Неухранетост по билиопанкреатична поделба - постоперативни мерки и компликации
Гинтер Мејер
АМЦ-Волфартклиник, Центар за дебелина и метаболна хирургија, Минхен-Графефелинг
Петра Шуман
АМЦ-Волфартклиник, Центар за дебелина и метаболна хирургија, Минхен-Графефелинг
Јута Питерс
АМЦ-Волфартклиник, Центар за дебелина и метаболна хирургија, Минхен-Графефелинг
В. Конрад Карч
б Одделение за општа и висцерална хирургија со поликлиника, Универзитетски медицински центар Фрајбург, Германија
Апстракт
Билиопанкреатичната поделба во моментов претставува максимална варијанта на баријатриска хирургија.Има голем број на карактеристични хируршки компликации, покрај ризиците општо присутни кај баријатриската хирургија. Кон ова се додава и ризикот својствен во процесот на развој на недостатоци на долг рок до релевантен процент. Овие недостатоци во голема мера може да се избегнат преку доследно дополнување како дел од структурираната програма за последователна нега и може повторно да се отстранат преку терапија со супституција. Можно е ризикот од неухранетост во иднина да се намали со технички модификации на постапката со иста висока ефикасност во баријатријата. Со многу добри долгорочни резултати во смисла на стабилно намалување на телесната тежина во врска со голема стапка на регресија на коморбидитети, проблемот со неухранетост се чини дека е од мало значење со доследно постоперативно управување. Предуслов, сепак, е дека пациентот мора да се придржува до тоа.
Неисхранетост по билиопанкреатична диверзија - постоперативно управување и компликации билиопанкреатичната диверзија во моментов е максимална варијанта на баријатриска хирургија. Претставува неколку можности за типични хируршки компликации, покрај ризиците што генерално преовладуваат во баријатриската хирургија. Покрај тоа, постои процесен-иманентен ризик од развој на недостатоци во исхраната во долгорочниот процес, со значителни проценти. Овие недостатоци, во голема мера, можат да се избегнат со доследно дополнување во рамките на структурираната програма за следење; Тие исто така може да се коригираат со супституциона терапија. Во иднина, ризикот од неухранетост евентуално може да се намали со технички модифицирани процедури со еднаква баријатриска ефикасност. Земајќи ги предвид многу добрите долгорочни резултати во однос на стабилното намалување на телесната тежина во врска со високата стапка на опоравување на коморбидитетите, во комбинација со постојан пост-хируршки третман, проблемот со неухранетост се чини дека е од мало значење. Сепак, потребна е и соодветна усогласеност на пациентот.
вовед
Билиопанкреатичната поделба (БПД) како моментално најинвазивна, но исто така веројатно и најефикасна процедура при баријатриска хирургија, главно се користи во случаи на екстремна дебелина и/или коморбидитети на метаболизмот - особено дијабетес мелитус тип 2. Постојат различни модификации со свои предности и недостатоци кои мора да се земат предвид при одредување на индикацијата. Во моментов најчестите варијанти се BPD дуоденален прекинувач (DS) [1], оригиналниот BPD Scopinaro [2] и BPD Larrad [3]. Сите процедури можат да се изведат целосно лапароскопски.
Принципот на БПБ е комбинација на намалување на желудникот со долга поделба на тенкото црево во алиментарна нога за транспорт на храна и билиопанкреатична нога за транспорт на дигестивни сокови. И двајцата се отвораат многу длабоко во заеднички канал долг 50-100 см, во зависност од постапката, пред вентилот на Баухин (слика 1). Со фундаментално дефинирана должина на заедничкиот канал, алиментарниот екстремитет на BPD-DS и BPD-Scopinaro и билиопанкреатичниот екстремитет на BPD-Larrad имаат точно измерени должини. Во второто, алиментарната нога е поставена најдолго, што е наменета за намалување на симптомите на недостаток и, особено, хипопротеинемија. Големата долгорочна баријатриска ефикасност на БПБ може да се објасни главно со недостаток на употреба на маснотии, чиј обем зависи од должината на заедничкиот канал. Дополнителниот ограничувачки ефект на гастричниот ракав создаден во ДС е посилен од оној на гастричниот остаток со капацитет од 200-300 мл, што е оставен за премин на храна во другите методи.
Така, методот работи главно преку комбинација на малдегестија и малапсорпција преку делумна ресекција на желудник, одложен контакт на пулпата од храна со жолчни киселини и панкреасни ензими или скратување на делот на тенкото црево достапен за апсорпција. Во англиската употреба, не се прави разлика помеѓу малдегестија и малапсорпција, но терминот „малапсорпција“ се користи и за обајцата. Затоа генерално зборуваме за „малапсорптивни“ процедури. Степенот на малапсорпција, особено за маснотиите, е уште поизразен кај BPD-Scopinaro и -Larrad со заеднички канал долг точно 50 см отколку во BPD-DS [4], чиј заеднички канал е 75-100 cm. Од друга страна, во таканаречената Larrad-50-50-BPD, за разлика од другите две варијанти, само помал дел од јејунумот е исклучен од преминот на храната, што е наменето да ја намали вкупната малапсорпција (Слика 2). Главните симптоми се губење на тежината, која баријатриската хирургија ја користи терапевтски, процедурални и диетални масни столици, гасови и дијареја, како и можни симптоми на недостаток.
Погодени супстанции
Ризикот од развој на симптоми на недостаток, особено на долг рок, е значително поголем со БПБ отколку со другите баријатриски процедури. Тоа е резултат на неухранетост како резултат на малапсорпција во случај на лошо варење и апсорпција и е особено заканувачко со несоодветно пост-баријатриско дополнување, неправилна исхрана и недостаток на дополнителна нега. Поради делумната ресекција на желудникот и елиминацијата на дуоденумот, како и делови од јејунумот со различна големина, маснотиите и витамини растворливи во вода, минерали, елементи во трагови и протеини особено се под влијание на преминувањето на храната (слика 2). Симптомите на недостаток стануваат клинички релевантни ако нема доволно додатоци и контрола [5-8].
Пост-оперативни мерки
Основните мерки за спречување на клинички релевантна неухранетост се основно и индивидуално дополнување, како и избалансирана исхрана и редовна дополнителна нега со лабораториски контроли. Мерењата на коскената густина и контролите на забите исто така треба да се вршат годишно. Дневното дополнување се базира на земање мултивитамин со елементи во трагови на 200% од дневната потреба. Како по правило, на пациентите им се потребни дополнителни додатоци (Таб. 1).
Симптомите на недостаток особено често влијаат на витамин Д и калциум, со развој на секундарен хиперпаратиреоидизам, како и железо и цинк. Често се јавуваат недостатоци на витамин А и К мора да се земат предвид, но ретко доведуваат до клинички проблеми (Таб. 2). Во зависност од индивидуалните откритија, намалените супстанции исто така мора да бидат дополнети. Осигурете се дека има доволно внесување протеини. Витамин Б12 мора да се дава редовно.
Измената развиена од Ларад може да ги намали компликациите од неухранетост. Во 10-годишен период на следење, со добри баријатриски резултати, тој откри сериозна хипопротеинемија кај само 0,29%, секундарен хиперпаратиреоидизам кај 28%, што веќе беше присутно предоперативно, кај 45% и недостаток на железо во 30%. Стапката на ревизија на работењето беше 0% [18].
Компликации поврзани со неухранетост
Како дел од следните прегледи, претстојните или постојните дефекти треба да се евидентираат преку лабораториски и клинички контроли и да се третираат со соодветна замена. Општи симптоми на неухранетост се замор, вртоглавица и знаци на намален имунолошки одговор. Специфични симптоми укажуваат на одредени недостатоци. Создавањето протокол за исхрана може да биде корисно за етиолошко разјаснување и утврдување на терапија. Ако не се лекува, постои ризик од ментална и/или физичка слабост, болест и на крајот смрт.
протеини
Недостаток на протеин зависи од волуменот на желудникот, должината на алиментарната нога, индивидуалната апсорпција и навиките на јадење на пациентот [9]. Може да доведе до слабост, анемија, едем и опаѓање на косата [17]. Орална, ентерална или парентерална замена се одвива со до 2 g/kg (идеална тежина) протеин на ден.
Витамини
Посебно внимание мора да се посвети на витамини растворливи во масти во случај на ограничена апсорпција на маснотии. Недостаток на витамин А може да доведе до ноќно слепило [17] и се третира со замена од 50 000 IU/2 недели до 10 000 IU/ден. Недостаток на витамин Д доведува до секундарен хиперпаратироидизам. Замената може да се зголеми до 50 000 IU/недела во текот на 8 недели во комбинација со администрација на калциум и треба да се спроведува одделно од администрацијата на железо. Ако се најде остеопороза, таа се третира соодветно, на пример со бифосфонати [4]. Недостаток на витамин Е се јавува многу ретко [15] и може да предизвика симптоми на мускулен и централен нервен систем (ЦНС). Тоа е заменето со до 500 mg на ден. Крварењето како резултат на недостаток на витамин К е реткост [15]. Замената се одвива со 300 µg на ден.
Симптоматски недостаток на витамин Б1 е редок и може да доведе до болест на бери-бери и енцефалопатија на Верник. Терапијата се состои од инфузии на тиамин со 50-150 mg на ден. Егзантеми и солзи на кожата, исто така, ретко се забележуваат во случај на недостаток на витамин Б2, како и дерматитис, глоситис, хелиоза или анемија како резултат на недостаток на витамин Б6. Терапијата обично има форма на 200% додатоци на мултивитамини. Недостаток на фолна киселина може да доведе до мегалобластна анемија и се третира со замена од 1000 μg на ден. Мегалобластна анемија - ретко фуникуларна 'рбетна болест - исто така може да биде резултат на недостаток на витамин Б12. Терапијата се состои во администрација на 1000 μg/месец.
Недостаток на витамин Ц ретко се јавува и доведува до симптоми како што се слаби перформанси, имунодефициенција, слабо заздравување на раните, па дури и скорбут. Третманот се спроведува со 200% додаток на мултивитамини. Недостаток на биотин може да предизвика опаѓање на косата и други нарушувања на кожата и се третира со 30 mg (+ протеин, цинк)/ден.
Минерали
Недостаток на минерал влијае главно на калциум и поретко на магнезиум. Кај остеопороза, 4 × 500 mg Ca цитрат или Ca карбонат/ден е заменет, при што треба да се внимава да се обезбеди одделен внес од администрација на железо. Симптомите на постоперативен дефицит на магнезиум се исклучително ретки [6, 17]. За мускулна слабост или грчеви во мускулите, апатија или аритмии, магнезиум се дава со 450 mg на ден.
Елементи во трагови
Недостаток на елементи во трагови често се забележува во текот. Ова се однесува особено на железото и анемијата што ја предизвикува. Потребната замена, особено по процедурите со исклучување на дуоденумот, оптимално се спроведува во комбинација со витамин Ц орално [9], но честопати е потребна парентерална администрација во случај на слаба апсорпција [19]. Треба да се одвива одделно од витаминот Д3 и замената на калциум. Бидејќи апсорпцијата на цинк зависи од апсорпцијата на маснотии, често се забележуваат дефицити [9, 15, 17]. Недостаток на цинк може да доведе до опаѓање на косата, дијареја и невропсихолошки нарушувања и се третира со до 30 mg на ден. Недостаток на селен е редок [6, 14, 17] и може да биде причина за кардиомиопатија (болест на Кешан). Терапијата со супституција се состои од до 300 µg на ден. Клинички релевантен постоперативен недостаток на бакар е апсолутна реткост, што може да доведе до анемија и миелопатија. Замената се одвива до 2 mg на ден [20].
Така, терапевтските опции за неухранетост кај БПБ се протегаат од нутриционистички тренинг и терапија (нутриционистички протокол, пресметка на хранливи материи) до додаток на протеини, витамини и минерали, како и елементи во трагови до ентерална или парентерална терапија со супституција. Само во многу ретки исклучоци е неопходна операција за повторување со конверзија доколку овие мерки не успеат и симптомите се сериозни.
Иако неухранетоста е својствен проблем кај БПБ, симптомите на недостаток ретко се сериозни и обично можат успешно да се третираат со соодветна замена со конзистентно дополнување, урамнотежена исхрана и редовно следење.