Нови насоки во дијагностицирање и третман на гихт
Д-р Порцереа Флорин
Постојан кардиолог, Медицинска клиника Колцеа
Третман
Цели на третманот
Првата цел е елиминација на кристалите на мононатриум урат. Со нивното исчезнување, воспалението на зглобот се смирува и болеста може да се смета за излечена. Нивото на урична киселина во серумот треба да се одржува во нормални граници на неодреден период за да се избегне формирање на нови кристали со повторување на болеста (15), (16).
Третманот на артритис е уште еден важен чекор, бидејќи може да се појави во секое време, дури и по започнувањето на третманот, и може да опстане сè додека кристалите во зглобовите не се растворени. Профилакса на епизоди на артритис, исто така, се изведува со антиинфламаторни лекови кои го намалуваат благото, субклиничко воспаление поврзано со присуството на кристали на мононатриум урат во зглобовите.
Причината за гихт мора внимателно да се процени, како и другите придружни состојби, од кои најчест е метаболичкиот синдром или неговите компоненти: хипертензија, дислипидемија, дебелина, нетолеранција на гликоза и потребно е нивно препознавање и лекување.
Намалена урикемија за да се елиминираат кристалите на мононатриум урат
Главната цел на намалување на урикемијата е да се отстранат уратните кристали од зглобовите и другите ткива. Неодамнешните податоци покажаа дека намалувањето на урикемијата под 6 mg/dl доведува до исчезнување на кристалите на мононатриум урат од зглобовите, како и брзо намалување на големината на грутските грутки (17). Според овие податоци, серумското ниво на урична киселина треба да се намали под 6 mg/dl и колку побрзо ја достигнеме оваа цел, толку побрзо ќе исчезнат наслагите со уратни кристали.
Кај пациенти со гихт подолго од 10 години, студиите покажуваат дека во 9 од 10 зглобови уратните кристали исчезнуваат по една година од терапијата, а кај другите во рок од 18 месеци. Не постои консензус за започнување на терапија по првиот напад на гихт. Препораките се движеа од рана администрација или време на терапија до терапевтска интервенција кога болеста станува сериозна (зголемен број напади на гихт, присуство на хроничен артритис, појава на тофу, радиолошки лезии или камен во бубрег) (18).
Табела 1. Прилагодување на дневните дози на алопуринол според бубрежната функција
Токсичноста на алопуринол не е невообичаена, а синдромите на преосетливост остануваат сериозен проблем (23). DRESS синдром (осип на лекови со еозинофилија и системски симптоми) неодамна се користи за да се опишат ваквите појави (24). Алопуринол често бил вмешан во синдромот Стивенс-Johnонсон. Азатиопиринот е метаболит на ксантин оксидаза, така што алопуринолот се меша со метаболизмот на овој лек и кога се администрира истовремено ја зголемува серумската концентрација што доведува до токсичност.
уриказа
Тоа е ензим присутен кај повеќето цицачи, со исклучок на луѓето и приматите, кои ја деградираат уричната киселина во алантоин кој е многу растворлив и лесно се излачува. Кај луѓето, уриказата е корисна во превенцијата и третманот на синдромот на лиза на тумор и ги намалува нивоата на урична киселина за 0,78 mg/dl по 4 часа администрација. Расбуриказата, рекомбинантна уриказа, успешно се користи во тешки случаи на гихт (31). Се дава во единечна месечна доза поради развој на толеранција на повторени администрации.
Други лекови
И лозартан и хлорфибрат имаат благо и привремено дејство во намалување на серумската урична киселина и може да се користат како адјуванти во третманот на гихт, што исто така може да има корист од нивните хипотензивни и ефекти на намалување на липидите.
НСАИЛ
Сите НСАИЛ оценети за третман на напади на гихт беа ефикасни. Изборот на типот на НСАИЛ останува личен избор. Се препорачува да се користат максимални дози ако нема контраиндикации. Индометацин се смета за ефикасен агенс за третман на гихтичен артритис. Неодамна се воведени селективни инхибитори на COX 2 и во рандомизирана студија се покажа дека 120 mg еторикоксиб 1cp/ден се ефективни како индометацин 50 mg 3 пати на ден. Друга неодамнешна студија покажува дека напроксен 500 mg двапати на ден е ефикасен како преднизон 35 mg/ден (32), (33). Гастроинтестинални, кардиоваскуларни и ренални несакани ефекти се главните фактори кои ја ограничуваат употребата на НСАИЛ во гихтичен артритис.
Глукокортикоиди
Краток курс од 30-40 мг преднизон за 2-4 дена се покажа како ефикасен во лекувањето на гихтичен артритис. Како што е прикажано погоре, 35 мг/ден преднизон е ефикасен како 500 мг напроксен два пати на ден (33). Кратките глукокортикоидни соеви можат да бидат проследени со повторување на нападите на гихт. Ова може да се спречи со профилактичка ко-администрација на колхицин 0,5-1,5 mg/ден. Интраартикуларната администрација на ниски дози на глукокортикоиди е подеднакво ефикасна и ги минимизира системските ефекти, бидејќи е безбедна доколку се исклучи инфекцијата.
колхицин
Има стара традиција во третманот на гихт. Одговорот на колхицин се користи како помагало за дијагностицирање на гихт. Многу студии покажаа зголемена токсичност на колхицин, но употребените дози беа високи. Голема, неодамна објавена мултицентрична, рандомизирана студија на пациенти со гихт без оштетување на бубрезите ја покажа истата ефикасност во нападите на гихт од 1,8 мг колхицин (1,2 мг, а потоа 0,6 мг на час). во споредба со 4,8 mg колхицин (1,2 mg проследено со 0,6 mg на час во тек на 6 часа) (34). Упатствата на ЕУЛАР препорачуваат ниски дози на колхицин (максимум 0,5 мг 3 пати на ден) за спречување на напади на гихт. Токсичноста на колхицин останува проблем. Покрај акутните несакани ефекти од гастроинтестиналниот тракт, миелотоксичноста и миотоксичноста се јавуваат кај постари лица со истовремени болести по долг период на лекување. Кај постари лица, дозата треба да се намали на 0,5 mg x2/ден колхицин, а во случај на бубрежна инсуфициенција или хепатотоксичност треба да се намали на 1 cp на ден (0,5 mg на ден).
Преваленцата на гихт е зголемена во последните децении во повеќето земји, а ова зголемување кај развиените земји е поврзано со промена на животниот стил и напуштање на традиционалната диета. Хиперурикемија и гихт се поврзани со метаболички синдром, а хиперурикемијата се смета за карактеристична црта (35). Дијагнозата на гихт треба да биде проследена со внимателна проценка на елементите на метаболичкиот синдром: хипертензија, инсулинска резистенција, дислипидемија, абдоминална дебелина. За да се зајакне оваа идеја, неодамнешните публикации покажуваат дека гихт е независен кардиоваскуларен фактор на ризик, зголемувајќи го ризикот од миокарден инфаркт (36), (37). Кај пациенти со дилипидемија, нискокалорична диета не само што го намалува нивото на липиди во серумот, туку и нивото на урична киселина со зголемување на екскрецијата на бубрежни урати. Така, промената на животниот стил има важен ефект врз болеста, препорачувајќи намалување на потрошувачката на храна богата со пурини и алкохол.
Библиографија.