Операција за карцином на дебело црево - медицински живот
Камен-темелник во третманот на карцином на дебело црево е операција, која бара специфични претходни, интра- и постоперативни маневри за подобро закрепнување.
1. Минимално инвазивен пристап кај рак на дебело црево
1.1. лапароскопски
Хируршката интервенција е камен-темелник на третманот со рак на дебелото црево, патем традиционално се изведува отворена Сепак, овој конвенционален пристап е поврзан со значителен морбидитет и долг период на постоперативно закрепнување. Од првиот колектомија лапароскопска, објавена од obејкобс и сор. Во 1991 година беа објавени скоро 5.000 статии на оваа тема. Минимално инвазивниот пристап се здоби со класична операција, а општото мислење во литературата еволуираше од „инфериорно“ во „еквивалентно“ (1).
Иако повеќе студии пријавиле слични резултати во однос на долгорочно преживување и подобри резултати на краток рок, во пракса, лапароскопската хирургија на дебелото црево е усвоена бавно во последните две децении (слика 1). Причината останува нејасна, или од економски причини или од недостаток на јасна предност во однос на долгорочната прогноза на пациентот, што не ги мотивираше хирурзите да направат премин од отворена хирургија, добро утврдена процедура, која се смета за безбедна и ефективна. (2).
Лапароскопските ресекции се поврзани со пократок престој во болница, намалување на потребата за трансфузија на крв, побрзо продолжување на цревниот транзит, намалување на потребата за аналгезија и повисок квалитет на живот во првите две недели. Исто така, забележано е намалување на инциденцата на постоперативни инфекции, настани и интестинални оклузии. Покрај овие предности, постои и козметички фактор, очигледен супериорен во лапароскопската хирургија. Покрај тоа, новиот приод со единечен засек, околу 2,5 см, нуди одлични козметички резултати (3).
Колонијалната лапароскопска хирургија се карактеризира со прилично долга крива на учење, проценета на околу 88-152 случаи, при што нивниот избор е суштински за да се избегнат конверзии и постоперативни компликации. Фактори кои дефинитивно влијаат на стапката на конверзија се индексот на телесна маса, машки пол, напредни фази и карлична дисекција (за колоректален карцином) (3).
Написот продолжува по препораките
Арс Медичи
Срцева слабост кај хематолошки пациент: цена на антинеопластичен третман
Арс Медичи
Кардио-хепатален синдром
Пациентите со придружни коморбидитети не се кандидати за лапароскопски пристап, ризикот го надминува придобивката за нив. Сепак, податоците од неодамнешните студии сугерираат дека лапароскопијата може да се изврши безбедно кај овие пациенти, што исто така има придобивки во однос на должината на престојот во болница и постоперативните компликации (3).
Во однос на ефективноста на трошоците, лапароскопската опрема има поголеми трошоци. Меѓутоа, ако размислиме за пократка хоспитализација и намалени постоперативни компликации (како што се настани), лапароскопскиот пристап станува склопот на опција во избраните случаи.
Дебелината е фактор што може да влијае на еволуцијата на пациентот подложен на операција. Резултатите од студиите потврдуваат дека БМИ над 25 години е независен предиктор за постоперативни компликации. Висцералната дебелина е поврзана со анастомотска фистула и постоперативна инфекција и се покажа дека е порелевантен фактор од БМИ (3).
1.2. приод роботски
И покрај предностите во однос на конвенционалната хирургија, сè уште има некои ограничувања на лапароскопската хирургија. Губење на двогледен вид, парадоксално движење на инструменти, слаба ергономија, губење на тактилна перцепција се едни од најважните. За надминување на овие ограничувања, најновата гранка на минимално инвазивна хирургија, имено роботската хирургија, е развиена преку системот да Винчи. Оваа нова техника дојде со нови предности: стабилност на фотоапаратот, 3Д визија, елиминација на тремор, амбидекстурни способности и инструменти со повеќе степени на слобода.
Бројни студии ја споредувале роботската хирургија со лапароскопската хирургија, но резултатите биле слични во однос на долгорочното преживување и периоперативните компликации. Некои студии укажуваат на можна предност на права роботска колектомија во смисла на крварење и побрзо продолжување на транзитот. Главните недостатоци на роботската хирургија се значително зголемување на времетраењето на интервенцијата и, се разбира, многу високите трошоци (4).
Дистрибуција на хируршкиот пристап според топографијата. Адаптирано од Тарик Гадан и сор. „Минимално инвазивната хирургија за колоректален карцином останува недоволно искористена во Германија и покрај нејзината примена во целата земја во последната деценија“, Sci Rep. 2018 година; 8: 15146. МИС - минимално инвазивен пристап; CC - конвертиран случај; ОС - класичен пристап.
2. Принципи на ресекција на дебелото црево
Принципот на целосна ексцизија на мезоколон е прифатен на европско ниво како оптимален радикален терапевтски пристап. Овој концепт е сличен на целосната мезоректална ексцизија за карцином на ректум. Постојат три основни компоненти за да се заврши ексцизијата на мезоколонот. Главната компонента вклучува дисекција на мезентеричната рамнина на париеталната фасција, со ексцизија на мезентериумот, мезентеричната фасција и висцералниот перитонеум, кој ги содржи сите лимфни јазли што ја исцедуваат областа на туморот (3).
Втората компонента е централна васкуларна (венска) лигатура, со цел да се отстранат сите лимфни јазли во вертикална насока. Последната компонента е онколошката ресекција на дебелото црево, вклучително и опасните лимфни јазли, кои се вклучени во дисеминацијата на туморот. Лапароскопските ресекции се водат според овие принципи во иста мера како и отворените. Целосната ексцизија на мезоколон и високото лигарирање на крвните садови може да ја подобрат прогнозата и текот на пациентите со рак на дебелото црево, но не е забележана статистичка разлика помеѓу класичниот или минимално инвазивниот пристап (3).
Мета-анализа која ги опфаќа сите студии помеѓу 2009 и 2011 година, ја споредила интракорпоралната со екстракорпоралната анастомоза по лапароскопската десна хемиколектомија за карцином. Систематскиот преглед оцени пет нерандомизирани студии, вклучително и 425 проценувани пациенти. Резултатите покажаа дека интракорпоралната анастомоза е поврзана со побрзо продолжување на транзитот, пократко време до продолжување на оралното хранење, намалување на потребата за аналгезија и пократко време на хоспитализација. Не беа забележани никакви разлики во однос на вметнување на назогастрична цевка, времетраење на операцијата, големина на засекот, вкупен број на исечени лимфни јазли, интраоперативни компликации, смртност, постоперативни компликации (фистула, крварење, инфекција на рана или илеус), реинвенција и реадмисија. Сите овие податоци тврдат за употреба на интракорпорална анастомоза кај карцином на десен дебело црево (3).
Постоперативната еволуција по колоректалната хирургија е добро анализирана, особено во последната деценија. Со стапка на компликации која се движи од 20% до 30% по колектомијата, постои посебен интерес за подобро разбирање на морбидитетот после колектомијата и наоѓање решенија за подобрување на резултатите. Иако не е јасно документирано во литературата, општото мислење на хирурзите во врска со илеоколната анастомоза - како што се изведува во десната колектомија - е да се смета за побезбедна анастомоза од другите колоректални анастомози (5).
Во студијата за постоперативни компликации по колоректална хирургија, се прави јасна разлика помеѓу абдоминалните и карличните процедури, особено во однос на локацијата каде што се изведува анастомозата. Оваа разлика е важна за хирурзите, бидејќи пациентите со анастомоза во екстраперитонеалниот дел на ректумот имаат поголем ризик од слабо заздравување отколку анастомозата извршена во перитонеалната празнина. Се смета дека илеоколната анастомоза претставува различен ризик отколку колоколната анастомоза, иако сè уште е нејасна тема. Во една неодамнешна студија кај пациенти со метастатски карцином на дебело црево, подложени на примарна ресекција на тумор, карциномите на директно црево имале поголема стапка на успех. Покрај тоа, се чини дека пациентите подложени на десна колектомија за малигна патологија имаат подобри перформанси на долг рок отколку оние кои се подложени на лева колектомија (5).
Откриено е дека карактеристиките на пациентот, истовремените состојби, нутритивниот статус и природата на патологијата значително влијаат на прогнозата на пациентите по ресекциите на дебелото црево. Пациентите со рак на дебелото црево се значително постари, претежно жени, со поголема стапка на истовремени заболувања. Според хируршката заедница, левата колектомија (обично е потешка технички, бара колосточна или колоректална анстомоза) има поголем ризик од фистула анастомотична, инфекција на раната и поврзана со подолго траење на хоспитализација, за разлика од десната колектомија, која користи илеоколна анастомоза и има соодветно снабдување со крв (6).
Иако смртноста е слична помеѓу десната и левата колектомија, сепак, левата колектомија е почесто поврзана со инфекција на раната, има поголем ризик за лезии на уретрата, има поголема стапка на конверзија и, следствено, подолго траење на хоспитализација, што исто така вклучува и поголеми трошоци за оваа постапка.
Се смета дека поголема инциденца на инфекции на рани кај леви колектомии е поврзана со дополнително оптоварување на бактериите во левиот дебело црево. Од друга страна, националното истражување спроведено во САД во период од пет години, со вклучено 2.512 пациенти кај кои била извршена десна или лева колектомија, открила поголема инциденца на лезии на уретрата во левата колектомија. Уретерот е ранлив за време на пресекот на страничниот лигамент, за време на мобилизацијата на ректумот и за време на лигатурата на долната мезентерична артерија, фактори кои ја објаснуваат повисоката инциденца на оваа лезија.
3. Периоперативна нега кај пациенти со колектомија
Намалувањето на трошоците и поефикасното користење на медицинските ресурси претставува загриженост и, во исто време, голем предизвик за здравствените системи. Тековните извештаи укажуваат на тоа дека до 25% од општите хируршки компликации се припишуваат на колоректална хирургија, со просечна должина на болнички престој од 8 до 12 дена. За борба против овој феномен, Кехлет и сор. воведе концепт на брзо постоперативно закрепнување (ERAS - Подобрено закрепнување по операцијата), со цел да се користат досега познати податоци и мултимодални терапии за да се намали хируршкиот стрес, да се олесни закрепнувањето и да се скрати времетраењето на хоспитализацијата. Придобивките, безбедноста и ефективноста на протоколот за брзо постоперативно закрепнување се потврдуваат со повеќе рандомизирани испитувања (7).
Според Водичот на американското општество Хирургија Колоректален, протокол за брзо закрепнување по операцијата (ЕРАС) вклучува неколку чекори (слика 2). Првиот е претставен со предоперативна фаза, која вклучува психолошко и хигиенско-диететско советување (избегнување на дехидрираност), медицинско образование (нега на стома). Оваа фаза исто така вклучува предоперативна исхрана, која бара полнење со јаглени хидрати (за недијабетичари), течна диета поддржана до два часа пред операцијата, механичка подготовка на дебелото црево и администрација на орални антибиотици. Механичката подготовка на дебелото црево е контроверзна тема, со некои студии кои тврдат дека може да предизвика хидроелектролитички дисбаланс и дехидратација. Сепак, постојат студии кои покажаа намалување на инциденцата на постоперативна инфекција со Clostridium difficile и, во исто време, намалување на инциденцата на инфекција на раната кај пациенти со подготовка на дебелото црево, механички и со орална антибиотска терапија (8).
Следува периоперативен период, кој вклучува контрола на болката (избегнувајте опиоиди што е можно повеќе, бидејќи тие се поврзани со илеус постоперативно и одложено продолжување на транзитот), антиеметичка профилакса и епидурална аналгезија, особено при отворена хирургија.
Во однос на хируршкиот пристап, треба да се избере минимално инвазивен, секогаш кога е можно, и не се препорачува рутинска употреба на назогастрична цевка и дренажни цевки. Назогастричната цевка треба да биде резервирана за пациенти кои развиваат огноотпорен илеус. Студиите покажаа дека пациентите кои не добиваат назогастрична цевка во непосредниот постоперативен период немаат неповолност во однос на гадење, повраќање, време на транзит или подолга хоспитализација, во споредба со пациенти со назогастрична цевка. Дополнително, употребата на назогастрична цевка е исто така поврзана со одредени ризици, од кои најзабележителен е фаринголарингитис.
Слично на тоа, нема податоци за поддршка на рутинска употреба на дренажни цевки за идентификување и профилактичко лекување на анастомотична фистула. Корисно во избрани случаи, не се покажа дека интраабдоминалната дренажа е корисна во однос на смртност, фистула или постоперативни компликации кога се користи рутински.
Последната фаза на протоколот е постоперативна нега, која вклучува рана мобилизација, продолжување на раното орално хранење, таканаречено „лажно хранење“ (гума за џвакање) и откажување од уринарниот катетер по 24-48 часа.
Клучни аспекти на протоколот ERAS. Адаптирано од Донат и сор. „Рано отстранување на назогастрична цевка во комбинација со метоклопрамид по радикална цистектомија и пренасочување на урина“. Ј Урол 1999; 162: 1599-602
Тагови: рак на дебелото црево лапароскопски приод роботски хирургија ресекција колектомија постоперативно предоперативно интраоперативна фистула отворен