Обезбедување на квалитет во цитологијата

Секоја втора мачка земена од жени подоцна дијагностицирани со рак на грлото на матката, покажа грешки во скрининг или толкување во една студија. Како може да се зголеми квалитетот на ПАП-бришењата со многу едноставни мерки, беше докажано во еден проект спроведен во Виена.Од Нани Кејл

„Гинекологот мора пред сè и правилно да изгуби тежина правилно и затоа е одговорен за квалитетот на размачувањето“, објаснува Унив. Проф. Анџелика Рајнер-Кончин, раководител на Патолошки-бактериолошки институт во Социјалниот медицински центар Исток во Виена. Сè уште не е спорен, но квалитетот на резултатите сè уште може да се дискутира. Рајнер продолжува: "Процесот од земање на размаска до пријавување на наодите е многу сложен. Постојат многу интерфејси, сите од нив претставуваат потенцијален извор на грешка." Квалитетот на размаската зависи од голем број на фактори на кои може да се гледа како на синџир. "Ако некој од овие фактори е неисправен, квалитетот се влошува и вклучува и размаска без информативна вредност", предупредува Унив. Проф. на Австриското друштво за цитологија (ÖGZ).

Фактори кои влијаат на квалитетот на размачкување

• Размаската не треба да се зема за време на клинички видливо воспаление, туку само по соодветна терапија;
• Размачкувањето мора да се направи со соодветен уред за земање мостри; Памучното стапче и дупчицата треба да се сметаат за застарени;
• Точна техника на брис од портиото: ако е можно, брис од целата површина на портиото, особено од областа на зоната на трансформација (= локација на најголема веројатност за CIN или карцином);
• правилна техника на усогласување на слајдот;
• добра и брза фиксација;
• правилно боење.

Според Регитниг, најчеста причина за размачкување со ограничена информативна вредност се недостаток на клетки на ендоцервиксот и/или исчезнати метапластични клетки. Ова се морфолошки индикатори дека размаска ја покрива таканаречената зона на трансформација. Regitnig: „Правилното собирање на размаски може да биде проблематично, особено кај постари жени, бидејќи зоната на трансформација, т.е. локацијата на карциномот, со возраста се префрла на ендоцервикалниот канал“. Ова може да доведе до лажни негативни резултати и покрај точниот скрининг и правилното толкување на клеточната структура. Би можеле да се појават технички и административни проблеми како што се слаба фиксација, преклопување на крв, преклопување на воспаление, артефакти на стегање на клетки или исчезнати или отстапување на информации за името на слајдот, но се многу поретки.

Кога размаската конечно пристигнува во лабораторијата, започнува вистинскиот скрининг. Десет проценти од примероците класифицирани како нормални од страна на цитотехничките асистенти и сите абнормални примероци мора да бидат проверени од патологот. „Гинеколозите честопати не ги добиваат резултатите како индивидуални наоди, туку во форма на списоци. Од причини на заштита на податоците, тие не можат да ги пренесат наодите директно на своите пациенти “, вели Рајнер, критикувајќи ја тековната постапка за пренесување на наоди. Обично, пациентите со абнормални откритија ќе бидат контактирани само по телефон. „Се поставува прашањето кои контролни механизми се воспоставени во соодветните ординации за да не се занемари ништо и никого. Од моја гледна точка, треба да има само индивидуални извештаи и секоја жена треба да го добие својот извештај по пошта “, рече Рајнер.

Австриското здружение за цитологија (ÖGZ) спроведува годишна програма за осигурување на квалитет за „доброволно самоконтрола во цитологијата“ од 1998 година, со што им овозможува на лабораториите учесници да извршат внатрешна самоконтрола и утврдување на нивната локација. Наодите се статистички оценети во однос на квалитетот на брисењето, репрезентативноста и ПАП-групите - исто така и за индивидуални испраќачи.

Во овој контекст, идентификувани се и оние двајца испраќачи кои имаат најголем или најмал број на ограничени репрезентативни брисеви. Покрај тоа, цитолошките резултати се споредуваат со хистолошките наоди и исто така се презентираат статистички.

„Во 2006 година учествуваа 30 лаборатории во програмата, во 2007 година веќе имаше 35 лаборатории. Од 2002 година, евидентирани се две третини од сите гинеколошки и цитолошки наоди во Австрија “, Регитниг е задоволен од широкото прифаќање на програмата, поради што тој исто така се залага за задолжително учество. „Регионалниот фонд за здравствено осигурување во Виена, на пример, поврза повисока тарифа за цитолошки препарати со учество во програмата за осигурување на квалитет“. Некои лаборатории сè уште немаат соодветна ИТ опрема за да ги испитаат своите годишни статистички податоци, но оваа состојба исто така се подобрува од година во година.

„Студија иницирана од нас покажува колку е неопходна репрезентативна мачка за да се избегнат лажни негативни наоди“, објаснува Регитниг. Може да се покаже дека 45 проценти од сите жени со карцином на грлото на матката немале брис направено во рок од пет години пред дијагнозата. Иако имало размаски од преостанатите пациенти, 92 проценти од овие примероци имале дефекти што го отежнувале скринингот и/или толкувањето. Regitnig: „Овој резултат покажува колку е важно да се земе добар брис“. 49 проценти од размаските од подоцнежните пациенти со карцином на грлото на матката, кои беа преоценувани од неколку експерти за цитологија, независно еден од друг, покажаа грешки во скрининг или толкување. Овие примероци првенствено беа пронајдени негативни (PAP I или PAP II) и беа класифицирани како PAP III, IIID, IV или V по повторна проценка.

Постои контроверзна дебата за тоа дали треба да се повторат размаски што може да се проценат во ограничен степен. „Има толку многу различни ситуации што можат да доведат до таков резултат што ќе мора да одлучувате од случај до случај“, објаснува Унив. Проф. Александар Рајнталер од општата болница во Виена и претседател на работната група за гинеколошка онкологија на австриското друштво за гинекологија и акушерство: „Наскоро ќе се појави упатство што се занимава со прашањето како да се справиме со нејасните наоди“.

Според препораките на Австриското здружение за гинекологија и акушерство (ÖGGG) и на австриското друштво за цитологија (ÖGZ), PAP-0 (броеви што не можат да се проценат) треба да се повторат во рок од три месеци. Размаските со ограничена информативна вредност треба да се повторат за шест месеци или една година, во зависност од претходната историја. Рајнталлер: „Претпоставуваме дека временскиот период од почетокот на дисплазијата до вистинскиот карцином е пет до осум години. Затоа имате многу време за разјаснување “.

Локалните експерти внимателно ги наб Internationalудуваат меѓународните напори и студии во врска со продолжувањето на тековниот интервал на едногодишна размаска на три или повеќе години - со истовремено интегрирање на ХПВ пишување во скринингот, но според Рајнталер, тие во моментов не се разгледуваат за Австрија. „Земјите кои се обидуваат да го продолжат интервалот, исто така, имаат организиран скрининг со систем за повици, потсетувања, па дури и повторно потсетувања во нивните концепти. Пред да размислиме за такво проширување, прво ќе треба да го замениме нашиот сегашен опортунистички скрининг со регулиран скрининг со установа за повик “. Во моментов, само 60 проценти од сите австриски жени редовно учествуваат во превентивни медицински прегледи. Експертот е убеден дека зголемување на стапката на учество може да се постигне преку систем на покана, бидејќи сегашниот систем за превенција од рак не се користи доволно и процентот на жени кои учествуваат во менопаузата нагло опаѓа. Според информациите во литературата, чувствителноста на студијата е помеѓу 50 и 70 проценти.

Може да се претпостави дека индивидуалната чувствителност нагло се зголемува преку редовно учество во методот на скрининг и е повеќе од 80 проценти.

Regitnig именува три почетни точки за да може дополнително да го оптимизира квалитетот на гинеколошката цитологија под сегашните околности:

1. Theените треба да бидат посвесни за потребата од превентивни медицински прегледи.
2. Гинеколозите треба да станат свесни за важноста на квалитетот на собирањето на бришењето и да се подобри комуникацијата помеѓу оние што земаат размаза и проценувачите на брисеви.
3. Цитолозите би можеле да го подобрат скринингот и толкувањето доколку им се даде позиција за нивните наоди.

„Сметам дека се внатрешни мерки за квалитет, како што е насочената реевалуација на размаските или заедничките дискусии за наодите со цитолошки биомедицински аналитичари, како што се разбира, и исто така неопходни“, вели Регитниг.

Програма за обезбедување квалитет во ÖGZ

Во програмата за гарантирање на квалитетот на ÖGZ (Австриско друштво за цитологија), квалитетот на брисењето во лабораторијата е завршен

1. сите испраќачи
2. Испраќачи со најголем процент на размаски што може да се проценат со ограничувања
   и
3. Испраќачите снимаа со најмал процент на размаски што може да се процени со ограничувања.

Во анкетната 2004 година, само 35 проценти (осум од 23 лаборатории со податоци за проценка) можеа да пријават вредност помала од десет проценти на размаски со недостатоци - измерена над сите испраќачи. Испраќачите од лабораторија со најмалку брисеви со недостатоци покажаа просек од 4,8 проценти бришења со недостатоци, додека испраќачите од лабораторија со најголем процент бришења со недостатоци покажаа просек од 32,1 проценти бришења со недостатоци. Затоа беа препорачани цитолошките лаборатории итно да разговараат за овој проблем со своите испраќачи со цел колективно да го подобрат резултатот.