Нутриционистичка медицина - истакната; Баварски медицински журнал
Во последниве години, нутриционистичката медицина се појави како важен камен-темелник во третманот на бројни болести. Нутриционистичката медицинска интервенција не само што може да го подобри квалитетот на животот на пациентите, туку и да има позитивен ефект врз прогнозата на одредени болести. Во случај на хронични заболувања со зголемен ризик од саркопенија, комбинираната терапија со исхрана и спортска медицина може да го стабилизира мускулниот статус и на тој начин позитивно да влијае на текот на болеста.
Случај 1: Нетолеранција на глутен кај пациент со синдром на нервозно дебело црево
Анамне:
37-годишна жена-пациентка се претстави во нормална нутритивна состојба (индекс на телесна маса [БМИ] 25) на нашата нутриционистичка консултација за разјаснување на поплаки во врска со храната, стомачни. Од враќањето од одмор од Тајланд пред околу две години, каде се вели дека претрпела акутна гастроинтестинална инфекција, таа страдаше од хронични поплаки на стомакот. Неколку пати неделно има тешка гасови во стомакот, болки во стомакот до грчеви во стомакот и неправилна столица наизменично со дијареја и запек. Понатаму, пациентот се чувствувал многу уморен и безвесен веќе неколку месеци и пријавил чести главоболки и болки во зглобовите. За време на историјата на исхраната, забележано е дека пациентот се обидел да јаде во голема мера урамнотежена исхрана. Поради понекогаш многу стресните симптоми, имаше намален внес на храна, така што имаше несакано слабеење. Ова доведе до дополнителна физичка слабост и пад на перформансите.
Како дел од грижата за матичен лекар и гастроентеролошки преглед, целијачна болест, хронично воспалително заболување на дебелото црево, акутна и хронична инфекција и други органски заболувања беа исклучени серолошки, хистолошки и преку прегледи на столица, и беше инициран упатување до нашата гастроентеролошка клиника. Неодамна, се претпоставуваше сомневање за IBS.
Дијагноза и терапија:
Како дел од понатамошната истрага во нашиот оддел, извршени се тестови за здив H2 за нетолеранција на лактоза, фруктоза и сорбитол. Може да се докаже нетолеранција на лактоза. Тестовите за фруктоза и сорбитол беа нормални. Одредувањето на вкупниот имуноглобулин Е (IgE) не даде индикации за алергија на храна. Езофаго-гастро-дуоденоскопија не покажа макроскопски наоди, освен рефлуксен езофагитис. Хистопатолошки, имало воспалителни промени во дисталниот хранопровод. Хистолошки, имало малку зголемени интраепителни лимфоцити 22 IEL/100 ентероцити во дуоденумот. Немаше атрофија на вилус или хиперлазија на крипти, така што целијачна болест може да се исклучи. Серолошки, немаше абнормалности, со исклучок на намалено ниво на витамин Д и малку зголемени IgG серумски антитела против глиадини (12,5 единици/ml; гранична вредност 7 единици/ml). Антителата против трансглутаминаза 2 типични за целијачна болест не се зголемени. Немаше недостаток на IgA.
Рефлуксен езофагитис беше третиран со инхибитори на протонска пумпа (ППИ). Во однос на нутриционистичката терапија, првиот чекор беше да се премине на медитеранска диета, земајќи ја предвид нетолеранцијата на лактоза. По четири недели, пациентот пријавил само мало подобрување на клиничките симптоми. Доколку се посомневале во IBS, се следеше четиринеделна диета со низок FODMAP во согласност со упатствата (С3 упатство за синдром на нервозно дебело црево) [2]. Со оваа диета беше постигнато подобрување на симптомите на гастроинтестиналниот тракт по само една недела. Гасовите и болката во стомакот се подобрија. Сепак, пациентот продолжи да се жали на замор, главоболка и болки во зглобовите. Сега и тогаш имаше поплаки на стомакот.
Во следниот чекор, беше препорачано намалување на храната што содржи глутен. FODMAP повторно беа воведени во исхраната, храна со висока содржина на FODMAP беше дозволена во умерени количини (на пример, млечни производи, мед, јаболка, круши, сорти зелка или кромид). По четири недели диета без глутен, пациентот беше скоро без симптоми. Нејзините главоболки и замор значително се намалија во текот на годината, а болките во зглобовите беа само слаби.
Во синопсисот на наодите, се претпоставува дополнителна чувствителност на глутен во случај на познат IBS. За да се потврди дијагнозата, беше спроведен слеп предизвик со глутен. Пациентот продолжи да јаде глутен и доби мафини без глутен направени од нас за првата недела. Во втората недела добила мафини во кои имало осум грама глутен (витален лепак). Вториот ден под предизвик на глутен, пациентот се пожали на главоболка, непријатност во стомакот и две рани од рак во устата. Доколку се докаже чувствителноста на глутен, се следи диета со низок глутен. Во следните недели, со совети за исхрана, повторно беа воведени мали количини глутен. Во меѓувреме, пациентот може повторно да консумира мали количини храна што содржи глутен, без да развива никакви клинички симптоми [3].
За време на курсот беше извршена друга езофаго-гастродуоденоскопија. Рефлуксниот езофагитис беше третиран успешно макро и микроскопски. Хистопатолошки, примероците на дуоденалното ткиво исто така покажаа нормални резултати, особено во однос на интраепителните лимфоцити. Лесната воспалителна активност во лигавицата се нормализира на диета без глутен [4]. Понатаму, не може да се открие зголемен IgG против деамидиран глиадин (сериски 1).
Слика 1: Откривање на интраепителни лимфоцити (ЦД3 +) кај пациент со чувствителност на глутен: А) пред диета без глутен; Б) по осум недели диета без глутен/ниско глутен (GFD).
Заклучок:
Може да се докаже чувствителност на глутен кај пациентот. Промената на диетата во медитеранска диета и диетата со низок FODMAP ги подобрија симптомите на гастроинтестиналниот тракт кај пациентот, но само диетата без глутен можеше значително да ги ублажи поплаките во цревата и екстраинтестиналот и да го врати квалитетот на животот на пациентот. Според препораките, диетата без глутен не се почитувала строго како со целијачна болест. Се проценува дека една третина од пациентите со симптоми на нервозно дебело црево се чувствителни на глутен, така што диетата без глутен може да биде друга терапевтска опција.
Случај 2 - Комбинирана нутриционистичка терапија и терапија за вежбање на кахексија на тумор
Анамне:
На 42-годишен пациент, оженет со две деца, му беше дијагностициран дуктален аденокарцином на панкреасот со хепатална и пулмонална метастаза (фаза IV на UICC) во април 2018 година. Таа пријавила високо, несакано слабеење од седум килограми во изминатите три месеци (10,6 проценти од нејзината вообичаена телесна тежина), отежнато дишење за време на вежбање, умерен апетит, изразен замор и абдоминална болка. Тековната тежина беше 59,2 кг, а БМИ 19,5 кг/м2. Во „Скрининг за нутриционистички ризик-2002 година“ (NRS-скрининг) беше прикажан висок ризик од неухранетост со четири поени како резултат на слабеењето, намалениот внес на храна и сериозноста на болеста (Табела 1).
На интердисциплинарната конференција за тумор, беше дадена препорака за палијативна хемотерапија (протокол ФОЛФИРИНОКС), која за прв пат беше администрирана на 30 април 2018 година. Во исто време, пациентот беше поврзан со „Хектор центар за исхрана, вежбање и спорт“ при универзитетската болница во Ерланген. Тука пациентот бил вклучен во концептот на клиничка исхрана и вежбање. Паралелно со онколошката терапија, беше спроведена комбинирана, индивидуализирана нутриционистичка и спортска терапија во период од три месеци со цел стабилизирање на нутриционистичкиот и мускулниот статус, физичките перформанси и квалитетот на животот, како и подобрување на толеранцијата на хемотерапија.
Дијагноза, терапија и курс:
Пациентот имаше изразен синдром на кахексија на тумор поради агресивна, малигна основна болест, високо, несакано слабеење и намалена потрошувачка на храна.
Според историјата на исхраната, пациентот конзумирал само околу три четвртини од вообичаените порции со умерен апетит. Изметот беше тестен и течен (скала на столицата Бристол од 6 до 7 - Табела 2). На квалификуван нутриционист на пациентот постојано му биле давани совети за нутриционистичка терапија за диета богата со протеини на секои четири недели, бидејќи се препорачува зголемен внес на протеини поради анаболен отпор и зголемен обрт на протеини на целото тело и мускули кај карцином. Покрај тоа, таа доби релевантен информативен материјал за тоа како да се оптимизира оралната исхрана (список на храна богата со протеини, предлози за рецепти). Целното внесување треба да биде 1,2-1,5 g протеин/кг телесна тежина во согласност со упатствата, што одговара на 70-90 g на ден [6].
Исто така, на почетокот на хемотерапијата, пациентот започна да тренира мускули користејќи електромиостимулација на целото тело (СБ-ЕМС - слика 2). Со овој временски ефикасен метод, голем дел од мускулите на телото (трупот, надлактицата, бутот, мускулите на задникот) се активираат во 20-минутна единица за обука со помош на електрични импулси во комбинација со лесни динамични физички вежби. Пациентот го спроведуваше овој тренинг двапати неделно во спортскиот центар на Центарот Хектор под водство на обучени физиотерапевти и спортски терапевти. Пациентот ја завршил првата обука за СБ-ЕМС 14 дена по првата администрација на хемотерапија. За време на првите две единици за обука, пациентката сè уште беше јасно ослабена, но таа стабилизира и можеше да заврши 22 сесии за обука во текот на трите месеци од предвидените 24 единици за обука. Немаше непожелни настани.
Слика 2: Мускулен тренинг со употреба на електромиостимулација на целото тело.
Пациентот исто така многу добро ги имплементирал барањата за диета богата со протеини. Анализата на тридневниот нутриционистички протокол во текот на студијата покажа внес во горниот целен опсег од приближно 90 гр високо-квалитетни протеини на ден со внес на енергија што покрива барање од 1.900 до 2.000 kcal.
Мерењето на составот на телото со употреба на мултифреквентна анализа на биоимпеданса покажа зголемување на мускулната маса на скелетот од 19,9 кг на 21,0 кг по три месеци. Не само мускулната маса, туку и физичката функционалност (мускулна сила и кардиопулмонални перформанси) се подобрија: Пациентот се зголеми во шестминутниот тест за пешачење за 30 проценти од 600 на 780 м и во силата на рацете за 13,3 проценти од 30 кг до 34 кг. Понатаму, индексот на Карнофски (Табела 3) се подобри од 60 на 80.
По завршувањето на програмата на крајот на јули 2018 година, пациентката ја продолжи комбинираната нутритивна и спортска терапија по свое барање. За среќа, нутриционистичкиот и мускулниот статус на пациентот остана стабилен на долг рок според овие мерки (Слика 1). Хемотерапијата може да се спроведе со девет циклуси на FOLFIRINOX според планот и со истата доза од април до септември 2018 година. Одговорот на третманот беше многу добар, со јасна регресија на метастазите, при што од септември 2018 година, пациентот се префрли на терапија за орално одржување со олапариб (инхибитор на PARP - само за тумори со мутација на генот BRCA).
Со цел да се подобри кардиореспираторната кондиција, разговаравме со пациентот дали да правиме обуки за вежбање велосипед покрај обука за силата. Пациентот беше многу среќен што ја прифати оваа понуда и, како дел од тековната пилот-студија и покрај обуката за СБ-ЕМС, заврши високо ефикасна кардиоваскуларна обука двапати неделно во форма на 15-минутна обука со висок интензитет (HIIT) на ергометарот на велосипедот (слика 3). За да се одреди индивидуалниот интензитет на обука, беше измерено максималното внесување на кислород (VO2max) со помош на спироергометрија. Пациентот го заврши овој интензивен, временски ефикасен тренинг со голема мотивација десет недели, се додека тренингот во нашиот центар не мораше да биде привремено прекинат поради корона пандемијата.
Слика 3: Пациент кој прави интервал на обука со висок интензитет (HIIT).
Во онколошкиот курс, оралната системска терапија со олапариб беше толерирана од страна на пациентот во голема мера без несакани ефекти, а прегледите за повраток покажаа стабилна состојба на болеста. Аблација со радиофреквенција беше извршена во јануари 2020 година и повторна аблација на прогресивна метастаза на црниот дроб во мај 2020 година.
Опишаниот извештај за случајот јасно ја покажува високата важност на скринингот на пациентите со карцином за нивниот нутритивен статус и за спроведување на индивидуализирана, комбинирана нутриционистичка и спортска терапија рано и паралелно со анти-туморската терапија [8]. Досега, раната орална нутриционистичка терапија можеше да избегне инвазивни мерки на нутритивна терапија. Ефективната и временски ефикасна мускулна обука може добро да се интегрира во процесот на онколошко лекување и, во комбинација со нутриционистичка терапија богата со протеини, значително го подобри мускулниот статус и перформансите на пациентот и покрај стресната хемотерапија. Покрај тоа, добрата физичка и мускулна состојба го поддржуваше успехот на хемотерапијата, бидејќи може да се спроведе според планот со многу добра подносливост. Комбинацијата на сите мерки даде одлучувачки придонес за поволниот тек на тешката болест на туморот досега.
Позитивните ефекти прикажани во извештајот за овој случај (зголемување на мускулната маса, подобрување на физичката функционалност и перформанси) преку диета богата со протеини во комбинација со ефективна обука на мускулите се пронајдени во рандомизирани и контролирани клинички студии кај двајцата пациенти со напреднат цврст карцином (n = 131) и забележани кај хемато-онколошки пациенти (n = 31) [9, 10, 11].
Диета и спорт: важни компоненти на мултимодалната терапија за синдром на тумор кахекси
Болестите на ракот се поврзани со висок ризик од неухранетост и прогресивно распаѓање на мускулите (туморска кахексија) [12]. Туморската кахексија е мултифакторна и затоа треба да се третира мултимодално [13, 14]. Често се наоѓа синдром на системско воспаление, кој влијае на метаболизмот на протеините, јаглехидратите и липидите на црниот дроб и периферните органи и го нарушува користењето на хранливите материи. Покрај посиромашната толеранција на мерките за онколошки третман и зголемениот ризик од морбидитет и морталитет, губењето на мускулната маса и функционалноста доведува до намалена физичка активност и перформанси, како и до ограничување на независноста на пациентот и самоопределување во секојдневниот живот - со негативни ефекти врз квалитетот на животот [15] . За пациенти со карцином кои повеќе не можат да се лекуваат куративно, одржувањето или подобрувањето на перформансите и квалитетот на животот е примарна цел на концептот за онколошки третман. Во оваа ситуација, се препорачуваат мерки за исхрана, спорт и терапија за вежбање како основни елементи на супортивна терапија [16].
Случај 3: Д-млечна ацидоза кај пациент со синдром на кратко црево
Анамне:
25-годишен пациент со синдром на кратко црево (KDS) по повеќекратни ресекции на тенкото црево како резултат на bridenilei, заснован на апендектомија и ексцизија на дивертикулум на Мекел на 8-годишна возраст (остаток на тенкото црево од 90 до 100 см, дебело црево во континуитет), претставен на 5-ти. Јули 2020 година во внатрешната болница за итни случаи на универзитетската болница Ерланген. Пациентот е вклучен во специјалната консултација за пациенти со кратко црево веќе две години. Вашето здравје и нутриционистички статус беа стабилни во текот на оптимизираната орална исхрана и дополнителното внесување на парентерални хранливи материи и течности (1.000 мл полн раствор на електролити дневно, парентерална исхрана со 1.070 kcal еднаш неделно како индустриска вреќа со три комори, вклучувајќи витамини и елементи во трагови). Последната фреквенција на столицата беше во мај 2020 година кога земавте тинктура (15 капки дневно) помеѓу четири до десет движења на дебелото црево на ден (скала на столче Бристол од 5 до 7).
Таа сега пријави вртоглавица, слаба концентрација, пулсирачка главоболка, инспираторен торакален угнетување, слабост и мускулни грчеви во телињата. Пред осум дена таа се претстави во собата за итни случаи во клиника со овие симптоми. Анализата на артерискиот крвен гас спроведена таму покажа компензирана метаболна ацидоза со зголемен јазов на анјоните, а преостанатата обемна клиничка дијагностика покажа нормални резултати. За време на првата поплака, пациентот со Т. opii имал само едно или две движења на дебелото црево на ден.
Дијагностика и терапија:
Пациентот бил примен во болница. Лабораторискиот тест извршен првично беше во голема мера незабележителен. Анализата на венски крвен гас покажа pH од 7,30 и базен вишок од 1,1 mmol/l. Останатите вредности на крвта, вклучително и електролити и тиамин, покажаа нормални резултати. Спроведената дијагностика (неврологија, ОРЛ, трансторакална ехокардиографија, функција на белите дробови) беше нормална. Поради симптомите и исклучувањето на други причини, претпоставивме Д-млечна ацидоза. Определувањето на Д-лактат во крвта ја потврди дијагнозата (0,97 mmol Д-лактат/l; нормална вредност: