Оптималниот третман за дијабетес тип 2 треба исто така да го земе предвид намалувањето на ризикот од
Кардиоваскуларни компликации од дијабетес тип 2
Срцева слабост и хронично заболување на бубрезите (BCR) се најчестите рани компликации кај дијабетес мелитус тип 2 (ДМ), кои се јавуваат почесто од миокарден инфаркт или мозочен удар. Може да се развие 30% од пациентите со дијабетес тип 2 хронично заболување на бубрезите и присутни до 50% срцева слабост.
Со досега акумулираните научни докази, постигнувањето добра контрола на гликемијата веќе не може да биде единствената цел кај дијабетисот. Оптималниот третман за дијабетичен пациент мора да ги земе предвид опциите што демонстрираат намалување на кардиоваскуларниот и бубрежниот ризик.
Кардиоренален синдром - маѓепсан круг
И кардиоваскуларните болести и хроничните бубрежни заболувања се компликации на дијабетесот и со текот на времето се третираат како посебни состојби.
Во 1836 година, Робер Брајт ги опиша структурните промени идентификувани во срцето кај пациенти со хронично напредно заболување на бубрезите. Оттогаш, врската меѓу двете почнува да се разбира подобро во однос на хемодинамичките интеракции, влијанието на атеросклерозата, неврохормоналната активација итн.
Според Американското здружение за срце, кардиореналниот синдром групира спектар на болести кои влијаат и на срцето и на бубрезите, така што акутната или хроничната дисфункција на едниот орган може да предизвика акутна или хронична дисфункција кај другиот. Во 2008 година беа дефинирани 5 подвидови на синдромот.
Сепак, научниот свет се свртува кон кардиоренален синдром затоа што новите антидијабетични лекови, како што се оние во класа на SGLT2 инхибитори покажува и придобивки од кардиоваскуларниот ризик и од бубрежната функција.
Кардиоренален синдром може да се појави кај дијабетес тип 2, независно од контролата на HbA1c. Во овој контекст, од суштинско значење е терапевтските стратегии да се справат со оваа состојба. Знаците и симптомите на срцева слабост не се специфични и можат да се појават често кај други болести, понекогаш е тешко да се идентификуваат.
Соживотот на дијабетес и срцева слабост носи поголем ризик од хоспитализација, кардиоваскуларна смртност и севкупна смртност. Пациентите со дијабетес имаат скоро двојно поголем ризик од мозочен удар. На секои две минути пациент со дијабетес е хоспитализиран поради мозочен удар. Ризикот од конгестивна срцева слабост е поголем од која било друга компликација по акутен коронарен синдром.
Сува кашлица, губење на апетит, задржување на течности, белодробен едем, диспнеа, замор, асцит се некои знаци и симптоми поврзани со срцева слабост Извор на слика - AstraZeneca
Хроничното заболување на бубрезите напредува прогресивно и симптомите се појавуваат само кога оштетувањето на бубрезите е сериозно. Пациентот со дијабетес тип 2 треба да се оцени сеопфатно, надвор од оптимална контрола на гликемијата. Препознавање на знаци и симптоми на кардиоренален синдром овозможува рана интервенција кај пациенти со дијабетес тип 2.
Мускулни грчеви, чешање, гадење, губење на апетит, едем се некои од симптомите на хронично заболување на бубрезите Извор на слика - AstraZeneca
Студија објавена во 2019 година сугерира на тоа Кардиореналниот синдром е првата компликација што се јавува кај дијабетес тип 2, пред миокарден инфаркт, мозочен удар и периферна артериска болест. Студијата вклучува 1,1 милиони пациенти со дијабетес, од кои 66% немале ЦВБ на почетокот на евалуацијата. Од нив, првиот настан вклучуваше:
- срцеви заболувања (срцева слабост или ХББ) - 59% од случаите
- мозочен удар - 18%
- миокарден инфаркт - 13%
Една проспективна студија која ги проценуваше пациентите со дијабетес тип 2 покажува дека 68% од нив имале дисфункција на левата комора 5 години по дијагнозата Извор на фотографија - AstraZeneca
Интеракцијата помеѓу срцето и бубрезите
Срцето и бубрегот се одржуваат хемодинамичка рамнотежа преку комплексна интеракција која го контролира срцевиот ритам, васкуларниот тонус, волуменот итн. Систолната дисфункција на левата комора предизвикува намалување на бубрежниот проток, проследено со активирање на механизмите со кои се јавува задржување на течности. Овој феномен предизвикува намалување на способноста на срцето да пумпа крв, што предизвикува маѓепсан круг и доведува до оштетување на органите. Сепак, односот помеѓу двата система е многу покомплициран и вклучува и неврохормонски механизми - симпатичкиот нервен систем, ренин-ангиотензин-алдостерон, ендотелин и аргинин вазопресин.
Извор на фотографија - Весник на Американскиот колеџ за кардиологија
Дијабетесот се карактеризира со хронична хипергликемија и развој на компликации микроваскуларни што влијае и на бубрежниот гломерул, што доведува до нефропатија. Исто така, на бубрежно ниво има зголемена активност на некои цитокини како што се - TGF-бета, VEGF кои доведуваат до процеси на склероза и фиброза.
Атеросклерозата е друга карактеристика на дијабетисот и е поврзана со макроваскуларна болест, што доведува до коронарна срцева болест, миокарден инфаркт, мозочен удар, кардиомиопатија, периферна артериска болест. Во дијабетес, срцето и бубрезите може да бидат засегнати истовремено, што доведува до нарушување на функционирањето на двата органи.
И пациентите со предијабетес имаат висок ризик од кардиоваскуларни заболувања и хронично заболување на бубрезите. Кардиоваскуларниот ризик се зголемува за 13%, а ризикот од BCR е поголем за 11%.
Глукоцентричниот вид е ограничен
Управување со дијабетес тип 2 веќе долго време е насочено кон намалување на гликолизиран хемоглобин (HbA1c).
Иако пациентите со дијабетес кои имаат подобра гликемиска контрола, исто така, имаат подобра прогноза, фокусирањето само на намалување на шеќерот во крвта не спречува оштетување на органите. Во последните 30 години, воведот статини и антихипертензиви што обезбедува заштита на бубрезите доведе до намалување на кардиоваскуларните настани. Но, исто така се појави претпоставка дека лековите за намалување на гликозата во крвта можат да ја подобрат кардиоваскуларната прогноза.
Некои од лековите развиени за контрола на шеќерот во крвта во категоријата тиазолидиндиони, покажаа кардиоваскуларни негативни ефекти, вклучувајќи го и ризикот од миокарден инфаркт, што доведе до повлекување на розиглитазон од неколку земји.
Во 2008 година, ФДА воведе одредби за евалуација на сите нови антидијабетични лекови за да се утврди безбедноста на кардиоваскуларниот систем. Големите клинички испитувања ја проценија безбедноста во последниве години Инхибитори на SGLT2 и GLP-1 агонисти на кардиоваскуларниот систем.
Резултатите покажаа дека овие класи на лекови имаат позитивни ефекти врз намалување на кардиоваскуларниот ризик, носат придобивки во случај на срцева слабост, но исто така и кај нефропатија, кај пациенти со дијабетес тип 2. Придобивките се независни од хипогликемичниот ефект, а механизмите интензивно се изучуваат.
SGLT2 е ко-транспортер на натриум и гликоза што преовладува во проксималните бубрежни тубули. 90% од уринарната гликоза се апсорбира преку овој механизам. Кај пациенти со дијабетес тип 2, капацитетот на реапсорпција е зголемен и тоа предизвикува хипергликемија и гликотоксичност. Инхибиторите на SGLT2 ја намалуваат максималната стапка на реапсорпција на глукоза и го намалуваат прагот на гликозурија. Тие ја зголемуваат уринарната екскреција на гликоза, независно од инсулин, што доведува до намалување на нивото на гликоза во плазмата без ризик од хипогликемија.
Агонисти на рецептори на GLP1 имаат главна придобивка за намалување на прогресијата на атеросклеротичната болест, со што се намалува ризикот од поголеми кардиоваскуларни настани - миокарден инфаркт, мозочен удар и смртност како резултат на CV. Инхибитори на SGLT2 сепак, тие имаат скромен ефект врз гореспоменатите настани, вистинското влијание е врз срцевата слабост и прогресијата на хроничното заболување на бубрезите. Овие ефекти се одржуваат дури и ако пациентот е со низок ризик и има нормална бубрежна функција или ако е пациент со висок ризик со напредна BCR.
Гледајте специјална епизода на подкастот од Raportuldegardă, # ReGândim Medicina, Во се научните докази што демонстрираат како треба да зборуваме за дијабетес во 2019 година: