Оперативни техники - општости - остеосинтеза Ортопедија и трауматологија Болести и третмани
Остеосинтезата или фиксацијата на коскените фрагменти по намалувањето на фрактурата или теотомијата на коските може да биде од два вида:
- практикант
-надворешни
Содржина:
Внатрешна остеосинтеза
Видови на внатрешна остеосинтеза
Техники на примена на графт
Техника на берење на графт
надворешна остеосинтеза
Техника на вметнување брош Киршнер:
Внатрешна остеосинтеза
- свежи фрактури
- стари фрактури
- pseudartrozc
- злобни консолидации
- остеотомии
- издолжување или скратување на скелетот Целта на остеосинтезата:
- усогласување и одржување на коскени фрагменти
- цврста фиксација на фокусот со цел да се консолидира во анатомска позиција;
- рана мобилизација на зглобовите и мускулите, со исклучување на гипс-апаратот.
индикации:
- нестабилни фрактури или остеотомии;
- ортопедски нередуктивни фрактури;
- потребата за рана мобилизација на пациентот или оперираниот екстремитет;
- псевдартроза, злобни замолчувања;
- остеопластил.
Хирургот мора да биде особено штедлив при изборот на индикација и техника на остеосинтеза, бидејќи вклучува ризици, без оглед на спроведената постапка, што се претвора во особено непријатни и влечки компликации, а инфекцијата е далеку најнепријатна.
Конди - монтажа близу;
- совршено печење на фрагменти и компресија во огништето;
- соодветен материјал за остеосинтеза (квалитет на метал, модел на материјал прилагоден на регионот, итн.);
- да се обезбеди цврстина на склопот според линиите на максимална побарувачка;
- да биде што е можно помалку трауматично.
Материјалите за остеосинтеза мора да имаат одредени карактеристики:
1. Метали
- многу мала или никаква содржина на Fe;
- посебен процес на обработка (мешање, топење, леење), во електрични печки специјално изградени;
- јачина, еластичност, биолошка подносливост, состојба-динамички коефициенти близу до ткивото; во кои се всадени;
- намалена електростатска активност; итн.
Видови на внатрешна остеосинтеза
Материјалите за центромедуларна остеосинтеза се:
- тијеле Кунчер
- тијеле Ендер
- тијеле Раш
- Брошеви Киршнер
- други видови прачки.
Условите за добра центромедуларна остеосинтеза се:
- стеблата треба да бидат долги и доволно густи за да го имобилизираат огништето;
- склопот треба да биде цврст, но со одреден степен на еластичност (обезбеден од материјалот од кој се направени прачките)
Остеосинтезата со прачки се прави со отворен фокус (фрактурата е хируршки отворена, фрагментите се намалуваат, а потоа се ставаат прачките) или со затворен фокус, намалувањето и вметнувањето на прачката се прави под радиоскопскиот контролен телевизор.
4 - Остеосинтезата на плочите се прави со помош на плочи со завртки, нокти од плочи, итн.
Плочите и завртките се исклучително разновидни во однос на конструкцијата и принципите на дејствување во огништето. Тие обезбедуваат добра контрола на пожарот доколку се правилно применети.
Остеосинтезата на плаки се користи и за долгите и за широките коски.
Поновите методи на остеосинтеза вклучуваат специјални комплети, со сите специфични инструменти (А.О., Полди, Грос Кемпф - за дијафизи, Гама Нокти - за феморални епифизи, Х.Д.С. - за феморален врат, итн.).
5 - трансплантација на мито или коска. Тоа е метод на остеосинтеза што ретко се користи одделно. Општо е придружено со метално прицврстување. Олби, Зашепин, Хендерсон, Труета, Кембел, Бурвел, Хибс, се некои имиња поврзани со нивната студија и примена.
Класификација - бесплатни графтови: автогени - свежи
хомогена - зачувана
хетерогена
- педикуларни графтови: васкуларен мускул
Најкористените бесплатни графтови се свежи (екстемодерни) и зачувани хомогени. Хетерогени графтови бараат посебна подготовка (Килска коска).
Најпознати педикуларни коскени графтови се остеомускулното луштување и педикулираниот графт за синтеза на феморалниот врат.
индикации:
- коскени дефекти (цисти, тумори, ресекции)
- артродеза
- неединства
- издолжувања на коските
- тероризираат
Коскениот графт идеално треба да содржи кортикална коска (елемент на отпор) и сунѓереста коска (пластична компонента со остеогенетска моќ).
Земањето примероци од графт, и автогено и хомолошко, се прави од истите делови на скелетот. Кортикалната коска главно се зема од антеро-медијалното лице на тибијата или фибуларното вратило. Сунѓерестата коска се зема од илијачниот гребен или ребрата. Ако се соберат тибијални кортикални графтови, сунѓерестата коска може да се отстрани и од горната епифиза на тибијата со помош на појас.
Некои автори препорачуваат земање на графтови заедно со надкостница, но нема докази дека ова би играло одлучувачка улога во побрзата интеграција на графтот. Препорачуваме субпериостално отстранување на графтот и обновување на надкостница над преостанатиот празнина на коските, што придонесува за хемостаза и избегнува формирање на деформирачки, неправилен калус.
Техники на примена на графт
Техника на берење на графт
Коската се бере со различни длета, по надворешната (и внатрешната, илијачна јама, ако ја земеме целата дебелина на илијачната коска). Завршувањето на жетвата на мали, сунѓерести фрагменти се врши со клешти за штипкање (Хакансон или Стил) или чиста.
Внимателна хемостаза, шиење во анатомски рамнини.
Отстранувањето на тешките коски од постеро-горниот илијачен 'рбет се врши со лежење на пациентот на стомак.
Засекот е 2-8 см, коси, во насока на 'рбетот. Внесете ја субпериосталната и продолжете по потреба:
- ако ни требаат само фрагменти од сунѓереста коска, се прави прозорец од 1/1 или 2/2 см во коска и се зема со каиш од празнината на 'рбетот, опишувајќи ротации со него наклонети до 40-45 во сите правци;
- ако ни требаат коскени ремени, ги носиме со длето до внатрешниот кортекс на илијачната коска.
Многу внимателно шиење, со најлон, на сакролумбалните мускули што се вметнуваат тука.
б - ребрестиот графт нуди предност на цврста сунѓереста коска, со надворешни кондензации слични на кортикалната коска, еластична, со одредена пластичност и форма погодна за целта за која се користи.
Засекот се прави по должината на реброто што треба да се собере (по можност ребра 10-12). Внимателна хемостаза пред пресекот на мускулната рамнина, пред пресекот на надкостница на надворешното лице на реброто, нова контрола на хемостазата.
Бербата се врши супепериостички. Потоа, периостот се соблекува по должината на реброто со тесен (5-8 мм) и краток срт, до горните и долните рабови. Внимателно надминете ги овие рабови на должина од 2-3 см и со нежни маневри вметнете стругалка Дојен, со чиешто помош реброто се ослободува на што е можно подолга должина (предниот во близина на хондрокосталниот зглоб, а задниот дел, под природните мускули на грбот, близу до цената-попречно зглоб). Потоа се вметнува костотомот и се пресекуваат двата ослободени екстремитети на реброто, по што внимателно се извлекува за да не се оштети меѓуребрениот васкуларно-нервен пакет (прилично далеку од реброто, на ниво Cio-C12).
Се препорачува операцијата да се изведува под општа анестезија со оро-трахеална интубација за да може да се контролира дишењето што страда за време на маневрите за одвојување на плеврата или во случај на негова случајна перфорација. Во последната ситуација, анестезиологот ќе ги прошири белите дробови откако ќе се стави нишка на катгут во "чантата" на плеврата, а кога белите дробови ќе се нанесат на отворот на плеврата, јазолот за чекање се затегнува, со што се затвора отворот.
в. Тибијалниот графт е земен од антеромедијалното лице на тибијата, што нуди предност на голем кортикален фрагмент, цврст, удвоен со сунѓереста коска. Покрај тоа, на крајот од примерокот, сунѓерестата коска од двете типијални епифизи може да се собере со каиш. Собраната коска може да се користи цела или да се сече на „жици“, со одлични резултати, во рахитис.
Засекот е надолжен, по должината на медијалното лице на тибијата, малку закривен, но без да го надмине предниот гребен. Визуелизирани се предните и постеромедијалните рабови на тибијата, периостот е засечен надолжно точно во средината на медијалното лице на тибијата, а на краевите на засекот го преминуваме попречно за да можеме да го шириме со стругалка што е можно повеќе.
Со рачен удар (шип), се прават дупки во коската, од 1-2 см, во 1-2 см, кои ќе се спојат со длето или електричната пила, со што се зема коскениот фрагмент. Добро е оваа операција да се изврши под пневматски турникет, бидејќи е крвава. По бербата на сунѓерестата коска од епифизите, внимателно исчистете го надкостникот, потоа поткожното ткиво и интрадермалната кожа, кои ќе бидат отстранети по 15-21 дена, бидејќи лузните на тибијата потешко се формираат и имаат тенденција да „прошири“ и стани грозен.
надворешна остеосинтеза
Индикациите за надворешна фиксација се протегаат на сите комплицирани фрактури, особено со супурации, како единствен метод што овозможува одржување на намалувањето и насоченото влијание на епидемијата под услови на примена во епидемија на графтови или трансплантации на тип на лежење и лежење. Инфицирани отворени фрактури, комбинитивни фрактури кои предизвикуваат проблеми со кожата или невро-васкуларниот систем, супуративна псевдартроза или по остеосинтеза, се главните состојби кои имаат индикации за истовремено поврзување на остеопластика со надворешна остеосинтеза. Сложените повреди на екстремитетите во војна, колективни несреќи, несреќи и сл., Бараат употреба на надворешниот фиксатор-импактор како дефинитивно терапевтско средство, кое може да се чува на неодредено време и кое овозможува надзор, мобилизација и одржување на хигиената на екстремитетите, во очекување на понатамошни терапевтски акти., за време на сите фази на евакуација или хоспитализација (кожни коски, коски, коскени, нервни или васкуларни реконструкции, итн.).
Добрите резултати добиени со помош на надворешниот фиксатор-импактор се објаснети со принципите на овој метод:
1. изведување на солидно склопување на ниво на фокус на коскената лезија, на растојание од него;
2. елиминација на метални инклузии во епидемијата, тотално контраиндицирана во случај на супурации и создавање можност за асоцирање на други третмани (кожни коски, коски, физио-кинетотерапија и сл.)
3. реализација на динамичко склопување, кое може да дејствува постојано, долго време, во смисла на еластично влијание, во фокусот на фрактура или псевдоартроза.
Користевме надворешен фиксатор-импактор на сопствен дизајн, направен и искусен во последните 28 години во болницата Колентина. Уредот се состои од тело во кое се лизга два алуминиумски блокада на удар. Преку дупките во телото, каналите на ударните блокови и низ долните процепи на телото на фиксаторот, приклучоците што ги перфорираат двата кора на коската поминуваат од двете страни на фокусот на фрактурата. Влијанието се врши постепено, во редовни интервали, од тампонските завртки лоцирани на краевите на уредот. Компактни гумени коцки се вметнуваат помеѓу ударните влошки и лизгачките блокови, така што ударот е еластичен. Инсталирањето на уредот се претпочита да се изврши со отворен фокус, со цел да се оживеат коскените глави, совршено да се намалат коските на главата и да се постават што е можно поудобно автомобилот или сунѓерестите хомотрансплантации.
Пристапите на различните скелетни сегменти се класични. Претпочитаме начини што овозможуваат инсталирање на уредот, така што тој не се меша со движењата на оперираниот сегмент на екстремитетот. Ако сме принудени да му пристапиме на фокусот на друг начин, фиксаторот не се вметнува низ хируршката рана што ја користиме само за тоалетот на лезијата, туку поткожно, од другата страна на заинтересираниот сегмент на екстремитетот.
Обично, постоперативно, користиме имобилизација на гипс само за кратко време (3-21 дена). Прогресивната поддршка на оперираниот екстремитет започнува од 14-45 дена, во зависност од степенот на интервенцијата, биолошката состојба на регионот, еволуцијата на хируршката рана и резултатите од периодичните радиолошки прегледи. Посебно внимание треба да се посвети на коси фокуси кои не биле хоризонизирани од различни причини за време на операцијата, а кои ќе бидат погодени полека, во подолги интервали и под строга радиолошка контрола.
Резултатите од користењето на овој метод во посебните услови споменати за примена на графтови и трансплантации на коски, беа многу добри. Заздравување на фокуси на фрактура или псевдоартроза е добиено за 2-21 месеци, за кое време фиксаторот-импактор беше оставен на место, извршувајќи ја својата должност за трајна фиксација и набивање, прогресивно, на фокусите.
Најбрзите консолидации се добиени во супуративната псевдартроза на средната третина од хумерусот и тибијата (во просек 2-3 месеци) и најбавната во супуративната псевдартроза на долната третина од тибијата (1 година) и фемурот (1 година). година и 9 месеци).
Компликации при примената на уредот, немавме, иако голем број автори споменуваат големи постоперативни супурации (округ, В. Ден Гинст, Л. де Гитер, итн.). Во случаи на големи загуби на кожата, на ниво на теле (100-200 см), добивме брзи лузни, за 18-40 дена по имобилизација на телето со помош на фиксаторот. Исто така, вреди да се забележи брзината на "сушење" на големи супурации во имобилизирани фокуси со овој метод.
Современ метод е „Остеозофија“ или EX-Fl-RE, кој користи надворешен фиксатор способен за постигнување и намалување на фрактури.
Тоа е постапка за намалување и одржување на намалената фрактура со дејство директно на скелетот, без помош на фрлање на гипс и дозволување на мобилизација на мускулите и зглобовите, како и одржување на хигиената на повредениот екстремитет.
Континуираното влечење може да се користи самостојно, сè додека не се консолидира фрактурата или неколку недели, додека не се формира влакнест калус способен да го задржи намалувањето на фрактурата при нанесување на гипс-гипс.
Термини на имобилизација на влечење, за различните сегменти на екстремитетите, се:
- фрактури на бималеоларна форма - 21 ден;
- фрактури на ногата - 25-35 дена;
- фрактури на коленото на епифиза - 28-35 дена;
- фрактури на феморалното вратило - 35-45 дена;
- фрактура на вратот на бедрената коска - 45-90 дена;
- фрактури на ацетабуларот -15-45 дена;
- дислокации на колкот - 24-45 дена;
- фрактури на коска pclvis (Malgaigne) - 21-45 дена.
Како што може да се види, овој терапевтски метод се користи особено во долните екстремитети.
Континуирано влечење може да биде:
- униполарен;
- биполарно;
- мултиполарен.
Континуираното транссклектичко влечење е иницирано во 1902 година од Кодивила, по идеја земена од Финочето.
Влечењето е инсталирано под услови на ригорозна асепса, под локална, спинална или општа анестезија.
Техника на вметнување брош Киршнер:
- трансротулијан (за руптури на квадрицепсниот мускул и тетивите).
- Друга тракција - Череп (Крччефилд)
- Халотракција: -пелвијанв
- трохантеро-кранијален
- Илио-кранијална
- хумеро-кранијална.
- Биполарен - тибијален
- феморална
Сила на влечење:
- Малеоларни фрактури - 500-1500 гр.
- Фрактури на нозе -1500-3000 гр.
- Фрактури на колено - 2000-3500 гр. * - Фрактури на фемур - 3000-5000 гр.
- Фрактури на вратот на бедрената коска - 4000-6000 гр.
- Фрактури на ацетабулум - 4000-12000 гр.
- Фрактури на хемибазин - 5000-15000 гр. Во случај на влечење, задолжителни, крос-скелетни, мора да се следат други правила:
- подигање на нозете на креветот пред вежбање на силата на влечење, така што пациентот, малку Тренделенбург, да се залага со тежината на сопственото тело, контра-продолжување;
- обезбедување оптимална оска на влечење за намалување и одржување на фрактурата;
- периодична радиолошка контрола на влечењето за да се надополнат или потиснат тежините на влечење;
- клиничка контрола на повредениот екстремитет;
- прилагодување на поддршката на членот на влечење на нејзината форма, со цел да се избегне формирање на чиреви на декубитус.
Често се поврзува со транс-скелетна екстензија, суспензија. Кога суспензијата се користи сама, тоа се прави со помош на транс-скелетни иглички и ремени.