Назначување вежба во тромбоемболичка патологија; Списание Галенус

Подобро е да ловите на полиња за здравствено неоткупено/отколку да му наплатите на докторот за мачнина./Мудрите за лекување зависат од вежбање;/Бог никогаш не го направил своето дело за човекот да го поправи. - Dryон Драјден (1631-1700)

Назначувањето на физички вежби во медицинската пракса е тема во целосен развој и истражување во активноста на спортската медицина. Во моментов, придобивките од редовниот физички напор при примарна и секундарна превенција од разни хронични патологии, како што се кардиоваскуларни болести, дијабетес, остеопороза, се добро познати и проучени. Во овој контекст, физичката активност е во корелација со намалувањето на морбидитетот и морталитетот и со подобрувањето на квалитетот на животот, а меѓународните упатства за пропишување вежби се јасни и добро утврдени. Во однос на тромбоемболичката патологија, во моментов нема консензус за стандардизирана програма за рехабилитација. Овој труд има за цел да ги прегледа постоечките податоци во литературата за улогата на вежбање во програмата за рехабилитација во тромбоемболичката патологија.

Тромбоемболичка патологија: епидемиолошки податоци

Венска тромбоемболија, вклучувајќи длабока венска тромбоза и белодробна тромбоемболија, е мултифакториелна патологија, со важни компликации на краток и долг рок. После миокарден инфаркт и мозочен удар, тоа е најчестата кардиоваскуларна патологија [1]. Во развиените земји, годишната инциденца е 1-3 случаи на 1000 жители и знае голем број на фактори на ризик, како што се хоспитализација, траума, неодамнешна операција, малигнитет, конгестивна срцева слабост, естрогенски третман, 25-50% од случаите се идиопатска природа [2]. Секоја година, околу еден милион нови случаи се дијагностицираат во САД. Од нив, 9-10% ќе се повторат во рок од 6 месеци од првичната дијагноза, стапката на повторување по 8-10 години е 30% [3]. Покрај тоа, 40% од пациентите со историја на длабока венска тромбоза развиваат локални симптоми како што се хронична болка, оток, грчеви во мускулите, симптоми кои формираат посттромботичен синдром [4]. Голем број на пациенти со тромбоемболиски патологии се желни да продолжат со редовна физичка активност и да бараат точни информации за видот, интензитетот и фреквенцијата на физичкиот напор што можат да го практикуваат.

Придобивки и ризици поврзани со физички напор кај кардиоваскуларни болести: општи податоци

За почеток, потребно е да се претстави класификацијата на физичката активност според интензитетот, според упатствата на Американскиот колеџ за спортска медицина [5] - табела бр. 1.

Табела бр. 1. Класификација на физичката активност според интензитетот [5]

Интензитет на напор	% VO2max	% FCmax	Скала RPE	мет
Многу ниско	85	> 90	> 16	> 8

VO2 = максимална потрошувачка на кислород/HR = срцев ритам/RPE = рејтинг на согледана вежба/MET = метаболички еквивалент на задача

Подобрувањето на кардиоваскуларната кондиција со редовно вежбање е поврзано со намалена смртност. Покрај тоа, значителни придобивки се потенцирани во контекст на лесна до умерена физичка активност, дури и ако кардиоваскуларната кондиција останува непроменета (максимална константна потрошувачка на кислород). За седечки луѓе со кардиоваскуларни фактори на ризик, усвојувањето активен животен стил може да донесе многу придобивки, како што се [6,7]:

намалување на крвниот притисок;
намалување на протромботични фактори;
инхибиција на липидна пероксидација;
зголемување на концентрацијата на липопротеини со висока густина;
стимулација на фибринолитичка активност;
промовирање на вазодилатација.

Наместо тоа, сегашните податоци сугерираат дека интензивниот физички напор може да промовира големи тромботични настани и, имплицитно, може да ја зголеми инциденцата на кардиореспираторен арест. Инциденцата на кардиоваскуларни компликации при физички напор е значително поголема кај луѓето со кардиоваскуларни патологии во споредба со здравата популација [8]. Во студија на над еден милион тестови за вежбање, не биле пријавени фатални или нефатални компликации кај спортистите во изведба, додека кај пациенти со коронарна срцева стапка на морбидитет и морталитет била 1,4, соодветно. 0,2 на 10 000 тестови за вежбање, при што инциденцата на акутни исхемија на миокардот е 2-6 пати поголема во контекст на интензивен, максимален физички напор [9].

Препишувањето вежба има улога на подобрување на кардиоваскуларната кондиција со намалување на факторите на ризик, истовремено обезбедувајќи безбедност на пациентот за време на вежбање. Главните компоненти на рецепт за индивидуализирана физичка вежба, систематски вклучуваат детали за видот, интензитетот, времетраењето, фреквенцијата и прогресијата на физичката активност и следете ги упатствата на Американскиот колеџ за спортска медицина [5].

Физички напор и спречување на тромбоемболичка патологија: ризик или корист?

Уште во средината на 19 век, Вирхов изјави дека стазата на крвта е предиспозиција за формирање на тромб, а ситуациите што вклучуваат венска стаза, како што е продолжената имобилизација или седечкиот начин на живот, асоцираат на зголемен ризик од венска тромбоемболија [10,11]. Мускулната активност со вклучување на долните екстремитети промовира акутно и значително намалување на венскиот притисок, стимулирање на проток на венска крв и спречување на едем [12]. Затоа, редовниот физички напор може да се смета за заштитен фактор против тромбоемболиските патологии.

Сепак, врската помеѓу венскиот тромбоемболизам и физичкиот напор е условена од интензитетот на физичкиот напор. Така, според табелата бр. 2, се смета дека [6]:

физички напор со низок интензитет не влијае на активноста на тромбоцитите и коагулацијата, но ја стимулира фибринолизата;
физички напор со умерен интензитет ја инхибира активноста на тромбоцитите и ја стимулира фибринолизата, немајќи ефект врз коагулацијата;
физички напор со висок интензитет ја стимулира тромбоцитната активност и ја поддржува коагулацијата, истовремено промовирајќи го фибринолитичкиот процес.

Табела бр. 2. Ефекти на физички напор врз функцијата на тромбоцитите, коагулацијата и фибринолизата [6]

Интензитет на напор	Функција на тромбоцити	Коагулација	фибринолиза
Ниско	Нема промени	Нема промени	+
умерено	-	Нема промени	++
ИНТЕНСИВ	+	+	++

Во проспективна кохортна студија спроведена во Норвешка врз 26.500 пациенти, беше следено влијанието на редовното вежбање врз ризикот од венски тромбоемболизам во период од 13 години. Наодите од оваа голема студија истакнаа дека лесното и умерено вежбање е поврзано со низок ризик од тромбоемболиски настани. Спротивно на тоа, интензивниот физички напор не е заштитен фактор против тромбоемболичката патологија, особено кај постари пациенти или дебели пациенти. Сепак, авторите забележуваат дека ризикот од венски тромбоемболизам е многу помал во споредба со количината на здравствени придобивки од физичкиот напор, дури и со висок интензитет [13]. Спортистите на перформанси се повеќе склони кон тромбоемболиски настани, во услови на основна тромбофилија, во споредба со седечките млади луѓе. Во продолжение, накратко ќе ги претставиме физиолошките механизми на врската помеѓу физичкиот напор и активноста на тромбоцитите, коагулацијата и фибринолизата.

Ефектите од физичкиот напор врз активноста на тромбоцитите

Клиничките студии ја истакнаа критичната улога на тромбоцитите во патогенезата и прогресијата на кардиоваскуларните заболувања. После тест за вежбање беше демонстрирано зголемување на бројот на тромбоцити за 18-80%, објаснето со нивно ослободување од слезината, хематогена коскена срцевина и пулмонална циркулација [14].

Покрај тоа, степенот на зголемување на бројот на тромбоцити беше во корелација со интензитетот на напорот. Интензивната физичка активност ја зголемува адхезијата на тромбоцитите и агрегацијата со посредство на ADP, додека умерениот физички напор ја намалува активноста на тромбоцитите, овие промени се поизразени кај седечките луѓе во споредба со спортовите во изведба [15]. Другите механизми со кои интензивниот физички напор ја стимулира активноста на тромбоцитите се зголемени концентрацијата на факторот Винбранд, активирање на гликопротеин GP IIb/IIIa и стимулација на изразување на тромбоцити на P-селектин; умерен физички напор со спротивни ефекти [16,17].

Механизмите што лежат во основата на различните ефекти на интензивниот и умерен физички напор врз активноста на тромбоцитите се однесуваат на концентрацијата на циркулирачки катехоламини. Под услови на интензивна физичка активност, ендогениот епинефрин предизвикува ослободување на фон Вилебранд фактор и предизвикува агрегација на тромбоцити со посредство на α2-адренергични рецептори, преку промовирање на интеракција на фибриногенот и фон Вилебранд факторот со тромбоцитите. Исто така, преку α2-адренергични рецептори, се стимулира егзоцитозата на α-гранулите и експресијата на П-селектин [18,19]. За споредба, при умерен физички напор, концентрацијата на циркулирачки катехоламини не е толку голема; Паралелно, се претпочита ослободување на азотен оксид од ендотелните клетки. Го инхибира формирањето на тромб преку феномен на регулирање на одредување на гликопротеин GP IIb/IIIa и P-селектин [20].

Интересна студија покажа недостаток на стимулација на тромбоцитна активност за време на интензивен физички напор кај жени во периодот пред менопаузата, при што авторите тврдат дека ова може да биде делумно објаснување за пониската инциденца на кардиоваскуларни заболувања кај жени пред менопауза во споредба со мажите [21].

Ефектите на физичкиот напор врз коагулацијата и фибринолизата

И активноста на тромбоцитите и коагулацијата и фибринолизата се под влијание на интензитетот на физичкиот напор; умерен интензитет фаворизира формирање на плазмин и фибринолитичка активност, без паралелна стимулација на коагулација. Наместо тоа, интензивниот физички напор истовремено ја активира фибринолизата и коагулацијата [22]. Хиперкоагулабилноста се рефлектира со зголемување на концентрацијата на факторот VIII и намалување на времето на делумно активиран тромбопластин (APTT), што укажува на активирање на внатрешната патека на коагулација [23]. Улогата во зголемувањето на концентрацијата на факторот VIII треба да се припише на патеката б-адренергична, со оглед на тоа што б-блокаторите го откажуваат ова зголемување. Умерено интензивен физички напор, и аеробен и анаеробен, промовира формирање на плазмин со зголемување на нивото на активирач на плазминоген во ткивата (t-PA) и намалување на концентрацијата на инхибитор на плазминоген активатор (PAI-1), со што се стимулира деградација на фибрин [24].

Назначување вежба во тромбоемболичка патологија

Иако не е утврден меѓународен консензус за назначување на вежбање во тромбоемболичка патологија, во моментов, во литературата, постојат голем број студии кои ја докажале ефективноста и безбедноста при спроведување на разни програми за рехабилитација по тромбоемболичка епизода; тие накратко ќе бидат презентирани подолу.

Неодамна, одморот во кревет по епизода на длабока венска тромбоза се сметаше за неопходен за да се намали ризикот од белодробен тромбоемболизам со избегнување на мобилизација на тромб во контекст на физичка активност. Одмор во кревет е сè уште дел од терапевтскиот став по епизода на длабока венска тромбоза во многу центри. Сепак, оваа стратегија е сериозно критикувана; Рандомизирани студии покажаа дека инциденцата на сцинтиграфски откриен белодробен тромбоемболизам не се намалува со одмор во кревет. Раната мобилизација, од друга страна, не го зголемува ризикот од белодробна емболија, намалувајќи ја прогресијата на тромбот [25].

Една студија спроведена во Шведска спореди за период од 6 месеци контролна група од 35 пациенти со група од 32 пациенти кај кои започна физички вежби на 5-7 ден по епизодата на длабока венска тромбоза, која се состои од 15 минути ден на вежбање со интензитет од 75W, на што е додадена сесија од 45 минути/месечно со интензитет од 125W. Главниот заклучок на студијата беше дека физичката активност започна рано, заедно со соодветната опрема за антикоагулација и компресија, не го зголемува ризикот од компликации и може безбедно да се практикува по епизода на длабока венска тромбоза [26]. Исто така, од теоретска гледна точка, физичкиот напор подобрува еден од факторите на тријадата Вирчов, имено венска стаза.

Мета-анализата спроведена во Канада, која опфати 7 рандомизирани студии и две потенцијални наб observудувачки студии го заклучи следново [27]:

вежбата започна рано по акутната епизода на длабока венска тромбоза ги има истите краткорочни ризици како одмор во кревет;
дневно одење 6 месеци по акутна епизода на длабока венска тромбоза доведува до подобрување на симптомите и зголемен квалитет на живот;
30 минути светло трчање по неблагодарна работа води, по 6 месеци, до подобрување на функцијата на пумпата на мускулите на долните екстремитети и до побрза венска реканализација;
Редовното вежбање ја намалува сериозноста на симптомите на пост-тромботичен синдром.

Рандомизираната студија TRAIN ABC (Обука за вежбање по акутен тромб) вклучи програма за рехабилитација заснована на 45-60 минути на 70% од максималната срцева фрекфенција (3000 kcal/недела) помеѓу 6 недели и 3 месеци по венска тромбоемболија. Програмата беше безбедна за сите пациенти, а нејзините придобивки беа подобрена кардиоваскуларна кондиција, со зголемување на VO2peak и губење на тежината во просек за 5 кг [1].

Во споредба со длабока венска тромбоза, вежбањето при рехабилитација по белодробна тромбоемболизам досега не е доволно проучено. Моноцентрична ретроспективна студија спроведена во Германија во период од 8 години со вклучување на 13 видови физичка активност кај пациенти со белодробен тромбоемболизам истакна дека програмата за рехабилитација што вклучува физички напор не вклучува ризици за пациентот [28]. За назначување на физички вежби во тромбоемболичка патологија, Американскиот колеџ за спортска медицина препорачува употреба на општи упатства за препишување на кардиоваскуларни заболувања [5] - табела бр. 3.

Табела бр. 3. Препишување вежба во кардиоваскуларни патологии [5]