Од Клиниката за гинекологија на Медицинскиот факултет Charité Universitätsmedizin Berlin
1 Од Клиниката за гинекологија на Медицинскиот факултет Charité Universitätsmedizin Berlin DISSERTATION Систематска анализа на можностите за откривање на неухранетост кај пациенти со гинеколошки карцином за добивање на академска диплома Doctor medicinae (Dr. med.) Презентирана на медицинскиот факултет Charité - Universitätsmedizin Berlin од Carmen Ly од Берлин 1
2 рецензенти: 1. Проф. медицински Ј.Сехоли 2. Проф. Д-р. медицински G. Schumacher 3rd Priv.-Doz. Д-р медицински H. Oettle Датум на д-р:
3 содржини 1. Вовед Неухранетост кај пациенти со карцином Фреквенција на болести Причини за развој на неухранетост Последици од неухранетост Можности за проценка на нутритивниот статус Субјективна глобална проценка (SGA) Алатка за скрининг на неухранетост (MST) Анализа на биометриска импеданса (BIA) Прашање Материјал и методи Методологија Прашалници Субјективна глобална проценка ( SGA) Алатка за скрининг на неухранетост (MST) Анализа на биометриска импеданса Поставување на мерењето Технички основи Лабораториска антропометрија Анализа на статистички податоци Резултати Опис на примерокот Неухранетост во примерокот Губење на тежината над 6 месеци БМИ серумски албумин
4 4.2.4 Прашалник за SGA - MST Прашалник за BIA: фазен агол φ BIA: процент на телесна клетка маса BCM целосен преглед на фактори кои влијаат на неухранетост Фаза на болест гадење, повраќање Хемотерапија, зрачење неухранетост и нарушувања на рамнотежата на течности Возраст како фактор на ризик за неухранетост Зголемување на телесната тежина кај пациенти со мама Ca Анализа на односите Врска помеѓу стандардизираните прашалници за SGA и MST Однос помеѓу SGA и други начини на снимање на неухранетост Дискусија Малнутриција кај пациенти со карцином Посебни карактеристики кај гинеколошки пациенти со карцином Можности за евидентирање на неухранетост SGA MST Процент на албумин губење на тежината БМИ Анализа на биометриска импеданса (БИА) Заклучок Резиме Библиографија Кратенки
12 жалби за варење Дијареја, запек, малапсорпција Психолошки стрес, синдром на замор Кахексија NW за време на радиохемотерапија: гадење, повраќање, парализа, малапсорпција, мукозитис, ентеритис Механички пречки (карциноми во областа на главата/гастроинтестиналниот тракт), илеус хиперболичен метаболизам, зголемен Потрошувачка на енергија во мирување анорексија; Губење на апетит, брзо чувство на ситост, промени во перцепцијата на мирис и вкус Метаболизам на протеините: зголемено насобирање, распаѓање и конверзија; зголемено производство на протеини во акутната фаза; Губење на метаболизмот на мускулната маса KH: зголемено производство на гликоза; Отпорност на инсулин; зголемена секреција на кортизол Метаболизам на маснотии: зголемена липолиза, зголемена или многу нормална оксидација на липидите, масни резерви се распаѓаат Катаболни медијатори: невропептид Y; Интерлеукин 1,2 и 6; TNF-α; Интерферон μ; липиден мобилизирачки фактор, фактор што предизвикува индустрија на протеолиза; Лептин; Грелин; Слика 1: Патогенеза на кахексија кај карцином 12
Конечно, утврдувањето на нутриционистичкиот статус е основен предуслов за утврдување на индикацијата за нутритивна терапија. Методи на интервју Медицинска историја Исхрана историја Медицинска историја, историја на лекови, социјална и економска историја 24-часовно потсетување, историја на исхраната, протоколи за храна Стандардизирани прашалници SGA, MUST, MNA, MST, 52, NRS-2002, NRI плазматски протеини вкупни протеини, албумин, преалбумин, трансферин, тироксин врзувачки 61, преалбумин, ретинол-врзувачки протеин, CRP имунолошки статус лимфоцити 6, 43, 61, 84 биохемиски методи стапка на производство на уреа 61 баланс на азот 43, 61, 85 креатинин 6, 43, 61, 79, 85 3-метил-хистидин 61, 86 антиген Тест на кожата 43, 61, антропометрија на телесна тежина или губење на тежината/време, БМИ, трицепс набори на кожата, обем на надлактицата, јачина на рачката 59, 61, 83, 79, 86, калориметрија директна, индиректна 99, 100 Физички методи Мерење на потрошувачката на енергија со двојно стабилна обележана вода 61 Инфрацрвена интеракција 61, 86 Анализа на биометриска импеданса, состав на тело (однос BCM, ECM, ECM/BCM, FFM, LBM, TBW, фазен агол) 95, спроводливост 61, 86, 88 цело тело Калиум 61, 88 техники за разредување Хидродензитометрија 61, 86 61, 88 Табела 2: Техники на процеси за откривање на неухранетост 14
22 MF BIA се покажа како добар метод за снимање на ТБВ кај здрави и со прекумерна тежина кај возрасни и кај луѓе со хронична бубрежна слабост 110. БКМ е телесен оддел богат со протеини и затоа е најмногу погоден во фазите на катаболизам. Губењето на БКМ е поврзано со зголемен морбидитет 144, 145. И тука, употребата е ограничена ако се смени рамнотежата на водата
23 2. Прашање Во контекст на оваа студија, првенствено не интересираа следниве прашања: 1. Колку е голем процентот на неухранети пациенти во нашиот примерок? 2. Колку резултатите од Субјективната глобална проценка (СГА) корелираат со другите испитани параметри на неухранетост? 3. Дали SGA може да се замени со кратката алатка за скрининг на неухранетост (MST) при брзо откривање на неухранетост? 4. Дали карциномите се разликуваат во вашата прогресија во однос на неухранетоста? 5. Дали има значителни разлики помеѓу пациентите за прв пат и оние со релапс? 23
33 Слика 7: Модел на цилиндар за да се илустрира отпорноста на отпор (од BIA Compendium 2007, Data-Input GmbH 1) Врската помеѓу реактансата и отпорноста е од голема важност, бидејќи го одредува електричното однесување на различни ткива под влијание на болест, промените во хранливата вредност и состојба на хидратација. Еден начин за мапирање на оваа врска е аголот на фазата, кој како директен параметар за мерење или сурова вредност не влијае на грешките поврзани со пресметката. Слика 8: Модел за претстава на кола на биолошки ткива in vivo (од BIA-Kompendium 2007, Data-Input GmbH 1) 33
42 Возраст Возраст p = 0, p = 0, p = 0, p = 0, p = 0, p = 0, рак на дојка рак на јајници карцином на грлото на матката првични дијагностички групи рак на дојка карцином на јајници групи на рак на грло на матка релапс Слика 14: Распределба на возраста во групите за почетна дијагноза и во групите за релапс Тежина на телото Просечната телесна тежина на вкупниот примерок беше 67,2 кг (± 13,7; мин: 39 кг; максимум: 117 кг). Пациентите со градите на Ca имале просечна тежина од 70 kg (± 13,0; мин .: 46 kg; максимум: 112 kg) и со тоа значително повеќе од пациентите со Ca на јајниците 64,2 kg (± 12,5; мин: 42 kg; максимум: 112 kg) kg) и пациенти на грлото на матката 64,9 kg (± 16,9; мин: 39 kg; максимум: 117 kg) p = 0, тежината моментално во kg p = 0, p = 0, ca јајниците на градите ca грлото на матката Дијагноза за прием на Ca Слика 15: Распределба на тежината во различните групи на дијагноза 42
45 Во групата за почетна дијагноза имаше значително помал процент на непушачи (52,4%, n = 119) отколку во групата на релапси (65,6%, n = 79; p = 0,042). Слика 18: Потрошувачка на никотин во групата на првични дијагнози и релапси Додека потрошувачката на никотин во групата пациенти со карцином на дојка дијагностицирана за прв пат во голема мера одговара на онаа на вкупната група за почетна дијагноза, јасни спротивставени разлики може да се видат во групите на рак на јајници и цервикал: 81, 3% (n = 49) од пациентите со јајниците со Ca биле непушачи (62,5% - n = 30) или не пушеле повеќе од 10 пи. Само неколку пациенти пушеле повеќе од 20 пи. Од друга страна, кај пациентите со грлото на матката, само релативно мал дел биле непушачи (28,2% - n = 11), додека 48,8% пушеле повеќе од 10 пијалаци. Во групата на релапси, поголемиот дел од испитаните пациенти биле непушачи (65,6% - n = 80). Пациенти со релапс со карцином на дојка покажаа помал процент на непушачи (55,2% - n = 16) и поголем дел од тешки пушачи во споредба со пациенти со рецидиран карцином на јајници и грлото на матката приближно 45
46 Група на иницијална дијагностика Ca јајници на дојка - Ca грлото на матката Ca Никој не е 52,4% (n = 119) 55,7% (n = 78) 62,5% (n = 30) 28,2% (n = 11) 1 10 пи 14,1% (n = 32) 10% (n = 14) 18,8% (n = 19) 23,1% (n = 9) пи 12,3% (n = 28) 11,4% (n = 16) 8,3% (n = 4) 20,5% (n = 8) 11,0% (n = 25) 12,9% (n = 18) 2, 1% (n = 1) 15,4% (n = 6) 4,0% (n = 9) 5,0% (n = 7) 2,1% (n = 1) 2,6% (n = 1) py 2,6% (n = 6) 1,4% (n = 2) 2,1% (n = 1) 7,7% (n = 3) py 2,2 % (n = 5) 2,1% (n = 3) 4,2% (n = 2) py 0,9% (n = 2) 0,7% (n = 1), 6% (n = 1) py 0,4% (n = 1) 0,7% (n = 1) Табела 5: Потрошувачка на никотин во пакет години во почетната група за дијагностицирање Потрошувачка на никотин во пакет години примерок за повторување Мама - Ca јајчник - Ca грлото на матката - Ca Никој py `s 65,6% (n = 80) 55,2% (n = 16) 69,9% (n = 58) 60% (n = 6) 1 10 py 11,1% (n = 14) 6,9% (n = 2) 13,3% (n = 11) 10% (n = 1) py 7,4% (n = 9) 13,8% (n = 4) 6,0% (n = 5) py 7,4% (n = 9) 10,3% (n = 3) 6,0% (n = 5) 10% (n = 1) py 4,9% (n = 6) 6,9% (n = 2) 2,4% (n = 2) 20% (n = 2) py 1,6% (n = 2), 4% (n = 2) py 0,8% (n = 1) 3,4% (n = 1) py 0,8% (n = 1) 3,4% (n = 1) Табела 6: Потрошувачка на никотин во пакувања во групите на релапс 46
47 70.0 70.0 60.0 60.0 никотин во пакетчиња 50, p = 0, .0 40.0 30.0 20, p = 0, p = 0, никотин во амбалажа 40.0 30.0 20, p = 0, p = 0, p = 0, .0 10.0 0.0 0.0 Рак на дојка Рак на јајници Рак на грлото на матката Првични дијагностички групи Рак на дојка Рак на јајници Рак на грлото на матката Групи на релапс Слика 19: Потрошувачка на никотин во Групи на почетна дијагноза и групи на релапс 4.2 Неухранетост во примерокот Следното ја опишува појавата на неухранетост кај испитаниците, мерено со употреба на процент на губење на тежината во последните 6 месеци, индекс на телесна маса (БМИ), лабораториски параметри (серумски албумин), прашалници (SGA, MST) ) и параметрите на анализата на биометриската импеданса (агол на фаза, ССМ) Губење на тежината во текот на 6 месеци Со 51,2% (n = 191) мнозинството од сите пациенти не покажале слабеење во последните 6 месеци, 12% (n = 41) во истиот период изгубиле помеѓу 0,1% и 4,9% од нивната телесна тежина, 17% (n = 59) изгубиле помеѓу 5% и 9,9% од нивната тежина и 17,1% (n = 59) имале Значително губење на тежината од 10% и повеќе од нивната телесна тежина. Вкупно 6,2% (n = 23) од испитаниците не можеа да дадат никакви информации за слабеење. Средното губење на тежината беше 4,3% (± 6,6; мин: 0%, максимум: 40,3%). 47
50 Губење на тежината во последните 6 месеци во% p = 0, прва дијагностика на релапс Слика 21: Процентуално губење на тежината во последните 6 месеци во првата група на дијагноза и релапс Пример на релапс Млечен Ca Јајници Ca грлото на матката Ca Без слабеење 47,9% (n = 58) 72, 4% (n = 21) 39% (n = 32) 50% (n = 5) 0,1 5% 12,9% (n = 16) 3,4% (n = 1) 16,8% (n = 14) 10% (n = 1) 5,1 10% 17,8% (n = 22) 13,6% (n = 4) 19,2% (n = 16) 20% (n = 2) 10, 1 15% 6,5% (n = 8) 3,4% (n = 1) 7,2% (n = 6) 10% (n = 1) 15,1 20% 9,6% (n = 12) 3,4% (n = 1) 13,2% (n = 11), 1 25% 2,4% (n = 3) 3,4% (n = 1) 2,4% (n = 2 ), 1 30%, 1 35% 0,8% (n = 1), 2% (n = 1), 1 40%, 1 45% 0,8% (n = 1)% (n = 1) табела 8: Процентуално губење на тежината во релапсните групи млечно ca/јајници ca p = 0,010; Ca на дојка/Ca на грлото на матката Ca p = 0,192 Ca на јајниците/Ca на грлото на матката p = 0,756 50
53 Групата пациенти со релапс на Мама Ка покажа најголем процент на луѓе со прекумерна тежина; во целина, беа забележани само неколку случаи на неухранетост врз основа на БМИ. БМИ во kg/m² над 25 прекумерна тежина 18,5 24,99 нормална тежина 17 18,49 мала неухранетост 16 16,99 умерена неухранетост помала од 16 тешка тешка неухранетост примерок повторување мама - јајчник - ca грлото на матката - ca 38,9% (n = 49 ) 60% (n = 18) 33.3% (n = 28) 25% (n = 3) 55.6% (n = 70) 36.7% (n = 11) 60.7% (n = 51 ) 66,7% (n = 8) 1,6% (n = 2) 2,4% (n = 2) 3,2% (n = 4) 3,3% (n = 1) 3,6% (n = 3) 0,8% (n = 1) 8,3% (n = 1) Табела 10: Карактеристики на вредностите на БМИ во групите на релапс млечни ca/јајници ca p = 0,014; Ca/грлото на матката Ca p = 0,055 Јајниците Ca/грлото на матката Ca p = 0,660 Во одделните дијагностички групи, немаше значителни разлики помеѓу дијагностицираните за прв пат и оние со релапс. Слика 24: Нутриционистички статус според БМИ кај пациенти со карцином на дојка, првични дијагнози и релапси p = 0,374 53
54 Слика 25: Нутриционистички статус според БМИ кај пациенти со јајници Ca, првични дијагнози и релапси p = 0,789 Слика 26: Нутриционистички статус според БМИ кај пациенти со грлото на матката Ca, првични дијагнози и релапси p = 0, серумски албумин Концентрацијата на албумин е разградена и неухранетоста е дефинирана со употреба препорака на ДГЕМ, за детали видете 3.4. Имаше просечна концентрација на албумин од 4,1 g/l (± 0,48; мин: 2,4 g/l; максимум: 5 g/l) во вкупниот примерок. Во вкупно 13,7% (n = 44) од пациентите, концентрацијата на албумин во серумот е под 3,5 g/l. 54
55 албумин во g/l 5,00 4,50 4, p = 0, p = 0, 50 3,00 2, p = 0, добро потхрануван сериозно потхранет умерено недохранет проценка на SGA Слика 27: Серумски албумин (g/l ) во зависност од SGA. Во групата на првични дијагнози, концентрацијата на албумин во просек е 4,1 g/dl (± 0,46; мин: 2,4 g/dl; макс: 5 g/dl). Кај 67,9% (n = 144) од пациентите со почетна дијагноза, концентрацијата на албумин во серумот била најмалку 4 g/dl. Во граничниот опсег од 3,5 3,99 g/dl, концентрацијата на албумин била во 20,3% од жените (n = 43), намалена концентрација на албумин од = 4 g/dl, во 29,4% (n = 32) Концентрацијата на албумин во граничната вредност се движи помеѓу 3,5 и 4 g/dl и кај 17,4% (n = 19) од жените концентрацијата на албумин е намалена на под 3,5 g/dl, во 4,6% (n = 5) од тоа под 3 g/dl. Додека беше во групата на првични дијагнози кај пациенти со карцином на дојка со 76,9% (n = 100) беше пронајден многу висок процент на нормална концентрација на албумин, во групите на карцином на јајници и пациенти со карцином на грло на матка паднаа високи концентрации на праг (32 6% - n = 15 за јајниците Ca), како и поголеми пропорции на намалени концентрации на албумин (19,5% - n = 9 за јајниците Ca, 25% - n = 9 за грлото на матката Ca). 55
56 Пример за почетна дијагностика на дојка Ca јајници Ca грлото на матката Ca медијана 4,1 g/dl (46 0,46) 4,2 g/dl (38 0,38) 3,9 g/dl (± 0,52) 4,1 g/dl (± 0,58) откриен е 4 g/dl нормално 3,5 3,99 g/dl граница 3,0 3,49 g/dl намален 57 албумин во g/l 6,8% (n = 5), Пациентите со карцином на дојка покажаа висок процент на нормални концентрации на албумин (64% - n = 16). 5,00 4, p = 0,00 3,50 3,00 2,50 Почетна дијагноза на релапс Слика 28: Серумски албумин (g/l) во почетната дијагностика и група на релапси SGA - прашалник Во вкупниот примерок, 75,4% од пациентите ( n = 270) беа оценети како добро хранети, 21,2% (n = 76) беа умерено потхранети и 3,4% (n = 12) беа оценети како сериозно недоволно исхранети, па вкупно 24,6% (n = 88) имаа Забележана неухранетост. Од вкупно 241 интервјуиран пациент со првична дијагноза, 77,2% (n = 186) биле оценети како добро хранети, 19,9% (n = 48) како умерено недохрането и 2,9% (n = 7) од пациентите како сериозно потхранети . Од 117 интервјуирани пациенти со повторливи болести, 71,8% (n = 84) биле класифицирани како добро хранети, 23,9% (n = 28) биле класифицирани како умерено недоволно исхранети и 4,3% (n = 5) како сериозно недоволно исхранети. 57
58 Слика 29: Проценка на SGA во групата на првични дијагнози и релапси p = 0,086 Пример првична дијагноза Ca на јајници Ц-грлото на матката Ca добро хрането 78,1% (n = 178) 88,7% (n = 125) 58,3% ( n = 28) 64,1% (n = 25) умерено потхранети 18,9% (n = 43) 11,3% (n = 16) 35,4% (n = 17) 25,6% (n = 10 ) сериозно потхранети 3,1% (n = 7), 3% (n = 3) 10,3% (n = 4) Табела 13: SGA проценка во почетната дијагностичка група (карцином на дојка/рак на јајници p = 0,000; Ca млеко/грлото на матката Ca p = 0.000; Ca на јајниците/Цервиксот Ca p = 0.729) Најдобар нутритивен статус е откриен кај пациенти со рак на дојка, од кои 88,7% биле добро хранети, а во останатите 11,3% само еден покажа умерена неухранетост. Спротивно на тоа, само 58,3% од жените со јајници Ca биле добро хранети, 35,4% биле умерено неухранети и 6,3% биле сериозно неухранети. Групата пациенти со Ca на грлото на матката покажа најголем процент на сериозно неухранети субјекти со 10,3%. 58
59 Пример за повторна појава на дојка Ca Јајници Ca грлото на матката Ca добро хранети 69,7% (n = 85) 86,2% (n = 25) 63,9% (n = 53) 70% (n = 7) умерено потхранети сериозно неухранети 26, 2% (n = 32) 13,8% (n = 4) 31,3% (n = 26) 20% (n = 2) 4,1% (n = 5), 8% (n = 4) 10% (n = 1) Табела 14: Проценка на SGA кај групите на релапс (Ca на дојка/Ca на јајници p = 0,022; Ca на дојка/Ca на грлото на матката Ca p = 0,218; Ca на јајниците/Cervix Ca p = 0,807) Кај индивидуалните групи за дијагностицирање на пациенти со релапс, слично на групите за почетна дијагноза, пациентите со карцином на дојка со 86,2% (n = 25) имале најголем процент на добро хранети пациенти, а пациентите со рак на јајници имале најголем процент во целина неухранети пациенти (36,1% - n = 30). Разликите помеѓу дијагностицираните за прв пат и оние со релапс во индивидуалните групи за дијагноза не се покажаа значителни. Слика 30: Проценка на SGA кај пациенти со Ca на дојка, првични дијагнози и релапси p = 0,711 59