Орална антикоагулација

Ажурирање на антикоагулацијата со антагонисти на витамин К и не-витамин К-зависни орални антикоагуланси

Орална антикоагулација - ажурирање на антикоагулацијата со антагонисти на витамин К и орални антикоагуланси кои не зависат од К.

Алтиок, Ертунц; Маркс, Никола

антагонисти витамин

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Позадина: Во последните неколку години, податоците за орална антикоагулација се променија во многу аспекти. Развојот на не-витамин К-зависни орални антикоагуланси (NOAC) го најде својот пат во терапијата. Оваа статија за преглед се занимава со тековните податоци за антикоагулација со антагонисти на витамин К (VKA) и NOAC во различните области за индикација.

Метод: Извршен е селективен преглед на литература во PubMed (антикоагулација, атријална фибрилација, протетски залисток, тромбоза, белодробна емболија) земајќи ги предвид препораките од специјализирани здруженија и релевантни упатства од 2000-2018 година.

Резултати: Индикација за орална антикоагулација е претежно во случај на атријална фибрилација, венски тромбоемболизам и по замена на срцевиот залисток. Во не-валвуларна атријална фибрилација, антикоагулација се препорачува ако CHA2DS2-VASc резултатот е ≥ 1 кај мажите и 2 in кај жените (препорака од класа 1). Ова покажува гранична пониска стапка на мозочен удар од 3,5% под NOAC во споредба со 3,8% под VKA („број потребен за лекување“ [NNT] = 333) со истовремено намалена инциденца на големо крварење (5,1% во споредба со 6,2%); NNT = 91). NOACs се контраиндицирани кај пациенти со механички срцеви залистоци. Антикоагулацијата со VKA може да се антагонира предвидливо. Под НОАЦ, антикоагулантниот ефект на дабигатран може безбедно да се антагонизира со противотров, додека сè уште не е достапен специфичен противотров за апиксабан, ривароксабан и едоксабан.

Заклучок: Нема доволно податоци за антикоагулација во период од неколку години; Не постојат директни компаративни податоци помеѓу одделните NOAC.

Треба да се напомене дека други, помалку утврдени фактори на ризик, како што е лошото и нестабилно поставување INR под антагонисти на витамин К (VKA) или кратко време во терапевтски опсег („време во терапевтски опсег“, TTR) во моментов сè уште се во резултат да не бидат земени во предвид. Ова исто така важи и за други фактори како што се злоупотреба на алкохол, хронична бубрежна слабост или недоволно придржување (2).

ХАС-БЛЕД резултатот во моментов се користи за проценка на индивидуалниот ризик од крварење (Табела 1) (9). Во принцип, ХАС-БЛЕД резултат од 3 укажува на зголемен ризик од крварење, иако ова обично не треба да значи дека пациентите не добиваат орална антикоагулација за атријална фибрилација. Особено, се препорачува да се идентификуваат фактори на ризик од крварење кои можат да се третираат и модифицираат.

Во принцип, истите препораки за антикоагулација се применуваат кај пациенти со атријален флатер (2).

Антикоагулација за прв пат атријална фибрилација

Новата атријална фибрилација понекогаш се дијагностицира за прв пат како дел од други клинички настани, како што се операции, престој во единицата за интензивна нега или хипертироидизам. Во принцип, овие пациенти треба да бидат антикоагулирани според CHA2DS2-VASc резултатот. Меѓутоа, ако активирачкиот настан е решен (на пример, враќање на метаболичката состојба на еутироидната жлезда) или ако настанот може јасно да се додели на друга клиничка болест/операција/интервенција, може да се размисли за прекинување на антикоагулацијата, ако во текот на процесот не се случила понатамошна атријална фибрилација (10).

Индикација венски тромбоемболизам

Венската тромбоемболија (ВТЕ) вклучува длабока проксимална венска тромбоза (ДВТ) и емболија на пулмонална артерија (ЛАЕ). ВТЕ се меѓу третите најчести кардиоваскуларни заболувања, со инциденца од 114 до 100 000 кај мажи и 105 до 100 000 кај жени (12). Покрај првичниот акутен парентерален третман (нефракциониран хепарин [UFH], хепарин со мала молекуларна тежина [LMWH] или фондапаринукс) во текот на првите пет до десет дена, потребна е дополнителна орална антикоагулација за секундарна профилакса. Антикоагулација се препорачува за три месеци кај пациенти со венски тромбоемболизам што се појави врз основа на привремен или реверзибилен фактор на ризик (како што се операција, траума, имобилизација, бременост, орални контрацептиви или хормонска терапија) (13, 14). Парентералната администрација на хепарин треба да се преклопи со започнување на терапија со VKA со целна INR вредност од 2,0-3,0 (ниво на доказ Б, намалување на стапката на настан од 20,0% на 6,7%) (13, 15).

Орална антикоагулација се препорачува исто така најмалку три месеци кај пациенти со прва епизода на неиспровоциран ВТЕ, иако во оваа група треба да се земе предвид продолжена антикоагулација ако ризикот од крварење е мал. Понатамошни критериуми за тоа кога треба да се продолжи со антикоагулација се досега добар квалитет на антикоагулација, зголемени Д-димери по завршувањето на терапијата, машки пол, долго проширување на тромб, локализација на проксимален тромб, постоечки преостанат тромб, тешка тромбофилија (на пример, антифосфолипиден синдром) и претпочитање на пациентот за продолжување на антикоагулацијата (14). Антикоагулација за неопределено време се препорачува најдоцна кога ќе се појави втора епизода на неиспровоциран ВТЕ (13).

Како алтернатива на антагонистите на витамин К, може да се користат NOAC. Со ВТЕ, постојат разлики во почетната терапија што треба да се разгледа. Ако дабигатран или едоксабан е наменет за терапија на одржување, по првичната администрација на UFH, LMWH или фондапаринукс без преклопување, оралниот антикоагуланс продолжува по 5-ти ден. Ако пациентот треба да се лекува со апиксабан или ривароксабан, овие лекови може да се започнат веднаш по дијагнозата, но со зголемена почетна доза за една или три недели (13, 16-18).

Разлики во супстанциите

Во индикацијата за венски тромбоемболизам, NOAC покажаа споредлива ефикасност во споредба со VKA (повторувачки VTE 2,0% под NOAC, 2,2% под VKA) со истовремено намалена стапка на компликации во крварењето, иако оваа предност беше помалку изразена („бројот беше потребен за лекување „[NNT]: 149 за поголемо крварење и 1 111 за фатално крварење) (21, 22).

Претставници на групата антагонисти на витамин К (VKA) се фенпрокумон, аценокумарол (не е одобрен во Германија) и варфарин. Во Германија, обично се препишуваат фенпрокумон и, поретко, варфарин. Повеќето студии се базираат на варфарин, се претпоставува слична ефикасност за другите супстанции. Разликата е особено очигледна во полуживотот (фенпрокумон 72-270 ч., Варфарин 36-42 ч. И аценокумарол 8-24 ч.). Постојат голем број на интеракции со лекови со подобрување на дејството на VKA, на пример, со нестероидни антиинфламаторни лекови, тетрациклини, еритромицин, сулфонамиди (на пр. Сулфонилуреа), валпроат, алопуринол и левотироксин и со слабеење на дејството на рифампицин, барбиторазин, абзобиторамини, азоборбитазини, азоборбитазини, абзобиторамини, азоборбитазин . Понатаму, мора да се забележат интеракции како резултат на диета, на пример, слабеење на ефектот на ВКА како резултат на алкохол и храна што содржи витамин К.

Главен недостаток на VKA е ограничениот терапевтски опсег и времето во кое пациентите се во опсег на терапевтски INR (TTR, „време во терапевтски опсег“). Дури и во добро спроведени компаративни студии помеѓу VKA и NOAC, просечната TTR беше само помеѓу 55 и 65% (23-26). INR само-управувањето со пациентите може да го зголеми TTR и е поврзано со помала стапка на тромбоемболиски настани под VKA (апсолутно намалување на настанот од 5,2% на 3,7%) (27).

Не-витамин К-зависни орални антикоагуланси

Не-витамин К-зависни орални антикоагуланси (NOAC) беа развиени како алтернатива на VKA за орална антикоагулација за индикации на не-валвуларна атријална фибрилација и венска тромбоемболија. Главната предност во однос на VKA е фиксната доза без потреба од редовна контрола на коагулацијата. Затоа, пациентите се особено погодни за терапија со NOAC, кои имаат тенденција да силно флуктуираат INR вредности под VKA и покрај усогласеноста, кои имаат интеракции со лекови со VKA или за кои редовните проверки на INR вредноста се тешки од логистички причини. Меѓу четирите одобрени NOAC, инхибиторот на директен тромбин (фактор на коагулација IIa) дабигатран може да се разликува од инхибиторите на директен фактор Xa ривароксабан, апиксабан и едоксабан (Табела 3) (Табела 3) (2, 28, 29). И пациентите под ВКА и оние под НОАК терапија треба да добијат лична карта на пациентот и треба редовно да се проверуваат (30).

Антикоагулантниот ефект на дабигатран може со сигурност да се одреди со користење на „времето на згрутчување на Екаринот“ или, алтернативно, да се процени со користење на широко достапното време на тромбин (чувствително во текот на целиот опсег на концентрација). APTT ("активирано парцијално време на тромбопластин") се зголемува со потрошувачката, но нема линеарна врска со антикоагулантниот ефект. Со инхибиторите на факторот Ха, сигурен мониторинг е возможен само преку комплексно одредување на специфичен тест за активност на анти-фактор Ха. Стандардните параметри на коагулација Брза/INR вредност и aPTT се под влијание на внесувањето (мало или варијабилно зголемување на терапевтскиот опсег), но квантитативното толкување на антикоагулантниот ефект не е можно со ниту една вредност.

Кај пациенти со нарушена функција на бубрезите, ривароксабан, апиксабан и едоксабан во принцип може да се препишат до стапка на гломеруларна филтрација (GFR) од 15 mL/мин. Во релевантните студии на сите четири NOAC, сепак, само пациенти со GFR ≥ 30 mL/min (апиксабан ≥ 25 mL/min или креатинин (Слика 2) (Слика 2) (32).

Следниве препораки се применуваат под NOAC: Нема премостување за време на пауза на NOAC со нефракциониран или низок молекуларен хепарин - дури и кај пациенти со висок тромбоемболиски ризик. Точно колку дена треба да се паузираат, мора да се утврди предоперативно, при што факторите на бубрежната функција, возраста, оперативниот и индивидуалниот ризик од крварење и секоја придружна терапија, на пример со ацетилсалицилна киселина, се релевантни за оваа одлука (Табела 4). Во процедури со целосна и непосредна хемостаза, се препорачува продолжување на терапијата со NOAC по 6-8 часа. Во процедури со висок ризик од крварење, се препорачува продолжување на терапијата со NOAC по 48-72 часа, со профилакса на тромбоза, на пример, со хепарин со мала молекуларна тежина, наменет за 6-8 часа по операцијата. Во моментов нема податоци за влијанието на намалената доза на NOAC. Терапијата со VKA не треба да се премостува со NOAC (38).

Ризикот од крварење често се потценува во споредба со тромбоемболискиот ризик со премостување. Терапијата за премостување е индицирана ако постои висок тромбоемболиски ризик. Во случај на умерен тромбоемболиски ризик, треба да се направи внимателна проценка на ризик-корист; во случај на низок ризик и антикоагулација со NOAC, не треба да се спроведува премостување.

Конфликт на интереси
Д-р Алтиок доби надоместок за посета на конференција, патувања и трошоци за сместување и доби такси за предавања од Даичи Санкио. Надоместоците за спроведување на клинички нарачани студии од Баер беа пренесени на Универзитетската болница во Ахен.

Проф. Маркс држеше предавања и се консултираше за Баер, Бристол-Маерс Сквиб, Боернгер Ингелхајм и Даичи Санкио. Универзитетската болница Ахен ги доби сите давачки за ова. Тој исто така беше одговорен за финансирање од трети страни што Универзитетската болница во Ахен го доби за истражувачки проекти од Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo и Pfizer.

Датуми на ракописи
Преземено во: 27 март 2018 година, ревидирана верзија прифатена на 22 јули 2018 година

Адреса за авторот
ПД Др. медицински Ертунц Алтиок
Клиника за кардиологија, ангиологија и интерна медицина за интензивно лекување

(Медицинска клиника I)
RWTH Универзитетска болница во Ахен
Pauwelsstrasse 30, 52074 Ахен
[email protected]

Како да цитирам
Алтиок Е, Маркс Н: Орална антикоагулација - ажурирање на антикоагулацијата со антагонисти на витамин К и орални антикоагуланси кои не зависат од витамин К. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 776-83. ДОИ: 10.3238/arztebl.2018.0776