Нови органи за дијабетичари - Университ; т Хајделберг
Дијабетичарите со бубрежна слабост можат да имаат корист од комбинираната трансплантација на бубрег во панкреасот
од Кристијан Морат и Мартин Цајер
Дијабетесот, технички познат како дијабетес мелитус, е загрижувачки растечки медицински проблем: само во Германија се очекуваат околу десет милиони луѓе со дијабетес до 2010 година. Повеќето од пациентите - околу 90 проценти - страдаат од таканаречен дијабетес мелитус тип 2, дијабетес кај возрасни, порано познат и како "дијабетес кај возрасни". Со овој тип на дијабетес, клетките повеќе не реагираат на инсулин. Хормонот го создаваат островските клетки на панкреасот со цел да ги „разложат“ клетките за шеќер. Шеќерот циркулира во крвта потоа преминува во клетките и концентрацијата на шеќер во крвта паѓа. Ако тоа не се случи бидејќи клетките ја игнорираат пораката со хормонот, лекарите зборуваат за „инсулинска резистенција“; сепак, островските клетки на панкреасот се уште можат да произведат инсулин.
Околу десет проценти од сите пациенти со дијабетес страдаат од дијабетес мелитус тип 1: Кај овој тип, кој најмногу ги погодува помладите луѓе, постои апсолутен недостаток на инсулин уште од самиот почеток, т.е. островските клетки на панкреасот не можат повеќе да произведуваат хормон инсулин.
Типично, пациентите кои страдаат од дијабетес тип 1 развиваат оштетување на бубрезите и нарушена функција на бубрезите по околу десет години, во зависност од поставките за шеќер во крвта и крвниот притисок. Ако бубрегот не успее целосно, потребно е миење на крв (дијализа) или друга постапка за замена на бубрезите.
Пациентите со дијабетес мелитус тип 1 можат да имаат корист од замена на клетките кои повеќе не произведуваат хормони со клетки што произведуваат хормони - било да е тоа со трансплантација на панкреас (ако бубрезите на пациентот сè уште не се оштетени) или со калемење на панкреасот и бубрезите истовремено (ако бубрезите не успеале како резултат на дијабетес). Идна алтернатива може да биде и „трансплантација на островски клетки“, во која веќе не е комплетен панкреас, туку се пренесуваат само островските клетки што произведуваат инсулин.
По успешната трансплантација, пациентот е барем привремено „излечен“, но тој мора да зема лекови за цел живот кои го потиснуваат имунитетот (имуносупресија). Ова спречува сопствената одбрана на телото да го отфрли странскиот орган или ткиво. Постојат ризици поврзани со долготрајна употреба на имуносупресивни лекови, вклучително и зголемен ризик од инфекција и рак.
Првите обиди за трансплантација на панкреас беа направени на крајот на 19 век, пред откривањето на инсулин. Германскиот лекар Бернхард Наунин го отвори патот за експериментите. Во 1889 година, неговите студенти Оскар Минковски и Јозеф фон Меринг пресадија дел од ткивото назад под кожата на кучињата од кои го отстраниле панкреасот. Ова им овозможи да ја променат зголемената екскреција на шеќер во урината, што е типично за дијабетесот. Една година подоцна, американските лекари пресадија овци панкреасно ткиво под кожата на 15-годишно момче со дијабетес мелитус тип 1, кое паднало во кома. После тоа, состојбата на момчето привремено се подобрила, но тој починал затоа што телото го отфрлило туѓото ткиво. Американските хирурзи Вилијам Кели и Ричард Лилехи направија прва „алогена“ трансплантација на панкреас од човек на човек во 1966 година.
Првите резултати од трансплантациите сè уште беа многу отрезнувачки; Со текот на годините, успехот во трансплантациите постепено се подобруваше: До крајот на 2004 година, 23 043 трансплантации на панкреас беа пријавени во „Меѓународниот регистар за трансплантација на панкреас“ (IPTR; http://www.iptr.umn.edu). Надвор од Соединетите Американски Држави, особено во Европа, се вршеа претежно комбинирани трансплантации на панкреас-бубрег (91 процент).
Бројни студии покажуваат дека добра контрола на нивото на шеќер во крвта може да ги заштити пациентите со дијабетес од последователно оштетување на бубрезите (откажување на бубрезите), но исто така и на срцето и крвните садови (артериосклероза, васкуларна оклузија). Според тековните студии, трансплантацијата на панкреас, можеби во комбинација со бубрег, исто така може да спречи прогресија на дијабетичните промени - понекогаш може дури и да предизвика повраќање на постојните промени.
Вреди да се одбележи дека нивото на шеќер во крвта мора да биде нормално за период од повеќе од пет години за да се покажат позитивните ефекти. Ова е прикажано најимпресивно од студиите на пациенти кои развиле заболување на бубрезите како резултат на нивниот дијабетес и на кои им бил пресаден панкреас: Пет години по трансплантацијата и нормализирање на нивото на шеќер во крвта што се случило со тоа, не може да се покажат позитивни ефекти врз промените на бубрезите. Сепак, по десет години, беше откриено дека промените во бубрезите продолжија да се повлекуваат; кај некои пациенти немаше никакви промени по десет години.
По комбинирана трансплантација на бубрег и панкреас, кај повеќето пациенти може да се измерат нормално ниво на шеќер во крвта на гладно и нормално или скоро нормално ниво на HbA1c (долгорочен шеќер во крвта). Покрај тоа, квалитетот на животот на пациентите се подобрува затоа што тие повеќе не мора да си инјектираат инсулин секој ден, нивната диета е помалку ограничена, хипогликемијата како резултат на неправилна доза на инсулин или грешки во исхраната веќе не може да се појават. Постигнување на нормално ниво на шеќер во крвта на долг рок, исто така, може да спречи прогресија на дијабетичните промени; понекогаш нормализацијата дури може да предизвика штета што веќе се случила за да се повлече.
И покрај овие предности, во последниве години се зголемува дискусијата за тоа дали комбинираната трансплантација на бубрег во панкреасот е супериорна во однос на трансплантацијата на бубрег само кај дијабетичари тип 1 со откажување на бубрезите, особено ако е можно да се добие бубрег од жив донатор (жива донација) трансфер. Во многу студии беше забележано дека пренесените органи работеле подолго по комбинирана трансплантација и дека пациентите преживеале подолго отколку по трансплантација на бубрег само. Сепак, овој ефект може да се должи и на подобриот избор на примател и донаторски колектив. Понатамошните студии се занимаваат со овој проблем и се обидоа да ги истражат предностите на различните стратегии за трансплантација (комбинирана трансплантација на панкреас-бубрег/трансплантација на единствен бубрег) независно од влијаните фактори споменати погоре.
Резултатите од овие студии беа различни, но јасна предност за преживување поради една или друга постапка не може да се покаже кај пациенти со дијабетес тип 1 со бубрежна слабост. Долгорочно по комбинирана трансплантација (истовремено „заздравување“ на дијабетес и откажување на бубрезите), може да се претпостави предност за преживување. Сепак, комбинираната трансплантација обично се влошува на почетокот отколку единствената трансплантација на бубрег заради оперативно-технички аспекти - повеќе компликации како резултат на пообемната операција. Овој недостаток прво мора да се надополни.
Во овој контекст, периодот избран за набудување по трансплантацијата е важен. Од податоците добиени по единечна трансплантација на панкреас, знаеме, како што е веќе опишано, дека сега нормализираниот шеќер во крвта може да го запре последователното оштетување на дијабетисот и да ги врати постоечките промени. Сепак, овие ефекти траат долго и обично не се очекуваат пред првите пет години по трансплантацијата. Прекраток период на набудување по трансплантацијата е веројатно причина што не може да се најде јасна предност во компаративните студии.
Досега достапните студии споменуваат периоди на следење до девет години, но повеќето од пациентите биле забележани значително пократки периоди. Ако го земете предвид периодот од најмалку пет години што е потребно со нормален шеќер во крвта за да ги смените дијабетичните промени, не е изненадувачки што „краткорочните набудувања“ не покажуваат јасен ефект на комбинираната трансплантација.
Еден труд неодамна објавен од нас ги зеде предвид горенаведените критики. За нашата студија го користевме „Регистар на студии за соработка за трансплантација“ (ЦТС), најголемиот регистар за трансплантации во светот (предводен од Герхард Опелц, Оддел за имунологија на трансплантација на Универзитетот во Хајделберг) и испитувавме пациенти кои имале бубрег (или од жив или од починат) Беше досаден донор) или бубрег во комбинација со панкреас. Избравме два периода: трансплантации од 1984 до 1990 година со набудувачки период од 18 години и трансплантации од 1991 до 2000 година со набудувачки период од десет години.
Во моментов, алтернативата на комбинираната трансплантација на бубрег-панкреас е трансплантација на панкреас на бубрег (панкреасот се трансплантира само откако ќе се пресади бубрег; бубрегот потекнува или од починат или од жив дарител) или Трансплантација на единствен панкреас без трансплантација на бубрег со остаток на функцијата на сопствените бубрези сè уште зачувана. Трансплантациите од панкреас на бубрег и трансплантација на панкреас на ѓон имаат само подредена улога во Европа.
Трансплантацијата на островските клетки сè уште може да се спомене како идна алтернатива. Долго време се сметаше за чисто експериментална постапка. По објавувањето на таканаречениот протокол од Едмонтон, првично се веруваше на чекор напред: За сите пациенти кои учествувале во пилот студијата, може да се постигне привремена независност од инсулин.
За жал, резултатите не може да се потврдат со поголеми студии (http://www.immunetolerance.org). Неодамнешните студии дури известуваат дека позитивниот ефект од контролата на шеќерот во крвта, што може да се постигне со трансплантација на островските клетки, се враќа, ако не се претвори во негативен, со имуносупресија и нејзините несакани ефекти. Единствена замена на функцијата на островските клетки (или како трансплантација на панкреас или островските клетки) без придружна трансплантација на бубрег се смета само во исклучителни случаи.
Целта на бројните експерименти во последниве години е да им се овозможи на бета клетките (вистинските клетки што произведуваат инсулин во областа на островчето) да се заменат со помош на ембрионални матични клетки или возрасни прогениторни клетки. Идеално, овие клетки секогаш треба да бидат достапни во големи количини и да создаваат хормон во телото на пациентот на долг рок без имуносупресија. Сепак, резултатите од оваа работа беа отрезнувачки. Кога се обидувате да ги разликувате ембрионалните матични клетки во типови на клетки слични на бета, приносот е само под еден до три проценти. Но, дури и ако се постигне подобар принос, многу прашања сè уште остануваат неодговорени: Дали клетките се функционални и ако е така, за колку време? Каде треба да се всадат клетките и во каква форма? Конечно, постојат етички приговори и загрижености во врска со употребата на ембрионални матични клетки поради страв од индукција на тумори.
Комбинираната трансплантација на бубрег-панкреас стана рутинска постапка во операцијата за трансплантација, што се поврзува со сè подобри краткорочни резултати. Новите хируршки техники, новите имуносупресивни лекови и подобрената последователна нега од специјално обучени лекари значително го подобрија трансплантацијата и преживувањето на пациентот во првата година по комбинираната трансплантација на бубрег-панкреас.
Врз основа на сегашните податоци, комбинираната трансплантација на бубрег-панкреас е јасно подобра од единствената трансплантација на бубрег кај пациенти со дијабетес мелитус тип 1 и бубрежна инсуфициенција - исто така и поради значително намалените времиња на чекање поврзани со него: „Евротрансплантација“, со седиште во Лајден во Холандија и одговорен за Медијација на органи во европските земји, претпочита комбинирани органи како што се бубрег-панкреас. Тука треба да се напомене дека во регионот на Еуротрансплант е можно да се пријават пациенти со дијабетес тип 1 и откажување на бубрезите за комбинирана трансплантација на бубрег-панкреас пред да се започне постапка за замена на бубрег (т.е. ако нивните сопствени бубрези сè уште функционираат правилно) Трансплантација на бубрег сам не е можна. Идеално, тогаш може да се случи „превентивна трансплантација“, односно трансплантација пред да започне ренална терапија за замена. Потешко е кога е достапен соодветен жив донатор за пациент со дијабетес тип 1 и напредна бубрежна инсуфициенција. Во секој поединечен случај, мора да се одлучи заедно со пациентот која стратегија е најпогодна.
Според наше мислење, само трансплантација на панкреас и трансплантација на островските клетки, што сè уште дава незадоволителни резултати, во моментов не се препорачуваат како рутински процедури кај дијабетичарите тип 1. Особено кај пациенти на кои не им треба имуносупресија, доколку функцијата на само-бубрезите е сè уште зачувана, имуносупресијата што е неопходна со трансплантацијата може да предизвика поголема штета отколку придобивката добиена со нормализирање на шеќерот во крвта.
Сепак, постои надеж дека методите ќе станат достапни во иднина што ќе овозможат замена на клетките што произведуваат инсулин - без пациентите да мора да страдаат од негативните ефекти на долготрајната имуносупресија.