклиник“ за престојот на тужителот таму од 9 септември до 12 декември 2008 година. Таа беше дијагностицирана со голема депресивна епизода, нарушување на прекумерно јадење и дебелина. БМИ при прием беше 52,7, а при испуштање 43,9. Судот го затекна и хирургот Др. • доби стручен извештај. Во својот извештај од 8 септември 2009 година, експертот утврди БМИ од 52,7. Понатаму, тој објасни дека убедлива индикација за операцијата сè уште не може да се направи, затоа што најпрво ќе треба да се случат мерки за стабилизирање на однесувањето во исхраната на долг рок. Особено, земајќи ја предвид тешката депресија дијагностицирана кај и нарушувањето во исхраната, потребен е долготраен амбулантски психотерапевтски третман, можеби и болнички. По започнувањето на оваа терапија, може да се наведе операција на гастричен појас во соработка со психотерапевт, доколку судот повторно стагнира.
Како одговор на ова мислење, тужителот достави изјава од терапевтот за зависности од „Диаконишес Верк“, во која таа се залагаше за операција на гастричен појас што е можно поскоро и долгите времиња на чекање за почеток на психотерапија, за што тужителот не беше регистриран, посочи. Од нивна гледна точка, жалителот не страдал од тешка депресија, но привремено страдал од реактивна депресивна епизода. Во за оваа намена од страна на експерт др. • Дополнителното мислење добиено, рече тој на 18 март 2010 година, во врска со извештајот за отпуштање од земја, тој продолжи да верува дека е неопходна психолошка стабилизација. Ако ова се случило, може да се направи медицинска индикација за операција на гастричен појас. Освен психотерапија, тужителот ги исполнил и сите други услови за операција на дебелина, така што по стабилизирање на психолошката состојба и однесување во исхраната се дадени услови за операција на гастричен појас во смисла на принципот ултима сооднос.
На 28 април 2011 година, експертот Др. • дополнителна дополнителна изјава на барање на судот. Во него тој изјави дека откако тужителот сега ја стабилизирал состојбата на менталното здравје, беше посочена хируршка мерка за дебелина во смисла на принципот ултима однос. Тој исто така се осврна на ревизијата на упатствата за баријатриска хирургија, според кои конзервативните мерки за намалување на телесната тежина може да се претпостави дека се неуспешни.
На 30 јануари 2012 година, тужителот поднесе барање за привремена наредба за истата работа. Оваа итна судска постапка сè уште трае.
Покрај тоа, во врска со состојбата на работите и спорот и поднесоците на странките во нивните писмени изјави, како и натамошната содржина на судските досиеја и содржината на административните досиеја на тужениот во врска со тужителот, како и содржината на судот за итни судски постапки S 5 KR 2/12 ЕР се однесува.
Акцијата е допуштена и основана.
Theалбата е исто така основана. Спорните административни одлуки се незаконски и ги кршат правата на тужителот. Тужителот има право на трошоци за операција на желудник за лекување на нејзината дебелина и поврзан престој во болница од страна на обвинетиот.
БМИ на апликантот беше над 40 години во текот на целата постапка и, земен сам, беше во прилог на операција на желудник без да се појават придружни или секундарни болести. Без оглед на ова, треба да се напомене дека тужителот има голем број придружни и секундарни болести поврзани со дебелината. Таа страда од артериска хипертензија, од нарушување на липидниот метаболизам и од силен синдром на апнеја при спиење. Покрај тоа, за што сведочи и сегашниот сертификат од ортопед д-р. • напредни ортопедски болести во колена и колк на зглобовите, како и во областа на 'рбетот, што исто така може да се пронајде до длабока дебелина.
Бидејќи Комората претпоставува неуспешно исцрпување на конзервативните методи на лекување, прашањето за примарна индикација повеќе не е релевантно. Сепак, судот претпоставува дека барем од БМИ од 60, долгорочните шанси за успех на обидите за конзервативна терапија се толку мали што доколку се исполнети другите услови, без оглед на исцрпеноста на методите на конзервативна терапија, може да се направи примарна индикација за операција на желудник ( исто така, Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, пресуда од 13 октомври 2011 година, L 5 KR 12/11, цитирана од суд).
Одлуката за трошоците се заснова на SGG од 193 § и ја следи одлуката за главното прашање.