Наследен нефритис (синдром Алпорт) кај деца причини, симптоми, дијагноза, третман
Специјалист на статијата
Наследен нефритис (синдром на Алпорт) - генетски детерминирана неимуна наследна гломерулопатија која покажува хематурија (понекогаш протеинурија), прогресивно опаѓање на бубрежната функција при развој на хронична бубрежна инсуфициенција честопати се поврзува со сетилна глувост и оштетен вид.
Болеста за прв пат е опишана во 1902 година од страна на LG Guthrie, кој забележал повеќе генерациско семејство од каде е забележана хематурија. Во 1915 година, членовите на истото семејство AFHurst го опишаа развојот на уремија. Во 1927 година Алпорт прво дијагностицирал вкочанетост кај неколку роднини со хематурија; во 50-тите години на минатиот век биле опишани повреди на окото за такво заболување. Кај пациенти со наследна хематурија кои морфолошки испитувале ткиво на бубрег, Хингисла и сор. Покажа нееднаква експанзија и раслојување на гломеруларните подрумски мембрани. Во 1985 година, идентификувана е генетската основа на наследен нефритис - мутација на генот за колаген од типот IV (Fiengold et al., 1985).
Проучувањето на генетскиот карактер на болеста овозможи да се заклучи дека разликите во фенотипските манифестации на наследен нефритис (со или без губење на слухот) се должат на нивото на изразување на мутираниот ген. Затоа, сите клинички варијанти во моментов се сметаат за манифестации на болест, а терминот "наследен нефритис" е синоним за терминот "Алпорт синдром".
Според епидемиолошките студии, наследниот нефритис се јавува на фреквенција од 17 на 100.000 деца.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Причини за Алпортов синдром
Генетската основа на болеста е мутација на генот а-5 од синџирот на колаген од типот IV. Овој тип е универзален за основните мембрани на бубрезите, кохлеата, капсулата на леќата, мрежницата и рожницата на окото, што е прикажано во студиите со моноклонални антитела против оваа колагенска фракција. Во поново време, тие сугерираат можност за употреба на ДНК сонди за пренатална дијагноза на наследен нефритис.
Се истакнува важноста на тестирањето на сите членови на семејството со користење на ДНК сонди за да се идентификуваат носителите на мутантниот ген, што е од голема важност при обезбедување медицинско генетско советување на семејства со оваа болест. Сепак, до 20% од семејствата немаат роднини со заболување на бубрезите, што укажува на голема инциденца на спонтани мутации во абнормалниот ген. Поголемиот дел од семејствата со наследен нефритис имаат оние со заболување на бубрезите, губење на слухот и оштетување на видот. Поврзани бракови помеѓу луѓе кои имаат еден или повеќе предци, бидејќи бракот на сродни лица ја зголемува веројатноста за добивање на истите гени од двајцата родители. Воспоставени се автосомно доминантни и автосомно рецесивни и доминантни, поврзани со Х-хромозомот на преносот,.
Децата се подобро способни да разликуваат три вида на наследен нефритис: Алпоров синдром, наследен нефрит без губење на слухот и семејна бенигна хематурија.
Алпорт синдром - наследен нефритис со губење на слухот. Основата е комбиниран дефект во структурата на колагенот на основната мембрана на гломерулите на бубрезите, структурите на увото и окото. Генот за класичен Алпорт синдром се наоѓа на локусот 21-22 q на долгата рака на Х-хромозомот. Во повеќето случаи, тој е наследен од доминантниот тип поврзан со Х-хромозомот. Во овој поглед, синдромот на Алпорт е потежок кај мажите бидејќи кај жените мутираната генска функција се компензира со здрав алел на вториот, непроменет хромозом.
Генетската основа за развој на наследен нефрит се мутации во гените на алфа синџирите на колаген од типот IV. Познати се шест синџири со IV колаген тип G: гените на синџирите a5 и a6 (Co4A5 и Co4A5) се наоѓаат на долгата рака на X хромозомот во зоната 21-22q; Гените на синџирите a3 и a4 (Co4A3 и Co4A4) - на 2-от хромозом; Гени на синџирите a1 и a2 (Co4A1 и Co4A2) - на 13-тиот хромозом.
Во повеќето случаи (80-85%), наследството на Х-поврзаната болест е поврзано со оштетување на генот Co4A5 поради бришење, точкасни мутации или нарушувања на спојување. Сега се пронајдени повеќе од 200 мутации на генот Kol4A5, одговорни за кршење на синтезата на синџирите a5 на колаген од типот IV. Со овој вид на наследство, болеста се манифестира кај деца од двата пола, но кај момчињата е потешко.
Мутациите во локусите на гените Co4A3 и Co4A4, кои се одговорни за синтезата на a3 и a4 синџирите на колаген од типот IV, се наследуваат како автосомно. Според истражувањето, автозомниот доминантен вид на наследство е забележан во 16% од случаите на наследен нефритис, автозомно рецесивно - кај 6% од пациентите. Постојат околу 10 мутации во гените Co4A3 и Co4A4.
Резултатот од мутациите е кршење на процесот на агрегација на колаген тип IV, што доведува до нарушување на неговата структура. Колаген тип IV е една од главните компоненти на гломеруларната базална мембрана, кохлеарен апарат и леќа на окото, чија патологија е откриена во клиниката за наследен нефритис.
Колаген од типот IV, дел од гломеруларната базална мембрана, се состои во суштина од два синџири a1 (IV) и a2 (IV), и исто така содржи a3, a4, a5 синџир. Најчесто кога Х-поврзаната наследна мутација Sol4A5 е придружена со дефицит на a3, A4, A5 и A6 синџири на колаген од типот IV во структурата, а бројот на синџири О1 и А2 во гломеруларната базална мембрана се зголемува. Механизмот на овој феномен е нејасен, се верува дека причината е пост-транскрипциските промени во mRNA.
Недостаток на синџири a3, A4 и A5 во структурната базална мембрана на колаген тип IV на гломерулите доведува до разредување и кршливост на раните фази на Алпортов синдром, што клинички манифестира најголема хематурија (понекогаш хематурија или протеинурија само протеинурија), губење на слухот и леќата. Понатамошната прогресија на болеста доведува до задебелување и уништување на пропустливоста на базалната мембрана во подоцнежните фази на болеста, при што растот кај овие типови колаген V и VI, се манифестира во зголемување на протеинурија и намалена функција на бубрезите.
Видот на мутација која лежи во основата на наследниот нефрит во голема мера ја одредува неговата фенотипска манифестација. Кога X хромозомот бришења со истовремена мутација и Sol4A6 и Sol4A5 гени одговорни за синтезата на А5 и А6 синџири на колаген тип IV, во комбинација со алпорт синдром леомиоматоза хранопроводот и гениталиите. Според студиите со Sol4A5 генски мутации поврзани со бришење, се забележува голема сериозност на патолошкиот процес, комбинација со бубрежна лезија екстраренални манифестации и ран развој на хронична бубрежна инсуфициенција, во споредба со мутација на овој ген stochechnoy.
Морфолошки, електронската микроскопија открива истенчување и раслојување на гломеруларните базални мембрани (особено ламина густина) и присуство на електронски густи гранули. Лезијата на гломерулот не може да биде униформа кај истиот пациент, од минимална фокусна лезија на мезангиумот до гломерулосклероза. Гломерулитисот кај Алпортов синдром е секогаш имунолошки негативен, што е тоа што го разликува од гломерулонефритис. Карактеристично е развојот на атрофија на каналот, лимфохистиоцитна инфилтрација, присуство на "пени клетки" со подмножества на липиди - липофаги. Како што напредува болеста, се открива задебелување и изразено уништување на мембраните на базалните гломерули.
Откриени се одредени промени во состојбата на имунолошкиот систем. Кај пациенти со наследен нефритис, се забележува намалување на нивото на IgA и тенденција за зголемување на концентрацијата на IgM во крвта, нивото на IgG може да се зголеми во раните фази на развојот на болеста и да се намали во подоцнежните периоди. Можеби зголемувањето на концентрацијата на IgM и G е некој вид компензаторна реакција на дефицит на IgA.
Функционалната активност на системот Т-лимфоцити е намалена; има селективно намалување на Б-лимфоцитите одговорни за синтезата на Иг А, нарушена е фагоцитната врска на имунитетот, главно поради кршење на хемотакса и интрацелуларно варење во неутрофилите
Во студијата за биопсија на бубрезите кај пациенти со Алпорт синдром со електронска микроскопија, беа забележани ултраструктурни промени во гломеруларната базална мембрана: разредување и разделување на моделот на кршење на гломеруларната базална мембрана со промена на нејзината дебелина и нерамни контури. Во раните фази на наследниот нефритис, дефектот ги одредува разредувањето и кревкоста на гломеруларните базални мембрани.
Разредувањето на гломеруларните мембрани е поповолен знак и е почеста кај девојчињата. Поконстантна електронска микроскопска карактеристика кај наследниот нефрит е прекин на основната мембрана, а сериозноста на нејзиното уништување е во корелација со сериозноста на процесот.
[8-ми]
Симптоми на синдром Алпорт кај деца
Првите симптоми на синдром на Алпорт во форма на изолиран уринарен синдром на ургенција почесто се забележуваат кај деца од првите три години од животот. Во повеќето случаи, болеста е откриена случајно. Синдромот на уринарна ургенција се открива за време на превентивниот преглед на детето, пред влегувањето во детскиот објект или за време на АРВИ. Со појава на патологија во урината за време на АРВИ. Кај наследен нефритис, за разлика од стекнатиот гломерулонефритис, нема латентен период.
Во почетната фаза на болеста, благосостојбата на детето страда малку, карактеристична црта е упорноста и упорноста на нагонот за мокрење синдром. Една од главните карактеристики е хематурија од различен степен, што се забележува во 100% од случаите. Зголемувањето на степенот на хематурија се утврдува за време или по респираторни инфекции, физички напор или по вакцинирање. Протеинурија во повеќето случаи не повеќе од 1 g/ден, на почетокот на болеста може да биде нестабилна, бидејќи процесот напредува, се зголемува протеинуријата. Периодично, седиментот на урина може да има леукоцитурија со доминација на лимфоцити, што е поврзано со развој на интерстицијални промени.
Подоцна, постои повреда на парцијалните функции на бубрезите, влошување на општата состојба на пациентот: интоксикација, мускулна слабост, артериска хипотензија, често глувост (особено кај момчиња), понекогаш нарушувања на видот. Инебризија се појавува како бледило, замор, главоболка. Во раните фази на болеста, во повеќето случаи, губењето на слухот се открива само со аудиографија. Губење на слухот кај Алпортов синдром може да се појави во различни периоди од детството, но најчесто губење на слухот се дијагностицира на возраст од 6-10 години. Губење на слухот кај децата започнува со високи фреквенции и достигнува значителен степен на спроводливост на воздухот и коските, што се менува од спроводливост на звук во звук примајќи губење на слухот. Губење на слухот може да биде еден од првите симптоми на болеста и претходи на потребата за мокрење.
Во 20% од случаите, пациентите со Алпорт синдром имаат промени во нивните очи. Најчестите абнормалности од леќата: сферофокија, преден, заден или мешан лентикон, разновидна катаракта. Постои значителна инциденца на миопија кај семејства со Алпорт синдром. Голем број истражувачи постојано во овие семејства забележуваат билатерални перимакуларни промени во форма на светло-белузлави или жолтеникави гранулации во областа на жолтото тело. Тие сметаат дека овој симптом е постојан симптом кој има висока дијагностичка вредност кај Алпортов синдром. C. S. Chugh et al. (1993) за офталмолошки преглед, пациентите со Алпорт синдром откриле острина на видот во 66,7% од случаите, лентиконусот напред се намалил - 37,8%, точките на мрежницата - во 22,2%, катарактата - 20%, кератоконусот - 6, 7%.
Кај некои деца со наследен нефритис, особено ако развијат бубрежна инсуфициенција, постои значително одложување на физичкиот развој. Како прогресија на бубрежната слабост, се развива хипертензија. Кај децата, почесто се среќава во адолесценцијата и кај постарите возрасни групи.
Карактеристично е присуството на разни (повеќе од 5-7) стигми на дисембриогенеза на сврзното ткиво кај пациенти со наследен нефритис. Под сврзното ткиво на стигмата кај пациенти со најчест хипертелоризам на очите, високо непце, малкоклузија, абнормална форма на ушите, искривување на малиот прст на рацете, „празнина на сандалевиднаја“ на стапалата. За наследен нефритис се карактеризира со ист вид на стигма дизембриогенеза во семејството, како и голема фреквенција на нејзино ширење кај роднините на субјектите преку кои се пренесува болеста.
Во раните фази на болеста се открива изолирано намалување на делумната функција на бубрезите: транспорт на аминокиселини, електролити, функции на концентрација, ацидогенеза, понатамошни промени се функционален статус и на проксималните и на дисталните нефрони и имаат карактер на комбинирани парцијални нарушувања. Гломеруларната филтрација се јавува подоцна, почесто за време на пубертетот. Како што напредува наследниот нефритис, се развива анемија.
Така, наследниот нефрит може да се карактеризира со стадирање на болеста: прва латентна фаза или скриени клинички симптоми кои се манифестираат со минимални промени во синдромот на мочниот меур, тогаш се јавува постепен процес на декомпензација со намалување на бубрежната функција со очигледни клинички симптоми (интоксикација, астенија, доцнења во развојот, anemizatsiya). Клиничките симптоми обично се јавуваат независно од стратификацијата на инфламаторната реакција.
Наследен нефритис може да се манифестира во различни периоди на возраст, во зависност од дејството на генот, кој е во репресирана состојба до одредено време.