Новости во третманот на рак на панкреас (I) - Медицински живот
Една од најсмртоносните неоплазми, карциномот на панкреасот има придобивки од новите третмани, како што се комбинации на цитостатици, кои го зголемуваат вкупното време на преживување.
неоплазми, предизвикувајќи 432.242 смртни случаи во 2018 година ( Глобокан 2018 година (1).
И покрај напредокот во откривањето и лекувањето на карцином на панкреас, стапката на 5-годишно преживување е 9%. Во Романија, според истата статистика, 3.106 нови пациенти биле дијагностицирани со рак на панкреас, а 2.943 починале со оваа дијагноза (1).
Тумори на панкреас може да се развијат и од егзокриниот дел на панкреасот (аденокарциноми) и од ендокриниот дел (невроендокрини тумори). Најчестиот подтип е дуктален аденокарцином на панкреасот, што претставува 80% од сите тумори кои се развиваат на ова ниво.
Најчести лезии на претходниците се интраепителна неоплазија (PanIN), IPMN (интрадуктална папиларна муцинозна неоплазма) и муцинозна цистична неоплазма.
Написот продолжува по препораките
Арс Медичи
Срцева слабост кај хематолошки пациент: цена на антинеопластичен третман
Арс Медичи
Кардио-хепатален синдром
Најважните фактори на ризик вклучени во појавата на овој вид неоплазија се: старост (над 70 години), пушење цигари (активно или пасивно пушење), хроничен панкреатит, потрошувачка на црвено месо или мала потрошувачка на овошје и зеленчук свеж, дијабетес и дебелина од типот I и тип II (БМИ> 30 кг/м2) (2).
Податоците сугерираат дека луѓето со дебелина имаат 20-40% поголем ризик од развој на аденокарцином на панкреасот од нормалната тежина, па затоа диетата игра многу важна улога во појавата и еволуцијата на рак на панкреас.
Мутации на герминативната линија се јавуваат кај помалку од 10% од пациентите и може да бидат поврзани со зголемен ризик од карцином на дебелото црево или дојка. Овие се претставени со мутации во гените BRCA2, p16, ATM, STK11, PRSS1/PRSS2, SPINK1, PALB2 и MMR (3).
Повеќето случаи на карцином на панкреас се дијагностицираат како локално напредни неоперабилни или метастатски. Куративна хирургија (ресекција на Р0) е можна само во 15-20% од случаите, со што се зголемува преживувањето
на 5 години на 20% (4).
Симптомите се појавуваат во напредна фаза
Околу 60-70% од аденокарциномите на панкреасот се развиваат во главата на панкреасот, а остатокот влијае на телото и опашката. Симптоматологијата главно се должи на масовниот ефект на туморот.
Најчести симптоми се: склеро-тегементарна жолтица (почеста кај цефалични тумори), интензивна болка во стомакот со епигастрична локализација и задно зрачење (болка „во шипката“), слабеење, стеатореја и дијабетес.
Тумори на панкреас, според локална еволуција, можат да го нападнат дуоденумот или да предизвикаат голема дигестивна стеноза. Туморските маркери не се користат рутински за да се дијагностицира аденокарцином на панкреасот, иако тие се покачени во 80% од случаите.
Сепак, серумското ниво на CA 19,9> 500 IU/ml е негативен прогностички фактор. Позитивната дијагноза е поддржана од проценки на слики (со компјутерска томографија или магнетна резонанца), кои ја проценуваат големината на туморот, односите со соседните органи и/или васкуларната инвазија.
Дефинитивната дијагноза се утврдува со цитолошко/хистопатолошко испитување добиено со горната или постоперативната дигестивна ехо-ендоскопија, со хистопатолошка и имунохистохемиска проценка на оперативниот дел.
Третман на локализирана болест
Хируршката интервенција е единствениот третман со куративен потенцијал. Само 20% од пациентите со карцином на панкреас се оперативни за време на дијагнозата (5).
Во зависност од контактот со крвните садови (портална вена, горната мезентерична вена, горната мезентерична артерија, целијачниот труп и заедничката хепатална артерија), локализираните тумори на панкреасот се класифицираат во ресектабилни, гранични ресектабилни и локално напредни (неоперативни) тумори.
Локацијата и големината на туморот го одредува видот на операцијата: за оние кои се наоѓаат на ниво на главата на панкреасот, ќе се изврши цефалична дуоденопанкреатектомија од типот Випл, а за оние на ниво на опашката на панкреасот, хируршката интервенција е претставена со дистална панкреатектомија.
Без оглед на локацијата на примарниот тумор, задолжително е да се изврши локо-регионална лимфаденектомија со испитување на најмалку 15 лимфни јазли за попрецизна класификација на TNM (4).
Некои проспективни студии покажаа поголема стапка на постоперативни компликации кај пациенти со жолтица со ресектабилна болест кај кои е извршена предоперативна билијарна дренажа (6).
Сепак, упатствата препорачуваат предоперативна билијарна дренажа кај пациенти со симптоми на холангитис, жолтица, треска или силно чешање и за кои се очекува да ја одложат операцијата повеќе од една недела (7).
Со оглед на високиот степен на агресија на аденокарциномот на панкреасот, се препорачува адјувантна хемотерапија за операција, дури и за фазата Т1Н0.
Третманот е избран според статусот на изведба на пациентот и придружните коморбидитети. Адјувантната хемотерапија треба да се започне не подоцна од осум недели по операцијата. Неговото оптимално траење е шест месеци (8).
Испитувањето на КОНКО-001 покажа значително подобрување во целокупниот опстанок (СГ) и опстанокот без болести (ДФС) кај пациенти кои примале Гемцитабин шест месеци наспроти оние кај кои бил извршен само мониторинг на слики (СГ).: 22,8 наспроти 20,2 месеци и DFS: 13,4 наспроти 6,9 месеци) (9).
Испитувањето ESPAC-3 не покажа разлика во SG и DFS кај пациенти кои примаа Гемцитабин наспроти 5-Флуороурацил со Леуковорин (5FU/LV) (10,11).
Во моментов, стандардот за третман на пациенти со куративна хирургија со R0 ресекција вклучува Гемцитабин плус Капецитабин или mFOLFIRINOX за 6 месеци (4,7,12).
Третманот со mFOLFIRINOX е тројна терапија со 5FU/LV, оксалиплатин и иринотекан. Кај пациенти со многу добар статус на изведба (ECOG 0 или 1; ECOG: Источна кооперативна онколошка група) се препорачува тројна терапија со mFOLFIRINOX (12); Клиничките испитувања покажаа повисоко преживување за овие пациенти во споредба со оние третирани со Гемцитабин (13).
Во случај на панкреатични дуктални аденокарциноми со присутна мутација BRCA1/2, упатствата на NCCN препорачуваат mFOLFIRINOX како стандарден третман, затоа што одговорот на платинските соли е подобар (7). Во тек се студии за обид за администрација на инхибитори на PARP како адјуванс (14).
Европските упатства рутински препорачуваат адјувантна хеморадиотерапија само кај пациенти со R1 ресекција (микроскопска болест присутна на маргините на ресекција), со цел да се намали стапката на локално повторување.
Постојаноста на туморските маркери (CA 19,9) при високи постоперативни вредности е поврзана со неповолна прогноза, но нема предвидлива вредност за одговор на третманот.
Третман на ресектабилна гранична болест
Неоадјувантната хемотерапија е индицирана кај пациенти со потенцијално ресектабилни тумори на панкреасот („граничен ресектабилен“), со цел да се претвори во ресектабилност, како и да се намали стапката на локално повторување и далечна метастаза.
Шемата со најповолни резултати за оваа индикација е mFOLFIRINOX за 4-5 администрации, со последователна ре-евалуација на слики.
Ако туморот одговорил на хемотерапија и се претворил во ресектабилност, ќе се изврши хируршка интервенција, проследена со помошна хемотерапија вкупно до 6 месеци (15.
Со цел да се добие уште подобра локална контрола, во зависност од толеранцијата на пациентот, надворешната радиотерапија може да се изврши истовремено со Капецитабин, за радиосензибилизација, по завршувањето на неоадјувантната хемотерапија и по операцијата. Најчесто користената доза на зрачење е 40Gy, 1,8-2 Gy/дел за 4-5 недели (16).
Третман на локално напредна болест (неоперативен)
Просечното преживување на пациентите со локално напредна болест е помалку од 1 година, дури и со третман на рак. Упатствата на NCCN препорачуваат mFOLFIRINOX или Gemcitabine/Nab-paclitaxel за пациенти со добар статус на изведба, проследено во некои случаи со хеморадиотерапија или стереотаксично зрачење (SBRT) (7).
Средните резултати од студијата за фаза НЕОЛАП II покажаа дека комбинацијата на Гемцитабин/Наб-паклитаксел кај пациенти со локално напредна болест е ефикасна и изводлива, а стапките на ресектабилност R0/R1 беа 24% и 29%, соодветно (17) . За пациенти со статус на перформанси ECOG 2, монотерапија со
Гемцитабин или 5-FU континуирана инфузија или капецитабин (7).
Студиите поврзани со инхибиторот на факторот за раст на конјуктивата со Gemcitabine/Nab-paclitaxel (18) и студиите со употреба на електрично наелектризирани честички кои ги уништуваат клетките на митозата со преносен уред и кои, во комбинација со гемцитабин, се во тек се во тек., значително го намалуваат волуменот на туморот (19).
Третман на метастатска болест
Прва линија на третман
Во оваа фаза, пред да започнат каков било системски третман, на овие пациенти ќе им биде потребна интервенција за отстранување на билијарна и/или дуоденална опструкција и третман на неухранетост или болка, доколку се поврзани со такви манифестации.
За билијарна опструкција предизвикана од тумор на главата на панкреасот, се препорачува ендоскопско монтирање на стент на билијарен метал или бајпас (хепатално-јејуно-анастомоза) со цел да се намалат серумските нивоа на билирубин.
Болката од карцином на панкреас се смета за главен приоритет и се јавува кај скоро сите пациенти од оваа категорија. Треба да се третира агресивно според сегашните упатства (најчесто со опиоиди). Во ограничени случаи, невролизата на целијачниот плексус може да се направи со
радиофреквенција или алкохолизам.
Цитостатскиот третман на аденокарцином на панкреасот е приоритет на онколозите во последните две децении. Долго време, Гемцитабин се сметаше за „стандард за нега“, но неодамнешните клинички испитувања покажаа подолг преживување на пациентите кои примаат цитостатски комбинации, како што се: Гемцитабин со Капецитабин/Цисплатин/Оксалиплатин./Иринотекан/5-FU во споредба со Гемцитабин.
Најголемата придобивка беше комбинацијата на GemCap или GemCis.Клиничките испитувања кои проценуваа инхибитори на тирозин киназа или моноклонални антитела имаа разочарувачки резултати кај карцином на панкреас.
Исклучок е комбинацијата на Гемцитабин со Ерлотиниб, која постигна 12-дневно зголемување на просечното преживување во клиничко испитување (20), но тоа е клинички ирелевантно.
Главната промена во системскиот третман на метастатски аденокарцином на панкреасот беше mFOLFIRINOX, што се покажа дека е јасно супериорен во однос на Gemcitabine сам во студијата PRODIGE.
Така, СГ беше 11,1 месеци во групата mFOLFIRINOX, во споредба со 6,8 месеци во групата Гемцитабин. Прогресивното преживување (ПФС) исто така се залага за тројна терапија (21).
Најчестите несакани реакции кај групата mFOLFIRINOX се неутропенија од 3 и 4 степен, кои се случиле кај 45,7% од пациентите и фебрилна неутропенија кај 5,4% од пациентите (затоа, кога се администрира со серија се препорачува профилакса на неутропенија со фактори на раст на грануломоноцити) (21).
Според европските (ESMO) и американски (NCCN) упатства, кај пациенти со добар статус на изведба (ECOG 0 или 1), mFOLFIRINOX е прв ред за третман на стандарди (7,22).
Комбинацијата на Гемцитабин и Наб-паклитаксел кај пациенти со ECOG 0-2 без коморбидитети е откриена во клиничките студии дека е супериорна во однос на само Гемцитабин (SG = 8,5 месеци во групата Гемцитабин/Наб-паклитаксел, во споредба со 6,7 месеци во со гемцитабин).
Кај оние кои ја примиле оваа комбинација, најчеста несакана реакција била неутропенија од 3 и 4 степен и периферна невропатија од степен 3 или повисока (23).
Во моментов нема клинички испитувања што го споредуваат mFOLFIRINOX со Гемцитабин/Наб-паклитаксел, но ретроспективните споредби укажуваат на супериорност на тројната терапија.
За пациенти со нарушен статус на изведба (ECOG 2 или 3), администрацијата на Gemcitabine сам го зголемува квалитетот на животот, но без придобивки за преживување (очекуваниот животен век е многу низок) (24).
Одговорот на третманот се проценува на слики (со компјутерска томографија или магнетна резонанца) по 2-3 месеци од третманот. Тековниот третман ќе биде запрен ако болеста напредува според RECIST 1,1 критериумите, во тој случај ќе се пресели во втората линија на третман.
За аденокарциноми на панкреасот, се препорачува тестирање на BRCA 1 и BRCA 2. Пациенти со мутации на герминативната линија подобро реагираат на третманот со платина сол: mFOLFIRINOX или 5-флуороурацил со цисплатин.
Од 3.315 испитани пациенти за влез во студијата POLO, 7,5% имале мутација на герминативната линија BRCA. Така, 154 пациенти кои ја имале оваа мутација и немале тек на болеста 16 недели под хемотерапија, биле вклучени во студијата.
Привремена анализа кај 104 пациенти покажа 7,5-месечен SPF за олапариб наспроти 3,8 месеци за плацебо. По 6 месеци третман со олапариб, процентот на живи пациенти и без прогресија на болеста беше двојно поголем за олапариб во споредба со плацебо (25,26).
Според упатствата за клиничка пракса на САД (NCCN верзија 3, 2019) за аденокарцином на панкреас, тестирање на герминати за BRCA се препорачува за секој пациент со потврден карцином на панкреас.
Олапариб исто така се смета за третман за одржување кај пациенти со мутација на герминативната група BRCA1/2, добар статус на изведба (ECOG 0-1), добра билијарна дренажа, адекватен внес на диета и метастатска болест без прогресија на болеста > 16 недели од прва линија со хемотерапија базирана на платина (7).
Втора линија на третман
Втората линија на хемотерапија ќе биде избрана според одговорот на пациентот на претходниот третман и според тековниот статус на изведба.
За оние огноотпорни во однос на Гемцитабин во првата линија, тој ќе биде заменет со платинест дублет од типот FOLFOX (Оксалиплатин, 5-FU, Леуковорин) или лирозомален ирозотекан поврзан со 5FU/LV. Во студијата во Фаза III во Неапол, липозомалниот иринотекан заедно со 5-FU/LV го зголемува SG од 4,2 месеци (SG за 5-FU/LV) на 6,1 месеци (27).
Кај пациенти кои преминале во режим на платина двојно или тројка, комбинациите на Gemcitabine ќе се испробаат во втората линија (пример: GemCap, GemCis, Gemcitabine/Nab-paclitaxel).
Ако овие пациенти имаат нарушен статус на изведба, ќе се разгледа симптоматски третман: терапија со болка, парентерална исхрана, додатоци во исхраната, дигестивни ензими итн.
Тагови: рак на панкреасот Глобокан симптоми на рак третман на рак хирургија