Неухранетост и неухранетост во болницата

Клинички последици, современи стратегии за терапија, релевантност на буџетот

Неисхранетост во болницата - Клинички и економски импликации

Решавач, Кристијан

недоволна исхранетост неухранетост

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Позадина: Неисхранетоста и неухранетоста во болниците е чест (преваленца 25 проценти од сите болнички пациенти) и сè поголем проблем.

Методи: Преглед на селективна литература земајќи ги предвид тековните упатства и мета-анализи.

Резултати: Во случај на прием во болница, нутриционистичкиот статус на секој пациент мора да се снима со користење на едноставни, утврдени параметри и на пациентите со недоволна исхранетост или неухранетост да им се даде насочена нутритивна интервенција врз основа на утврдената шема за терапија чекор по чекор. Неисхранетоста/неухранетоста е независен фактор на ризик и трошок што значително влијае на сите релевантни клинички параметри, вклучувајќи леталитет, морбидитет, должина на престојот и квалитетот на животот. Само директните трошоци изнесуваат околу 9 милијарди евра годишно во Германија. Студиите за интервенција и мета-анализите убедливо ја докажуваат значајната терапевтска придобивка и исплатливоста на пиењето поддршка, дополнителното или хранењето со цевки. Насочената нутритивна интервенција сега е составен дел од медицинската терапија и превенција.

Заклучоци: Неухранетоста и неухранетоста во болницата се чести и имаат значителни клинички и буџетски последици. Раното, насочено снимање и постојаната интервенција врз основа на утврдената шема за терапија со чекор се медицински високо ефикасни и значително заштедуваат.

Неисхранетоста и неухранетоста е чест (преваленца над 25 проценти) и сè поголем проблем во германските болници со научно добро документирани значајни медицински и економски последици што се барем исто толку релевантни за нашето здравје и социјални системи како познатите последици од прекумерна тежина и дебелина (1, 2).

Сè уште нема унифицирана дефиниција ширум светот за поимите потхранетост и неухранетост и, за жал, исто така не постои воспоставен златен стандард за стандардизирано снимање и квантификација. Тековните упатства на Германското друштво за нутриционистичка медицина (ДГЕМ) ја дефинираат неухранетоста како намалување на зачувувањето на енергијата (примарна цел: намалена масна маса) и неухранетост („неухранетост“) како губење на тежината поврзана со болест, недостаток на протеини (намалена мускулна маса) или дефицит на специфични основни хранливи материи (е1) . Раното откривање на почетокот на недоволна исхранетост/неухранетост, како и постојаната основна нега во исхраната, според сегашните сознанија, не само што имаат значително влијание врз индивидуалната смртност, морбидитет, толеранција на терапија, стапка на компликации, а со тоа и на прогнозата и квалитетот на животот на пациентот, но исто така доведува до потенцијални клинички студии и мета-анализи исто така доведуваат до значително намалување на должината на престојот во болница и значително намалување на индивидуалните трошоци (1, 3-8).

Ретко во која било друга гранка на медицината се извршени вакви фундаментални промени во парадигмата како во областа на нутриционистичката медицина. Насочената исхрана повеќе не се гледа како задоволување на основната потреба, туку е дел од терапевтските и превентивните опции за лекување на лекарот. Во селективниот преглед на литературата, медицинските и буџетските последици, како и утврдените терапевтски стратегии за недоволно исхранетост/неухранетост треба да бидат презентирани на сумиран, практично ориентиран начин, врз основа на тековно објавени студии, мета-анализи и упатства на специјализирани здруженија.

За време на престојот во болницата, се појавуваат други релевантни проблеми во однос на нутриционистичкиот статус на пациентите. Клиничките студии покажуваат дека, во зависност од специјалноста и испитаната група на пациенти, помеѓу 30 и над 80 проценти од пациентите губат прогресивно соодветна тежина за време на нивниот престој во болница (Графички 1 gif ppt). Преваленцата на недоволна исхранетост/неухранетост е во значителна корелација со социјалните фактори (на пр. Семејство и статус на грижа, ниво на образование), возраста на пациентот или медицинските фактори (основни малигни заболувања, полифармација) (9-11, e2 - e5).

Соодветните причини за неухранетост кај пациенти во Германија се комплексни (3, 4, 12, 14). Главната причина е самата болест („неухранетост поврзана со болеста“), која може да го попречи адекватното внесување и метаболизмот на храната преку различни механизми, како што се промени во метаболизмот предизвикани од инфекции, губење на апетит, нарушувања на апсорпција или варење, катаболизам специфичен за болести итн. Покрај тоа, постојат низа други релевантни причини како што се слаб стоматолошки статус, лошо вклопувани протези, социјална изолација, гастроинтестинални симптоми, проблеми со зависност, сиромаштија/недостаток на пари, ментални болести (на пр. Депресија, деменција), нарушувања при голтање, промени во вкусот, комплексни лекови или индивидуа Неможност да се добие или подготви храна. Систематската рана евалуација и постојан третман на можните основни причини претставуваат основна медицинска задача во соодветната грижа за пациентите со ризик од недоволно исхранетост/неухранетост (Графички 2 gif ppt) .

Одредување на нутриционистичкиот статус

Специфичната анамнеза (централно прашање: губење на тежината, навики во исхраната) и општ физички преглед (мускулна маса, поткожни маснотии) се секако најважните општи мерки за утврдување на недоволна исхрана/неухранетост. Документацијата на диеталните варијабли кои се релевантни за исхраната, како што се промените во телесната тежина, текот на апетитот, гастроинтестиналните симптоми или проценка на дневниот внес на храна, се важен дел од општата анамнеза.

Од големиот број пропагирани параметри за специфично снимање на нутриционистичкиот статус, резултатот на субјективната глобална проценка (SGA), резултатот од нутриционистички ризик (NRS 2002) и за постарите пациенти, мини, се покажаа како сигурни, лесно репродуктивни и лесни за учење Воспоставен резултат за проценка на исхраната (МНА) (Табела 1 gif ppt) (3, 4, 12, e7 - e9). Користејќи една од овие оценки и индексот на телесна маса (БМИ), индивидуалниот нутриционистички статус на секој пациент треба редовно да се евидентира при приемот, со цел да се идентификуваат пациенти со ризик од недоволна исхранетост/неухранетост рано при приемот и да се обезбеди насочена нутриционистичка нега.

Комплексните клинички последици од недоволна исхранетост/неухранетост се евидентни и се научно добро документирани во многу потенцијални клинички студии и мета-анализи со години (1, 3, 4, 7, 8, 12–14, e7 - e10). Врз основа на достапните податоци, недоволно исхранетост/неухранетост претставува независен фактор на ризик кој значително влијае на релевантните клинички параметри на леталитет, морбидитет, стапка на компликации, должина на престој во болница, толеранција на терапија, квалитет на живот и прогноза (Табела 2 gif ppt) (3, 4, 7, 8, 12, 14, e7 - e10).

Клиничката повеќецентрична студија спроведена од страна на EuroOOPS (13) спроведена низ цела Европа врз повеќе од 5.000 пациенти во 26 болници покажува поголема смртност (12 наспроти 1 процент) и значително подолг престој во болница (9 наспроти 6 дена) за пациенти со докажан ризик од недоволна исхранетост/неухранетост во НРС; p (Слика 2) е утврдено.

По индивидуална проценка и третман на основните причини, следната фаза вклучува индивидуална нутритивна историја со модификација на соодветната диета со користење на добро толерирана, енергетски висококвалитетна посакувана храна. Покрај тоа, постојат голем број други општи мерки утврдени во пракса, како што се употреба на специјални подобрувачи на вкусот, јадење во пријатно опкружување и дружеубива заедница, специјална нутриционистичка обука за грижливи роднини, промовирање на физичка активност помеѓу оброците или препишување на чести мали, високо-енергетски закуски, Закуски, високо-енергетски пијалоци) во текот на денот. Покрај тоа, храната може енергетски да се збогати со ефтини, без мирис и безвкусни адитиви богати со енергија како што се малтодекстрин или специфични протеински концентрати.

За адекватно спроведување на современото нутриционистичко медицинско знаење во болницата, нутриционистички тим составен од нутриционисти, лекари, медицински медицински персонал квалификуван за исхрана, асистенти за диети и/или отофолози е неопходен: структурата, организацијата и задачите на тим за исхрана се утврдени; Покрај тоа, клиничката и ефективна ефикасност на квалификуван тим за исхрана е докажана во студии и мета-анализа (15, e11 - e15).

За тешко кој било концепт за фармаколошка терапија утврден во медицинската пракса, има толку многу клинички студии (повеќе од 200) и мета-анализи во тековно објавената литература, колку што има за терапевтските придобивки од оралното пиење и дополнителната храна: Во моментов има 14 објавени мета-анализи (4, 5, 8, 16, e16 - e23) и веќе збирна анализа (8) („Преглед на прегледи“) на достапните прегледи и мета-анализи (1, 3-5, 8, 12, 16–18).

Стратон и сор. (4) беа во можност да докажат во мета-анализата дека дополнителната администрација на голтки кај пациенти со недоволно исхранетост/неухранетост и стапка на компликација (коефициент на коефициент 0,29 [95% интервал на доверба 0,18-0,47]) и смртност ( Односот на коефициентите 0,62 [95% CI 0,49-0,76]] е значително намален. Овие значајни ефекти се однесуваат и на пациентите кои добиваат дополнително пиење/дополнителна храна за време на краток престој во болница со неухранетост. Милн и сор. (16) исто така беа во можност да демонстрираат значително намалување на стапката на компликации од 28 проценти и стапката на смртност за дури 34 проценти кај овие пациенти преку дополнителни рецепти на храна за голтка. Табела 3 (gif ppt) ги сумира релевантните резултати од најважните достапни мета-анализи.

Пиење/дополнителна храна е достапна во повеќе од 30 различни вкусови и не треба да се дава заедно со оброци или, подобро, навечер. Ако пациентот може да јаде само малку (на пример геријатриски пациенти, пациенти со тумор), може да се понудат и калорични голтки со збогатена содржина на калории од 1,5-2,7 kcal/ml. Доколку има медицинска индикација, пиење/дополнителна храна може да препише лекар и е предмет на надомест од страна на компаниите за здравствено осигурување (Федерален весник бр. 188, 01.09.2005).

Доколку сите претходни мерки (слика 2) не доведат до постојан терапевтски успех, мора да се разгледа и донесе одлука за поддршка на вештачката исхрана (3, 4, 12, 19). Покрај медицинските индикации (постојната основна болест, индивидуална состојба на пациентот, постоечки коморбидитети, очекувана прогноза, психо-ментална ситуација, индивидуални желби на пациентот), етичките аспекти (особено во случај на мултиморбидни постари пациенти и туморски пациенти во напредна фаза) мора да се земат предвид индивидуално. Клиничките студии покажаа дека поддржувачката нутриционистичка терапија со употреба на цевка PEG/PEJ не само што значително го подобрува нутритивниот статус, ги намалува стапките на компликации и ја подобрува индивидуалната прогноза, туку исто така значително го подобрува квалитетот на животот (4, 19-21, e24 - e27). Слика 3 го покажува развојот на телесната тежина во потенцијална клиничка студија (20) на 210 последователни пациенти со разни бенигни и малигни основни болести, кои биле следени внимателно една година последователно по системот ПЕГ. Главните изјави на оваа студија, која сега е потврдена неколку пати, се

  • Во просек, двете групи на пациенти изгубиле 12 кг тежина во последните три месеци пред да се разгледа можноста за поддршка на хранење со ПЕГ цевка.
  • Поддржувачката исхрана преку ПЕГ-цевка може многу ефикасно да го запре овој масовно прогресивен катаболизам, кој исто така важи и за многу пациенти со основна малигна болест.
  • Но, поддржувачкото хранење со цевка со PEG, не е во можност да ја врати изгубената тежина, дури и кај пациенти со бенигна основна болест (во просек) (Графички 3gifppt) .

Според денешното медицинско разбирање, хранењето преку ПЕГ-цевка е поддршка, превентивно и претежно привремено, претставува метод за прв избор за вештачка исхрана што е предвидлив подолг од две недели и може да се заврши во секое време откако ќе се врати нормалното орално хранење (4, 19–21, e24 - e27). Дилемата за ПЕГ (12, 19) како синоним за вештачка исхрана се состои во фактот дека внатрешната и јавната дискусија за ПЕГ главно се занимава еднострано со проблемите на стари лица, мултиморбидни и/или дементни пациенти, за кои навистина се докажува дека Системите на ентерална сонда се применуваат некритички и етички често неразбирливи (ние користиме премногу PEG сонди кај погрешни пациенти). Во случај на пациенти кои, врз основа на доказите, имаат голема корист од поддржувачко хранење со ПЕГ-цевка (на пример, пациенти за време на хемотерапија/терапија со зрачење), оваа мерка се смета за премногу ретко и обично е премногу доцна (поставуваме премалку и предоцна ПЕГ-цевки кај вистинските пациенти) (3, 4, 12, 18–21, e24 - e33).

Ако - што е ретко - постојат контраиндикации за ентерално хранење, исто така може да се користат системи за парентерален катетер (Broviac, Hickman катетри). Кај пациенти со хемотерапија и систем на лежечка порта, поддржувачката исхрана исто така може да се администрира преку ова (12, 18, 19).

Релевантност на трошоците/буџетот - промена на парадигмата

Појавата на недоволна исхранетост/неухранетост не само што доведува до значително влошување на морбидитетот и смртоносноста, туку е и независен од болест, високо релевантен фактор на трошоците (1, 3, 4, 6–8, 12, 14, 22–24). Студијата на ЦЕПТОН објавена во 2007 година (25) пресметала врз основа на достапната научна литература дека директните дополнителни трошоци за здравствениот систем во Сојузна Република Германија се предизвикани од недоволна исхранетост/неухранетост околу 9 милијарди евра годишно.

Големиот број достапни студии доведоа до промена на парадигмата во разгледувањето на поддршката на ентералната исхрана. Во минатото, генерално се претпоставуваше дека прво треба да се инвестираат ресурси во клиничката исхрана на пациентите, без да се предвиди до кој степен овие трошоци ќе се исплатат во однос на ефикасноста на трошоците со пократок престој во болница; Денес, врз основа на достапните студии и мета-анализи, треба да се расправа обратно и да се претстави раниот третман на неухранетост како една од последните преостанати ефективни мерки за заштеда на трошоците во здравствениот систем (1, 2, 4, 6–8, 22-25, e34 - e38).

Во моментов се случува преиспитување на здравствената политика. Не само во главната резолуција на Советот на Европа (7), туку и во најновите програми („Стоп за неухранетост“), ЕУ го именува големиот број на недоволно исхранети пациенти во европските болници како целосно неприфатлив и ги потврдува јасно документираните медицинско-клинички последици како и огромни непотребни дополнителни трошоци за здравствена заштита (2, 7, e38).

За спроведување на современи нутриционистички медицински знаења за откривање и лекување на недоволна исхранетост/неухранетост, постојат конкретни идеи и предлози на професионалните здруженија (17-19):

Конфликт на интереси
Авторот изјавува дека нема судир на интереси во смисла на упатствата на Меѓународниот комитет на уредници на медицински журнали.

Датуми на ракописи
Преземено во: 23 октомври 2009 година, ревидирана верзија прифатена на 19 јануари 2010 година

Адреса на авторот
Проф. медицински Кристијан Лцсер
Главен лекар на медицинската клиника
Болница на Црвен крст
Ханштајнштрасе 29
34121 Касел

Неисхранетост во болницата - Клинички и економски импликации

Позадина: Недоволна исхрана и неухранетост се чести кај хоспитализирани пациенти. Нивната комбинирана преваленца се проценува на 25% и расте.

Методи: Преглед на селективна литература со посебно разгледување на тековните упатства и мета-анализи.

Резултати: Нутритивната состојба на секој пациент треба да се процени при прием со едноставни, утврдени параметри, а пациентите кои страдаат од недоволна или неухранетост треба да се третираат со насочена нутритивна интервенција заснована на утврдениот алгоритам за третман по чекор. Под-неухранетоста е независен фактор на ризик и цена со значително влијание врз морталитетот, морбидитетот, должината на престојот во болницата и квалитетот на животот. Само нивните директни трошоци изнесуваат околу 9 милијарди евра во Германија годишно. Терапевтски испитувања и мета-анализи јасно ја документирале терапевтската корист и ефективноста на трошоците за орални додатоци во исхраната и гасови за цевки. Насочената нутриционистичка интервенција е составен дел од медицинскиот третман и превенција.

Заклучок: Неисхранетоста и неухранетоста се чести кај хоспитализирани пациенти и се штетни и од медицински и од економски аспект. Ако тие се детектираат рано со насочена проценка и потоа се третираат соодветно според утврдениот алгоритам за третман постепено, подобри резултати и пониски трошоци ќе резултираат.

Како да цитирам
Solver Chr: Неисхранетост во болница - клинички и економски импликации. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (51-52): 911-7. ДОИ: 10.3238/arztebl.2010.0911