Нови придобивки, ризици и ограничувања на хормоналните контрацептиви - Списание Галенус
Од воведувањето на првата пилула за контрацепција во 60-тите години на минатиот век, многу хормонални производи се дизајнирани да спречат непланирана бременост. Оралните контрацептиви остануваат меѓу најчесто користените, со тенденција кон продолжени или продолжени формулации. Други видови на контрацептивни средства, како што се неделни импланти или ниско-хормонски закрпи, се здобиваат со основа заради важните придобивки. Сепак, иако хормоналните контрацептиви еволуирале многу во последните децении, тие сепак остануваат бариери за ефективна и безбедна контрацепција кај сите жени во репродуктивен потенцијал.
содржина
Вовед
Развојот на хормонална контрацепција има историја од околу шест децении, ако се земе како почетна точка одобрување на првата таблета за контрацепција со местранол и норетиндрон (Еновид), во 1960 година. Во овој релативно краток период, имаше значителни промени во пределот на контрацептивната медицина., како што истакнува Курт Т. Барнхарт [1].
Во обид да создадат нови подобрени формули за контрацепција, истражувачите подобро разбрале како работат системите вклучени во лачењето на женските репродуктивни хормони. „Развојот на хормоналната контрацепција драматично придонесе за разбирање на физиологијата на оската на хипоталамо-хипофизата и менструалниот циклус. (…) Науката се вртеше помеѓу проучувањето на механизмот на дејство на контрацептивни средства и фокусирањето на ефикасноста, безбедноста и прифатливоста “, забележува Барнхарт [1].
Хормоналната контрацепција во моментов е достапна во форма на таблети, интраутерини уреди (спирала), импланти, инјекции, лепенки и вагинални прстени.
Студијата „Светска употреба на контрацепција 2019“, спроведена во 195 земји, дава сеопфатна слика за степенот на употреба на различни методи на контрацепција ширум светот, вклучително и хормонски производи за контрацепција. Така, меѓу сите видови употребени контрацепција, интраутерините уреди имаат 17%, со скоро 160 милиони корисници, апчиња за контрацепција 16%, со над 150 милиони корисници, хормонски препарати за инјекции 8%, со 74 милиони корисници, и импланти, само 2%, со 23 милиони корисници [2].
Орални контрацептиви
Над 20% од жените на репродуктивна возраст во 27 земји користат апчиња за контрацепција, со најголема преваленца во европските земји [2]. Високата ефикасност, леснотијата на користење и постоењето на широк спектар на видови на орални контрацептиви се главните причини за оваа популарност. Зборуваме, од една страна, за можноста да се избере помеѓу комбинирана формула (комбинирани хормонски контрацептиви - HCC) и една со само прогестин. Од друга страна, постои можност за еднофазни контрацептиви или повеќефазни контрацептиви.
Класичниот режим 21/7 (со 21 активна таблета и седум дена без третман) во моментов е дополнет со други режими, како што се 24/4 (24 активни апчиња и четири дена без третман), продолжениот 84/7 (со 84 на активни апчиња и седум дена без третман) или на континуираното, од 365 дена. Овие режими овозможуваат и избор на фреквенција на менструација и адаптација на шемата за контрацепција во согласност со особеностите на секој пациент. На овие се додаваат итни контрацептиви како што е левоноргестрел, и класификацијата на орални хормонски контрацептиви може да продолжи во зависност од други фактори како што се дозата на етинил естрадиол или видот на прогестоген.
Комбинирани контрацептиви
Комбинираните хормонски контрацептиви (HCC) се исто така најчести, поради нивната ефикасност, но и поради дополнителни корисни ефекти. Ефективноста на HCC е помеѓу 91% и над 99%, под директно влијание на строгоста на употребата [3].
Во однос на дополнителните корисни ефекти, корисниците на комбинирани таблети може да доживеат, меѓу другото: подобрување на предменструалниот синдром и дисменореа, регулирање на менструалниот циклус, намалување на менорагија (со намалување на поврзана анемија), слабеење на ендометриозата, намален ризик од рак на јајници, ендометриум и колоректален. хирзутизам предизвикан од синдром на полицистични јајници [3].
Сепак, комбинираните контрацептиви не се без несакани ефекти и ризици. HCC може да има генерално лесни и умерени несакани ефекти, како што се нередовно крварење, гадење, надуеност, осетливост на дојка, главоболка, депресија. Сепак, најстрашните несакани ефекти се однесуваат на зголемен ризик од венски тромбоемболизам (ВТЕ), срцеви настани, како и можна промоција на карциноми како што се рак на дојка и грлото на матката [3].
Еднофазен наспроти повеќефазен
Еднофазни контрацептиви, кои содржат исти дози на хормони во сите активни апчиња во блистер на лек, имаат висок профил на безбедност и се проучуваат подолго време. Тие се лесни за употреба и се исклучително корисни, особено кога започнуваат орална контрацепција. Постојаните и конзистентни дози на хормони обезбедуваат добра заштита од несакана бременост. Покрај тоа, извршените студии не откриваат инфериорност на овие во однос на повеќефазни контрацептиви [3].
Мултифазни контрацептиви (со бифазни, трифазни и четирифазни формули), меѓу кои трифазните се меѓу најчесто користените, беа создадени со цел да се отстранат одредени несакани ефекти специфични за хормонска терапија, како и неправилното крварење. Овој тип на HCC ги имитира месечните варијации во лачењето на полови хормони и како главна предност има намалување на количината на естроген администриран за време на циклус. Иако трифазните и четирифазните формули продолжуваат да бидат доста популарни во некои земји, претходните студии не обезбедија постојан и јасен доказ за подобра контрола на циклусот или намалени несакани ефекти на класичниот HCC. И нивната ефективност се чини дека е слична на онаа кај еднофазните формули [4].
Како слабости, повеќефазните HCCs бараат зголемено внимание строго да се придржуваат до последователниот редослед по кој треба да се земаат таблетите. Исто така, постои загриженост дека промената на циклусот на дози на хормони може да влоши некои симптоми кај жени со одредена подложност (на пример, оние со тежок предменструален синдром или предменструално дисфорично нарушување) [3].
Орални контрацептиви со прогестини
Орални контрацептиви со прогестеронски деривати, така што без компонента на естроген, исто така наречена минипили, може да биде побезбедна опција за некои пациенти, како што се оние кои дојат (со помала веројатност да се мешаат со доењето) и за жените изложени на ризик. зголемена тромбоза и контраиндикација за естрогенска терапија [5]. Чести несакани ефекти се нередовно крварење (со поголема инциденца отколку кај комбинирани таблети), цисти на јајниците, главоболка, осетливост на дојка, акни, зголемување на телесната тежина, депресија. Исто така, постои малку зголемен ризик од појава на ектопична бременост.
ЛАРЦ контрацептиви
Еден од актуелните трендови е изборот на реверзибилни контрацептивни методи со долго дејство (LARC контрацептиви), како што се интраутерини уреди или импланти, за кои не е потребен постојан напор од пациентите за ефективна употреба. LARCs се 20 пати поефикасни од апчиња за контрацепција, лепенки и вагинални прстени, според студијата од 2012 година, спроведена на повеќе од 7.400 учесници. Така, докажано е дека стапките на неуспех во спречувањето на бременоста кај жени кои користат таблети за контрацепција од орална употреба, апчиња за контрацепција или вагинални прстени се 17-20 пати поголеми од оние кои користат методи на ЛАРК [6].
Хормонална спирала
Интраутерините уреди што ослободуваат левоноргестрел (ЛНГ-спирала) работат долгорочно (помеѓу три и пет години) и се реверзибилен метод на контрацепција и може да го користат жени од сите возрасти, вклучително и адолесценти, мултипари или нулипари, според ЦДЦ. Сепак, оваа спирала не е метод од прва линија за млади жени кои никогаш не биле бремени [7]. Стапката на неуспех е мала: приближно две од 1000 жени кои користат правилно ЛНГ/24-часовна спирала 20 mcg може да забременат во првата година на употреба [7]. Несаканите ефекти се подносливи и помалку веројатни отколку кај другите контрацептиви, како што се орални или инјекции, бидејќи механизмот на дејство на уредот е главно локален. Затоа, важните ризици, како што е венскиот тромбоемболизам, не се фаворизирани со употребата на ЛНГ-спирала [8].
Сепак, некои жени може да доживеат симптоми специфични за хормонска терапија. Повеќето жени кои користат ЛНГ спирала продолжуваат да овулираат, но имаат намалено менструално крварење поради ефектот на левоноргестрел врз ендометриумот. Изгледа дека овој уред не влијае на густината на минералите на коските или го зголемува ризикот од фрактура [9]. Општо земено, контраиндикациите за вметнување на ЛНГ спирала се однесуваат на постоење на болести како што се карлично воспалително заболување, цервицитис, дисплазија на грлото на матката, абнормалности на матката, необјаснето абнормално вагинално крварење, активни заболувања на црниот дроб, карциноми зависни од прогестерон итн. [7] Во категоријата недостатоци спаѓа потребата да се повика специјализиран персонал за вметнување на уредот, но исто така и за следење по вметнување, ризик од перфорација на матката (околу 1,4 случаи на 1000 вметнувања), како и ризик од исфрлање на уредот.
Хормонски импланти
Контрацептивни импланти, кои ослободуваат етоногестрел субкутано, во моментов ги користат само 2% од жените во репродуктивен потенцијал. Нивниот оптимален период на дејствување се проценува на три години, со можни разлики во случај на луѓе со прекумерна тежина [10]. Главната предност на имплантот за контрацепција е неговата ефикасност: стапката на бременост е само 0,05% [9]. Контраиндикации за имплантантот вклучуваат историја на тромбоза, рак на дојка или гениталии, тешко заболување на црниот дроб, крварење од непозната причина. Мерки на претпазливост и внимателно следење се потребни кај пациенти со дијабетес, епилепсија, туберкулоза, висок крвен притисок, прекумерна тежина, хлоазма итн. [10].
Вметнувањето на имплант за контрацепција обично доведува до промени во моделот на менструално крварење или со аменореја или поретко крварење, или со зголемување на фреквенцијата и времетраењето на крварењето. Други несакани ефекти пријавени вклучуваат гастроинтестинални проблеми, главоболки, болка во градите, вагинитис, влошување на акните. Тековните докази не укажуваат на корелација помеѓу контрацептивни импланти и промени во густината на минералите во коските. [9] Венска тромбоза е потенцијален сериозен несакан ефект на контрацептивни импланти, но како контрацепција само прогестоген, овој ризик е помал отколку кај комбинираните контрацептиви. [10].
Контрацептивни инјекции
Контрацептивни лепенки
Трансдермалните закрпи ретко се користат, но имаат тенденција да се зголемуваат женските преференции. Достапни како комбинирани формули, тие бараат неделна промена за 21 ден. Механизмот на дејствување, ефикасноста, мерките на претпазливост и контраиндикации се слични на комбинираните орални контрацептиви. Исто и несаканите ефекти, на кои се додаваат какви било алергиски реакции на локално ниво.
Леснотијата на употреба, ефикасноста како резултат на постојаната доза на трансдермално ослободени хормони, можноста за отстранување на лепенката во секое време и брзо враќање во плодноста се непобитни предности. Покрај тоа, дневните дози на лекот за контрацепција од новата генерација се приближија до оние на апчиња за контрацепција. Ова е случај и со новата лепенка одобрена во февруари годинава од страна на ФДА, со што се ослободуваат 30 мг етинил естрадиол и 120 мг левоноргестрел.
Слабостите вклучуваат ризик од лупење на лепенки или недоволна адхезија, локална иритација, контраиндикации за употреба кај одредени кожни болести, помала ефикасност кај жени со прекумерна тежина, но и помалку корисни контрацептивни ефекти отколку кај во случај на апчиња за контрацепција.
Вагинални прстени
Вагиналните прстени се исто така комбинирани контрацептиви, но тие имаат карактеристики што можат да им се препорачаат на одредени категории на пациенти, на пример кај оние со нарушувања на апсорпцијата поради хронични цревни заболувања, но исто така и кај адолесцентите. Правилно користени, тие се особено ефикасни (имаат слична заштита како орални контрацептиви), брзо се реверзибилни и имаат помалку изразени несакани ефекти од другите комбинирани контрацептиви, како што се апчиња. Голема предност на апаратот се ниските дози на синтетички хормони кои ги ослободува локално за 24 часа (0,120 мг етоногестрел и 0,015 мг етинилестрадиол).
Сепак, вагиналниот прстен може да предизвика несакани ефекти вообичаени за комбинирана контрацептивна терапија, како и локални реакции како што се непријатност од вагината, вагинален исцедок, иритација на вагината или грлото на матката и инфекција (вклучувајќи иритација и непријатност кај партнерот). За да биде ефективно, не треба да се отстранува повеќе од три часа, а повторното воведување на нов вагинален прстен по паузата се бара секој пат во истиот ден од неделата и приближно во исто време.
Прашањето на ризикот од ВТЕ
Тековните формули со ниски дози на деривати на естроген, како и воспоставувањето мерки на претпазливост и контраиндикации кај изложените жени го намалија овој ризик, но не го елиминираа. Ризикот од венска тромбоза на комбинирани контрацептиви варира, во зависност од видот на содржаниот прогестоген, помеѓу пет и 12 случаи на 10 000 жени во една година. За споредба, кај жени кои не користат комбинирана контрацепција, инциденцата е два случаи на 10 000 жени [12]. Најниската инциденца на тромботични настани се јавува во формулите со левоноргестрел, норгестимат и норетистерон, а највисока кај оние со гестоден, дезогестрел и дроспиренон.
Прашањето на ограничувањата
Иако имаат висок степен на безбедност, хормоналните контрацептиви наметнуваат ограничувања и контраиндикации во одредени медицински ситуации. За пациенти постари од 35 години, пушачи од најмалку 15 цигари дневно, со повеќе кардиоваскуларни фактори на ризик, висок крвен притисок, нарушувања на коагулацијата, историја на ВТЕ, срцев удар или мозочен удар, рак на дојка или гениталии, тешко заболување на црниот дроб, мигрена со аура, дијабетес мелитус постар од 20 години итн. ризиците од хормонална контрацепција може да ги надминуваат придобивките [3].
Од друга страна, постојат ограничувања за жени со БМИ над нормата. Надвор од загриженоста за влијанието на прекумерната тежина врз ефикасноста на контрацептивни средства, се воведуваат и ограничувања, како во случајот со дебели пациенти во перименопауза, кај кои ризикот од ВТЕ е двојно поголем отколку кај недебелите [3].
Перспективи
Контрацептивите засновани на хормони и понатаму играат клучна улога во спречувањето на бременоста. Нивната ефикасност достигна највисоки нивоа, а безбедносниот критериум се подобрува со скоро секој нов производ за контрацепција.
Во моментов работиме на месечни таблети за контрацепција, кои веќе се тестираат на животни од истражувачи од универзитетот МИТ. Врз основа на stвездениот систем на капсули што може да остане во дигестивниот тракт неколку недели, прототипот беше во можност да ослободи постојани дози на левоноргестрел, слично на дневна контрацепција. Друга долгоочекувана контрацепција е за мажи, а се испитуваат и таблети и гелови на хормони и инјекции.
Во меѓувреме, почитувањето на мерките на претпазливост и контраиндикации утврдени од специјализираните форуми, како и доброто советување на сите пациенти кои сакаат да спречат бременост, остануваат суштината на сегашниот лек за контрацепција.