Операција на гастричен бајпас - надоместок за дебелина

СГ Спајер –В Аз.: С ​​7 КР 71/12 –В пресуда од 13.01.2014 година

операција

1. Одлуката на обвинетиот од 9 март 2011 година во форма на известување за приговор од 21 декември 2011 година е откажана и обвинетиот е осуден да му ги плати на тужителот трошоците за баријатриската хирургија извршена во август 2011 година во износ од 8.305,19 евра да надомести.

2. Тужениот ги сноси вонсудските трошоци на тужителот.

Навреда

Вклучените се расправаат околу надоместокот за операција на гастричен бајпас.

Поради ова, обвинетиот добил социо-медицински извештај од докторот ... од медицинската служба на здравственото осигурување (МДК). Според досиејата, ова дошло до заклучок на 03.03.2011 година дека тужителката страдала од морбидна дебелина и дека сигурно се потрудила да ја намали телесната тежина. Сепак, конкретни информации не се достапни. Ова во однос на диетите што биле земени, како и во врска со хранливите совети што биле дадени само во контекст на обука за дијабетес и хипертензија. Основната програма мора, сепак, да се одвива во рамките на структурирана програма, под надлежно упатство и да биде документирано проверено. Потоа, мерките не треба да се организираат како исклучителни времиња, туку претставуваат основа за нивно продолжување на сопствена одговорност. Мотивацијата и дисциплината се неопходни за долгорочен успех, бидејќи начинот на живот и однесување остануваат променети и со конзервативни и по хируршки мерки. Од достапните документи, посакуваната оперативна мерка за третман на дебелина не може да се изведе како одлука за „ултимативен однос“. Конзервативната терапија во смисла на мултимодален севкупен концепт е најважна.

Со одлука од 9 март 2011 година, тужениот го одбил барањето на тужителот во врска со МДК. Тужителот се спротивстави на ова на 9 април 2011 година со образложение дека сега е достапно ново упатство за S3 на Германското друштво за дебелина (ДАГ) „Хирургија на дебелина“, кое беше целосно занемарено од МДК. Ова упатство воведува дополнителен критериум за проценка, имено концептот на „мали шанси за успех“. Соодветно на тоа, ако природата и/или сериозноста на болеста или психосоцијалните околности кај возрасните доведат до претпоставка дека хируршката терапија не може да се одложи или дека конзервативната терапија нема изгледи за успех, во исклучителни случаи може да се користи и првенствено хируршка терапија Треба да се спроведе терапија (точка 3.2 од упатството, стр. 16). Таков исклучителен случај е присутен овде. Покрај тоа, тужителот страдал од дијабетес мелитус тип II, кој може да се стави под контрола само преку посакуваната оперативна мерка.

Бараната операција за имплантација на гастричен бајпас на тужителката ја извршила на 08.09.2011 година на свој трошок. Тужителот бил фактуриран од ... болницата Цвајбрикен на 31 август 201 1 година со вкупно 8.709,71 €, при што вкупниот износ вклучил и доплата за 1 кревет во соба од 404,52 евра вклучува.

Обвинетиот доби уште еден социо-медицински извештај заснован на досиејата од лекарите ... и Др. … Од МДК, кој донесе заклучок на 04.09.2011 година дека хируршките интервенции на дебелината бараат посебно оправдување. Ова посебно оправдување е исто така земено предвид на ист начин во упатствата за S3 забележани во контрадикторноста. Да се ​​наведе баријатриската хирургија како оригинален третман со дијабетес е апсурдно и не одговара на упатствата за третман на дијабетес мелитус во презентираната смисла. Сумирајќи, немаше нови аспекти.

Со известување за приговор од 21 декември 2011 година, тужениот го одби приговорот на тужителот и во суштина се повика на причините наведени за првичното известување.

Против ова, тужителот поднесе тужба на 30 јануари 2012 година во Социјалниот суд во Спејер.

Тужителката во суштина се однесува на нејзините претходни поднесоци. Трошоците за доплата за 1 кревет во соба вклучени во фактурата од 31.08.2011 година повеќе нема да се бараат.

Тужителот конечно аплицираше за одлуката на обвинетиот од 9 март 2011 година во форма на известување за приговор од 21 декември 2011 година да се издвои и на обвинетиот да му се наложи да ги плати трошоците за баријатриската хирургија спроведена во август 2011 година во износ од 8.305,19 ‚ ¬ да се надомести.

Обвинетиот се придвижува да го отфрли дејствието.

Таа се повикува на известувањето за приговор од 21 декември 2011 година.

Судот направи извештаи за наодите до лекарите Др. ... д-р ... и д-р. ... фатени со Понатаму собра докази преку стручен извештај на Др. ... според законот за социјален суд § 106 (SGG).

Поради резултатот од доказите и дополнителните детали за состојбата на работите и спорот, се упатува на содржината на судските досиеја и административните досиеја на обвинетиот, што беше предмет на усното сослушување.

Причини за одлука

Допуштеното дејствие е оправдано - колку што тужителот не го повлекол во врска со доплата за 1 кревет во соба што не е вклучено во законското здравствено осигурување.

Одлуката на тужениот од 09.09.2011 година во форма на известување за приговор од 21 декември 2011 година е незаконска и ги крши правата на тужителот. Таа има право на надомест на трошоците од 8,305,19 € против обвинетиот за операцијата спроведена на 09.09.2011 година за имплантација на гастричен бајпас.

Единствената правна основа за барање за надомест на штета е Para 13, став 3 од Социјалниот законик - Петта книга - (СГБ V). Ако компанијата за здравствено осигурување не беше во можност да обезбеди услуга што не може да се одложи на време или ако погрешно одбила услуга и осигуреното лице направило трошоци за само-набавената услуга како резултат, компанијата за здравствено осигурување мора да ги надомести во износот што е направен, под услов услугата да е неопходна (§ 13 став. 3 реченица 1 SGB V).

Обвинетиот погрешно ја одбил апликацијата поднесена од тужителот за преземање на трошоци за операција за имплантација на гастричен бајпас од 24 ноември 2010 година. Барањето за надомест на трошоците стандардизирано во согласност со § 13 став 3 клаузула 1 СГБ V го зазема местото на поинаку постоечко барање за бенефиции во натура и затоа не може да оди подалеку од ова (BSG, пресуда од 27.09.2005 година - Б 1 КР 28/03 Р). Предуслов за надоместување на трошоците е да има соодветно побарување во натура за само-набавената услуга. Тоа беше случај тука.

Советот беше убеден дека операцијата за гастричен бајпас е медицински неопходна и затоа обвинетиот треба да ја спроведе во согласност со Дел 12, став 1, клаузула 1 од книгата V од Социјалниот законик.

Комората го следи Сојузниот социјален суд (БСГ), кој во својата пресуда од 19 февруари 2003 година - Б 1 КР 2/02 Р - за медицинската потреба од баријатриска или баријатриска хирургија вели дека оваа форма на третман е обврзана на следниве предуслови заради хируршки ризик што БСГ ги позајмува од упатствата на Германското друштво за дебелина (ДАГ):

Врз основа на стручното внатрешно стручно мислење на експертот Др. ... од 4 јануари 2013 година овие барања се исполнети. Според ова, апликантот пред операцијата страдал од следниве болести:

  • Метаболичен синдром (дебелина пермагна, артериска хипертензија, дијабетес мелитус тип II, хиперлипидемија)
  • Бубрежна инсуфициенција со васкуларна нефропатија
  • Хиперурикемија со симптоми специфични за гихт
  • Почеток на секундарен хиперпаратироидизам
  • Холецистолиотијаза
  • Хипотјеоза
  • Варус гонартроза од двете страни

Експертот идентификуваше специфична потреба за третман врз основа на овие болести, со тоа што експертот ги разгледуваше критериумите развиени од германското друштво за дебелина на убедлив начин. Тој објаснува дека тужителката пред операцијата - мерена според нејзината големина на телото - била 80 кг прекумерна тежина и со тоа од 150 до 160% од идеалната или нормалната тежина. Од медицинска гледна точка, намалувањето на телесната тежина беше императив и веднаш беше наведено со цел да се спречат опишаните секундарни болести на дебелина во областа на интерната медицина во иднина.

Комората не ги следи медицинските извештаи на МДК врз основа на досиејата од 03.03.2011 година и 04.09.2011 година. Овие доаѓаат до заклучок дека предусловите за преземање на трошоците за операција на гастричен бајпас не се исполнети затоа што тужителот не ги исцрпи конзервативните опции за третман во смисла на концепт за мултимодален третман. Фактот дека тужителката всушност не била во можност да ги користи конзервативните методи на лекување затоа што не можела да ги користи поради ограничената физичка состојба или затоа што конзервативните методи не би биле успешни, Експерт др. ... презентиран сеопфатно и убедливо во неговиот извештај. Комората исто така смета дека „исцрпувачките“ конзервативни методи на третман не можат да значат дека треба да се испробаат сите достапни мерки. Особено, од тужителот не можеше да се бара постојано да тестира нови, скоро идентични диети од различни даватели на услуги.

Според тоа, судската постапка е целосно успешна.

Одлуката за трошоците се заснова на 193 § ПГ. Малиот пораз на тужителот во однос на делумното повлекување на побарувањето во врска со доплатата од 1 кревет на соба не влијае на трошоците.