Оклузивна периферна артериска болест

Хронични оклузивни артериски заболувања се најчести и оневозможени од сите периферни васкуларни патологии. Некои од етиологиите на хронична артериска оклузија се уништување на артериосклероза, уништување на тромбоангитис, примарна артериска тромбоза, кои всушност се последица на хиперкоагулабилност на крвта, емболија, секогаш поврзана со срцеви заболувања или периферни артериски аневризми, траума или ерготизам.

Од нив, облитеративна атеросклероза на долните екстремитети (AOMI) убедливо е најчест. Иако се клинички и патолошки различни, сите овие болести се слични по тоа што предизвикуваат исхемија на васкуларизираните ткива од блокираните артерии. Степенот на исхемија е директно пропорционален на брзината на развој и проширување на оклузијата и обратно пропорционален на степенот и брзината на развој на колатералните артериски анастомози.

Атеросклерозата погодува околу 10% од популацијата на современиот свет постара од 65 години. Кога клаудикацијата се користи како индикатор на болеста, проценките велат дека 2% од популацијата на возраст од 40-60 години и 6% од оние над 70 години се погодени.

Најстрашната последица е опасната исхемија на долниот екстремитет што доведува до ампутација. Сепак, студиите покажуваат дека ампутацијата е невообичаена. Ампутацијата на екстремитетите во голема мера зависи од бројот и сериозноста на кардиоваскуларните фактори на ризик.

Третманот е медицински, операцијата е резервирана за тешки случаи. Целта на третманот е да се запре прогресијата на периферната артериска оклузивна болест. Пациентот ќе мора да го смени начинот на живот: да престане да пуши и да спортува. Гликемиска контрола кај дијабетес, контрола на липиди кај дебели и хипертензија е важна.

За пациенти чии вежби и медицинска терапија не успеваат или имаат оневозможена клаудикација, опциите за хируршки третман се следниот чекор. Хируршки терапии вклучуваат отворен бајпас или ендоваскуларна терапија (стентови, балони, атеректомија).

Додека отворената хирургија доминираше во терапевтските опции во изминатите две децении, ендоваскуларниот третман на периферна оклузивна артериска болест се зголеми експоненцијално во последните 15 години.

Патофизиолошки механизам

Изолирани или повеќе стенози влијаат на хемодинамиката на ткивата кај пациенти со АОМИ. Артериските стенози доведуваат до промени во дисталните притисоци достапни за мускулните групи и протокот на крв.
На одмор, нормалниот проток на крв во мускулите на долниот екстремитет е 300-400 м/мин. На почетокот на напорот, протокот на крв се зголемува 10 пати поради зголемениот срцев излез и компензаторната вазодилатација. Кога напорот ќе престане, протокот на крв се враќа во нормала за неколку минути.
Кај пациенти со АОМИ, протокот на одмор е сличен на здрави лица. Сепак, за време на напор, протокот не може да се зголеми максимално во мускулите поради проксималните артериски стенози. Кога побарувачката на метаболизмот во мускулите го надминува снабдувањето со крв, се јавува клаудикација. Во исто време, потребен е подолг период на опоравување за протокот на крв да се врати во нормала по прекинот на напорот.

Причини и фактори на ризик

Фактори на ризик за АОМИ

Индивидуални фактори на ризик за АОМИ

- сите пациенти со симптоми кои укажуваат на клаудикација или исхемична болка при мирување
- сите пациенти постари од 65 години без оглед на факторите на ризик
- сите пациенти на возраст помеѓу 50 и 69 години со кардиоваскуларен фактор на ризик
- возраст помала од 50 години, со дијабетес и друг фактор на атеросклероза (пушење, дислипидемија, хипертензија, хиперхомоцистинемија)
- абнормален пулс на долните екстремитети
- позната коронарна, каротидна или бубрежна атеросклеротична болест
- сите пациенти со резултат на ризик од Фрамингам од 10-20%
- сите пациенти кои имале ангина пекторис.

знаци и симптоми

Епидемиологија

Медицинска историја

Физички преглед

Индекс на глуждот-рака

Проценете ја клаудикацијата на пациентот со пресметување на односот на систолниот притисок на глуждот и раката. Нормален сооднос е 0,9-1,1 и секој пациент со индекс под 0,9 има степен на AOMI.

Класификација на Фонтеин за исхемија:
Фаза I: асимптоматска, нецелосна оклузија на садот
Фаза II: блага клаудикација, болен екстремитет
Фаза IIA: клаудикација на растојание поголемо од 200 m
Фаза IIБ: клаудикација на растојание под 200 m
Фаза III: болка во мирување, повеќе од ногата
Фаза IV: некроза и/или гангрена на екстремитетот.

Понова класификација Радерфорд се состои од 3 степени и 6 категории:
Категорија 0: асимптоматска
Категорија 1: блага клаудикација
Категорија 2: умерена клаудикација
Категорија 3: тешка клаудикација
Категорија 4: болка при мирување
Категорија 5: мала загуба на ткиво, исхемична улцерација не поголема од прстите
Категорија 6: голема загуба на ткиво, тежок исхемичен улкус или искрена гангрена.

Смртност и морбидитет

Главната компликација на АОМИ е тешка исхемија што предизвикува ампутација. Ампутацијата на екстремитетите во голема мера зависи од бројот и сериозноста на кардиоваскуларните фактори на ризик (пушење, дијабетес, хипертензија). Продолженото пушење е еден од најконстантните фактори на ризик поврзан со прогресија во АОМИ. Други фактори се сериозноста на болеста при дијагностицирање и во некои студии, присуство на дијабетес.
Како и во повеќето случаи на васкуларни заболувања, преживувањето е помало отколку кај контролните групи. Коронарна артериска болест со миокарден настан е најголем придонесувач за прогнозата. Стапката на смртност кај пациенти со клаудикација на 5, 10 и 15 години следење е 30%, 50% и 70%.

Дијагностички

Лабораториски студии

Студии за сликање

ангиографија
Останува стандарден критериум во артериската слика што се користи при дијагностицирање на AOMI. Тестот е резервиран за планирање на операција.
НМР-ангиографија
Корисно е за прегледување на големи и мали пловни објекти. Иако првично се сметаше дека МНР обезбедува несоодветни слики, тоа веќе не е случај. Поради подобрување на можностите за сликање, МНР може да се користи не само за дијагностицирање, туку и за да се помогне во планирањето на индицираниот тип на интервенција.
КТ ангиографија
Тоа е уште еден метод за сликање што се користи за визуелизација на артериска болест. За жал, студијата бара голема количина контрастен медиум и модерен КТ скенер за реконструкција на сликите.
Дуплекс ултразвук
Тоа е метод за проценка на статусот на васкуларна болест на пациентот. Има предност што е неинвазивна и не бара медиум за контраст. За жал, тоа многу зависи од искуството на лекарот.