Наследна нетолеранција на фруктоза

Наследна нетолеранција на фруктоза Може да се најде под различни имиња:

фруктоземија,
недостаток на фруктоза-1-фосфат алдолаза,
недостаток на ензимот фруктоза-1,2-бисфосфат алдолаза тип Б.,
дефицит на ензими на алдолаза тип Б.

Наследна нетолеранција на фруктоза е а автозомно рецесивно вродено заболување, предизвикана од мутација на генот што ја кодира синтезата на ензимите алдолаза тип Б. (ALDOB; 612724), лоциран на хромозомот 9q31.1. Оваа мутација ја намалува ензимската активност на алдолазата од типот Б, изразена главно во црниот дроб, но исто така може да се најде во цревните и бубрежните клетки. Улогата на алдолазата е расцепување на фосфорилирана фруктоза (фруктоза-1-фосфат) во глицералдехид и дихидроксиацетон фосфат. Значи способноста на телото да ја метаболизира фруктозата е драматично погодена, што резултира со акумулација на фруктоза во клетките на црниот дроб како фруктоза-1-фосфат. (1), (2)

Акумулацијата на фруктоза-1-фосфат во цитоплазмата на хепатоцитите доведува до последователна секвестрација на неоргански фосфат и активирање на аденозин монофосфат (АМП) деаминаза која неповратно ја катализира деаминацијата на АМП во ИМП (инозин монофосфат) и аденинот се претвора во урична киселина. Односот на АМП и аденозин трифосфат (АТП) драматично се менува, исцрпување на ткивото на АТП да биде последица на масивната деградација на урична киселина и неможноста за обновување на резервите на АТП (процесот на оксидативна фосфорилација во митохондриите - мобилни централи - не може да се одвива во отсуство на неоргански фосфат, кој е раздвоен во цитоплазмата). Малата достапност на АТП во ткивата на црниот дроб влијае на глуконеогенезата (предизвикувајќи хипогликемија и повраќање) и синтезата на протеините (предизвикувајќи намалено производство на фактори на коагулација и други протеини од витално значење за телото). (1), (3), (4)

Неможноста фруктозата да се расцепи во глицералдехид и дихидроксиацетон фосфат, која учествува во процесите на гликолиза и глуконеогенеза, ја нарушува хомеостазата на метаболизмот на јаглени хидрати. Ова го објаснува тоа ХИПОГЛИЦЕМИЈА и метаболна ацидоза придружна наследна нетолеранција на фруктоза. Интензивна деградација на урична киселина може да објасни клинички нарушена хиперурикемија. Исто така, конкуренцијата помеѓу урати и лактат за ренална екскреција се смета за одговорна за појавата млечна ацидоза.

Друга последица на покачените нивоа на фруктоза-1-фосфат е инхибиција на фруктокиназата со механизам за повратна информација, што доведува до зголемување на нивото на слободна фруктоза во крвта (фруктоза).

Интрацелуларната акумулација на фруктоза-1-фосфат може да предизвика хепатоцелуларна токсичност, што би можело да биде еден од механизмите одговорни за тешка дисфункција/уништување на црниот дроб. Инсталирање проксимални бубрежни тубулопатии нема добро дефинирана причина, но често може да биде комплицирана од аминокиселини, глукозурија, фосфатурија и бикарбонат. (5)

Преваленцата на наследна нетолеранција на фруктоза е непозната, но некои студии во САД и Европа ја проценуваат нејзината фреквенција во нетолеранцијата на фруктоза. 1 од 20 000 новороденчиња, соодветно 12,000 - 58,000 раѓања според анализата спроведена во Велика Британија. (6)

Клиничка слика

Иако состојбата е присутна уште од раѓање, симптомите обично се појавуваат кога овошје, сокови и друга храна што содржи фруктоза и/или сахароза се воведуваат во комплементарната исхрана на доенчињата. Исклучок се новороденчињата кои се хранат со млечни формули кои содржат фруктоза во кои симптомите може да започнат многу порано.

По ингестија на фруктоза (по околу 30 минути), лица со наследна нетолеранција на овој моносахарид можат да доживеат гадење, надуеност, болки во стомакот, дијареја, повраќање и хипогликемија.
Во зависност од степенот на недостаток на ензими, но исто така и од количината на фруктоза проголтана од новороденчето може да се појави нарушувања во исхраната, растот и развојот се манифестира со неуспех на зголемување на телесната тежина и висина за полот и возраста кај доенчиња и мали деца. (7)

Повторено голтање на храна што содржи фруктоза со текот на времето доведува до оштетување на црниот дроб и бубрезите. Почетокот на жолтица, хепатомегалија и/или цироза резултира од токсичните ефекти на фруктозата.
Понатамошното изложување на ова може да доведе до невролошки феномени како напади, кома и во екстремно тешки случаи на смрт како резултат на откажување на црниот дроб и бубрезите. Поради сериозноста на симптомите пријавени по ингестијата на фруктоза може да се појави а адаптивна аверзија кон храна што содржи фруктоза (овошје, овошни сокови, производи засладени со шеќер или други калорични засладувачи).

Друго помалку специфични симптоми може да вклучува повраќање, раздразливост и/или прекумерна поспаност веднаш по оброкот или потешкотии при хранење за време на новороденчињата. (7)

Наследна нетолеранција на фруктоза не треба да се меша со малапсорпција на фруктоза (диетална нетолеранција на фруктоза). Во случај на втора состојба, ензимската активност не е засегната, туку способноста на цревните клетки да апсорбираат фруктоза. Затоа, се појавуваат неспецифични симптоми како надуеност, дијареа или запек, гасови и абдоминална болка.

Клинички манифестации во наследна нетолеранција на фруктоза

Категорија	СУБ	знаци и симптоми
Зголемување	Неуспех во растот кај доенчиња и мали деца
Глава и врат	заби	Нагло намалување или отсуство на кариес
Стомакот	Црн дроб	Хепатпмегалија Хепатална стеатоза Цироза
Стомакот	Гастроинтестиналниот тракт	Адаптивна аверзија кон овошје и слатки Гадење и/или повраќање неухранетост Стомачна болка
Генитоуринарен систем	Бубрег	Проксимална бубрежна тубулопатија
Кожа, коса и нокти	Кожа	Жолтица
Невролошко оштетување	Централен нервен систем	Летаргија Конвулзивни напади Кома Ментална ретардација (во отсуство на третман)
Метаболизам	Метаболна ацидоза Млечна ацидоза
Биохемиски абнормалности	хипогликемија Фруктосемија хиперурикемија Абнормални тестови на функцијата на црниот дроб Недостаток на фруктоза-1,6-бисфосфат алдолаза Б.

Извор: ОМИМ (8)

Дијагностички

Дијагнозата на наследна нетолеранција на фруктоза може да биде тешка, па дури и опасна кај доенчиња и мали деца. Дефинитивната дијагноза може да се утврди со помош на следниве тестови:

утврдување на дефицит на алдолаза/ензимска активност, барајќи биопсија на црниот дроб или пункција на цревната лигавица, инаку инвазивна хируршка процедура;
тест за толеранција на фруктоза, што вклучува интравенска администрација на фруктоза, под контролирани услови што овозможуваат следење на гликоза, фруктоза и голем број електролити (фосфат, магнезиум, калиум) затоа што при полнење со фруктозна хипогликемија и значителни нарушувања на електролитите (хипокалемија, хипофосфат, соодветно хипермагнеземија). Оваа интервенција не се препорачува рутински бидејќи може да предизвика интензивна болка во стомакот, тешка хипогликемија што не реагира на стандардна администрација на глукагон, па дури и хипогликемична кома. (2), (5)

Корелацијата на позитивниот резултат на генетскиот тест заедно со клиничките симптоми е силен и валиден индикатор за оваа состојба врз основа на која може да се утврди претпоставена дијагноза.

Генетска дијагноза тој не е инвазивен и се состои од идентификување на мутации во генот ALDOB лоциран на долгата рака на хромозомот 9 (9q31.1). Најчести и утврдени мутации се A149P, A174D и N334K. Треба да се напомене дека негативните резултати не се гаранција за отсуство на наследна нетолеранција на фруктоза, иако дијагнозата е малку веројатно во отсуство на каква било мутација. Затоа, се препорачува да се анализираат поретки мутации за да се заврши дијагнозата или да се отстрани сомневањето. (1), (5)

Третман

Фруктозата е моносахарид што често се наоѓа природно во храна како овошје, зеленчук, мед, но исто така и по обработката во форма на сируп глукоза-фруктоза или сируп од пченка со висока содржина на фруктоза (HFCS, пченка со висока фруктоза). сируп), сахароза и други засладувачи (јаворов сируп, сируп од агава, итн.).

Значи третманот по избор за оваа состојба е да се донесе строга диета која исклучува слободна фруктоза и сахароза. (дисахарид составен од фруктоза и гликоза). Исто така се препорачува ограничување на сорбитол од диетата, помалку од 40 mg/kg на ден. Сорбитол е алкохол добиен од гликоза, кој под дејство на сорбитол дехидрогеназа се претвора во пропорција од околу 65% во фруктоза во црниот дроб. Некои луѓе со наследна нетолеранција на фруктоза не можат да го толерираат тоа фруктани (фруктозни полимери со молекула на глукоза на крајот) и/или рафиноза (трисахарид составен од галактоза, гликоза и фруктоза). (3)

прогноза

Прогнозата е утврдена според сериозноста на идентификуваниот генетски дефект, предвременоста на диететската интервенција и степенот на придржување кон нив, придружни компликации, присуство или отсуство на недостатоци во исхраната, итн.
Обично, со донесување на соодветна диета за елиминирање на предизвикувачкиот фактор, може да се спречат чести и тешки манифестации (оштетување на црниот дроб, хипогликемичен шок, откажување на црниот дроб или бубрезите). Позитивните ефекти од диетата без фруктоза може да се забележат 3-4 недели по администрацијата.

Поради широко распространетата употреба на фруктоза и сурогати во исхраната, нивното целосно исклучување може да биде тешко, па затоа кај некои пациенти може да се развие синдром на хронично труење со фруктоза се карактеризира со ретардација на растот, хронично заболување на црниот дроб и хепатомегалија, и покрај напорите да се придржувате кон исхраната.
Во многу тешки случаи на неповратно, опасно по живот оштетување на црниот дроб, може да се изврши трансплантација на црн дроб. (3), (9)

Раното откривање и промените во исхраната се важни кај доенчињата и малите деца за да се обезбеди раст и развој на нивната нормална тежина и висина.

Диететска терапија на наследна нетолеранција на фруктоза

Иако наследна нетолеранција на фруктоза е генетска состојба и има сосема различни механизми од малапсорпција на фруктоза, позната и како диетална нетолеранција на фруктоза, диететскиот третман на двете патологии се заснова на истиот принцип: исклучување на фруктозата од исхраната. Затоа, секоја храна што содржи фруктоза, сахароза и/или сорбитол, природно или додадена за време на обработката, вклучително и некои фармаколошки препарати и формули за новороденчиња, треба да се избегнува. (2), (10), (11)

Луѓето со наследна нетолеранција на фруктоза може да бидат поврзани со други нетолеранции на храна (нетолеранција на лактоза, целијачна болест) или алергии на храна. Препорачливо е нутритивната интервенција да биде поддржана од а познавања, искусни нутриционист да управуваат со овие болести за да не се лишат телото од хранливи материи неопходни за правилен раст и развој.