Особености на епилепсија кај жени, дел II - списание Галенус
контрацепција
Womenените со епилепсија треба да имаат планирана бременост за да го минимизираат тератогениот ризик од антиепилептични лекови и да ја оптимизираат контролата врз нападите пред бременоста. Во врска со ова, се препорачува пред зачнување пациентот да има кризен период од најмалку 9 месеци со еден антиепилептичен лек, во најниска можна доза [15]. Сепак, околу 50% од целата бременост кај жени со епилепсија е непланирана [16,17], пропорција слична на онаа кај општата популација.
Многу од антиепилептиците (фенитоин, фенобарбитал, примидон, карбамазепин, клобазам, оксарбазепин, есликарбазепин, топирамат, фелбамат, руфинамид, перампанел) имаат повеќе или помалку изразени ефекти кои предизвикуваат ензими. Тие можат да предизвикаат или ензими на цитохром P450, уридин-дифосфат-глукуронил-трансфераза или и двете, со што се забрзува метаболизмот на стероидните хормони.
Контрацептивни средства што содржат естроген, како што се комбинирани таблети, вагинален прстен и лепенка, го зголемуваат системот на глукуронил трансфераза, што резултира со зголемен метаболизам и пониски концентрации во серумот на глукуронидирани лекови, вклучувајќи ламотригин и валпроична киселина [18,19,20]. Комбинирани орални контрацептиви може да ги намалат нивоата на ламотригин во серумот за> 60% и може да доведат до губење на контролата врз нападите [21]. Оксарбазепинот и неговиот дериват, есликарбазепин, како и ретигабин/езогабин, исто така, се предмет на глукуронизација, но можниот ефект на етинил естрадиол врз нивниот метаболизам досега не бил испитан [22].
Според консензусните изјави на Работната група на Светската здравствена организација (СЗО) и Центарот за контрола на болести (ЦДЦ), комбинирани орални и само прогестеронски таблети за контрацепција, како и закрпи за контрацепција и вагинални прстени не се препорачуваат како први. контрацептивна линија кај жени кои земаат антиепилептици кои предизвикуваат ензими [23,24].
Контрацепција по избор за жени со епилепсија е интраутерина направа. Ги избегнува сите горенаведени интеракции на лекови помеѓу контрацепцијата и антиепилептикот. Иако некогаш се сметаше дека интраутериниот уред може да се користи само по раѓањето, сега тоа го препорачува Американската академија за педијатрија како избор од прва линија за контрацепција за адолесцентни девојки [25]. Интраутериниот уред за бакар е одобрен за 10 години, а интраутериниот систем со 52 мг и 13,5 мг левоноргестрел е одобрен за 5 и 3 години, соодветно. За левоноргестрел прогестинот во интраутериниот систем со левоноргестрел се смета дека има локален ефект и не подлежи на интеракции со лекови.
Најдобрите опции за контрацепција за жени со антиепилептична терапија предизвикана од ензими се моментално инјекции со депо-медрокси прогестерон ацетат, интраутерина направа или интраутерински систем со левоноргестрел [26]. Ако жената започнува третман што предизвикува ензими и веќе е на комбинирана орална контрацепција и сака да продолжи со тоа, треба да се советува да користи дополнителен метод на контрацепција, како што е кондом.
Ако се појави прогресивно крварење (и сите други причини се исклучени), се препорачува да се користат дополнителни мерки на претпазливост или да се префрлат на метод на кој не влијаат лекови кои предизвикуваат ензими. Ефективноста на улипристалниот ацетат се намалува со антиепилептици кои предизвикуваат ензими и неговата употреба не се препорачува кај жени на ензимска антиепилептична терапија. Брошурата за пакет за Левенел и Елаоне не препорачува употреба кај жени кои земаат антиепилептици кои предизвикуваат ензими.
За жени на антиепилептик кој не го попречува метаболизмот на контрацептивни средства (Ацетазоламид, Клоназепам, Дијазепам, Етосуксимид, Габапентин, Лакосамид, Леветирацетам, Прегабалин, Султиам, Тиагабин, Вигабатрин, Зонисамид) мини пилула (само прогестерон).
Задача
Студиите покажаа дека повеќе од 70% од пациентите со епилепсија не покажуваат промени во фреквенцијата на напади за време на бременоста и 2/3 остануваат целосно без напади [27,28]. Помал процент на жени со епилепсија доживуваат намалување на фреквенцијата на напади, додека околу 15-37% од бремените жени имаат зголемена фреквенција на напади или повторување на напади за време на бременоста [28,29]. Епилептичен статус се наоѓа кај 1-2% од жените со епилепсија за време на бременоста, но се чини дека не е почест во споредба со другите периоди на живот [27,28]. Кај бремени жени кои немале напади до бременоста, нападите најчесто се јавуваат во првиот триместар и најверојатно се резултат на неусогласеност [30], додека штетата од нападот може да се појави во текот на целата бременост, а не се чини дека е поврзана со одредена четвртина [27,28].
Периодот со најголем ризик од напади е периодот на породување и раѓање, но исто така и веднаш по раѓањето [31,32]. Ризикот од развој на генерализиран тонично-клоничен напад за време на породувањето е околу 1-2% и кога се однесуваме на сите видови напади заедно, во просек 5% од жените со епилепсија ќе доживеат напад за време на породувањето или во првите 24 часови по раѓањето, што претставува деветкратно зголемување на нападите во споредба со ризикот за време на бременоста воопшто [33,34,35].
Пациентите без напади пред бременоста веројатно нема да доживеат влошување на нападот за време на бременоста [36], додека пациентите со фокална епилепсија, кои имаат политерапија и специфични антиепилептици (ламотригин и оксарбазепин) имаат најголем ризик од влошување на нападите [ 28].
Неколку фактори можат да придонесат за влошување на кризите. Првиот триместар од бременоста вклучува физички и емоционален стрес што може да ја смени усогласеноста со антиепилептични лекови, хормонални промени, хиперемеза на бременоста, со што се намалува концентрацијата на антиепилептични лекови или лишување од сон. Усогласеноста веројатно се намалува за време на бременоста почесто отколку што жените пријавуваат на своите лекари, поради загриженост за ефектите на антиепилептичните лекови врз детето во развој. Неуспехот на пациентите да комуницираат за непочитување или повторување на нападите не само што претставува ризик за мајката и детето, туку може и другите да ги доведе во индиректна опасност доколку мајката продолжи да вози. Хемодилуција се јавува во вториот и третиот триместар од бременоста, со што се намалува нивото на антиепилептична крв во крвта.
Физиолошките промени во бременоста што можат да го променат прагот на напад и антиепилептичната фармакокинетика вклучуваат зголемено ниво на полови хормони, зголемен обем на дистрибуција, нарушено врзување на плазма протеините, намалена подвижност на желудникот, зголемен срцев минутен волумен, зголемена бубрежна елиминација и нарушен метаболизам. Феталниот хепатален метаболизам исто така може да биде несоодветен за обработка на овие лекови, кои циркулираат од мајката преку плацентата [31].
Најсоодветно објаснување за влошување на нападите за време на бременоста е намалување на плазматската концентрација на антиепилептиците, и тоа може да се избегне со прилагодување на дозата за да се одржи нивото пред бременоста. Ламотригинот, оксарбазепинот и леветицетамот имаат зголемен клиренс за време на бременоста и бараат внимателно следење во текот на целата бременост. Во овој контекст, потребно е да се провери концентрацијата/концентрациите на антиепилептикот кога е можно пред зачнувањето, а потоа месечно за време на бременоста со прилагодување на дозата за да се одржи ефективно и стабилно ниво на плазма во текот на целата бременост. Овој пристап е поддржан од упатствата за практика на Американската академија за неврологија, барем за жени кои се лекуваат со ламотригин, карбамазепин, оксарбазепин, леветирацетам и фенитоин [15]. Иако многумина се за употреба на антиепилептици од втора и трета генерација, многу пациенти ширум светот имаат пристап до само антиепилептици од првата генерација, со студии кои документираат намалување на вкупната концентрација на антиепилептици во плазмата за време на бременоста, како што се карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин. и валпроат, со врвно намалување во третиот триместар од бременоста [37].
За ламотригин е предложен алгоритам за прилагодување на дозата пред, за време и по бременоста [38]. Идеално, дозата на антиепилептици треба индивидуално да се прилагоди пред бременоста на најниската ефективна доза и да се утврди оптималното ниво на плазма и да се користи како референтна концентрација за бременост. Ако концентрацијата во плазмата падне под референтната концентрација, антиепилептичната доза треба да се зголеми за 20-25% и да се провери плазматската концентрација по 4-5 недели. Постапката треба да се повторува на секои 4-5 недели во текот на целата бременост. Ако плазматската концентрација е поголема или не падне под референтната концентрација, дозата не треба да се менува, но плазматското ниво треба да се редефинира по 4-5 недели.
Кога не е достапно следење на лекот за терапевтски цели, може рутински да се препорача да се зголеми дозата на антиепилептик, на пример, да се зголеми дозата на ламотригин и оксарбазепин за приближно 20-25% во вториот и третиот триместар. За пациенти кои се лекуваат со фенитоин или валпроат, и двајцата се поврзани со протеини во пропорција поголема од 90%, слободните нивоа на овие лекови треба да се следат за време на бременоста, наместо вкупните нивоа. После бременоста, мора да имаме предвид дека бубрежната екскреција се враќа на нивото пред бременоста во рок од 2-3 недели, метаболизмот на цитохром Р450 се враќа во рок од 2-3 месеци, а намалувањето на дозата на ламотригин треба да се направи постепено за да се избегне токсичност, сепак, може да се бара малку повисоко од почетното ниво за да се обезбеди заштита во текот на првите 3 месеци по породувањето, кога е вообичаено лишување од сон.
Иако повеќето жени со епилепсија имаат проблеми без проблеми, сепак се смета дека имаат зголемен ризик да страдаат како резултат на компликации поврзани со бременоста. Регистарот на бременост во Индија покажа дека жените со епилепсија имаат поголем ризик од спонтан абортус или анемија, цисти на јајниците и влакнеста матка [39]. Мета-анализите и податоците за популацијата од многу други земји покажуваат мал, но значителен ризик од царски рез, постпартално крварење и индукција на породување со изложеност на антиепилептици [15,40], додека кај жени со епилепсија на кои не им требаат антиепилептици има само мало зголемен ризик од царски рез [15].
Ламотригинот и леветирацетамот кои се користат во монотерапија и политерапија се помалку тератогени и се сметаат за поволни средства за управување со епилепсија за време на бременоста. Новороденчињата на жени со епилепсија кои се изложени на интраутерини антиепилептици можат да бидат со недоволна тежина при раѓање, а исто така може да бидат помали по големина за гестациска возраст [15].
Долгорочен негативен ефект на антенатална употреба на антиепилептици е нарушен неврокогнитивен развој кај деца изложени на пренатални антиепилептици. Децата изложени на политерапија имале значително помал коефициент на ментален и моторен развој во споредба со оние изложени на монотерапија, а само валпроат бил поврзан со значително пониски коефициенти на развој [43].
Сите жени со епилепсија кои се на антиепилептичен третман и имаат потенцијал за раѓање треба да добијат индикации за третман со фолна киселина, освен ако тоа не е контраиндицирано, како што е случај со жени со историја на рак на дебелото црево. Докажано е дека додатоците обезбедуваат заштита од дефекти на нервните цевки. Препорачаната доза на фолна киселина кај сите жени во репродуктивна возраст е 0,4 мг/ден [44], а кај жени во репродуктивна возраст со епилепсија дозата варира во зависност од студиите помеѓу 1-5 мг на ден. Американскиот колеџ за акушерство и гинекологија препорачува жените со епилепсија да добиваат 5 мг фолна киселина 3 месеци пред зачнувањето и уште 3 месеци по зачнувањето, проследено со 0,4-1 мг фолати дневно пред доењето [45].
Американската академија за неврологија заклучи во 2009 година дека леветитрацетам продира во клинички потенцијално значителни количини на млеко, габапентин, ламотригин, евентуално топирамат продира во мајчиното млеко и валпроат, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, кои се тесно поврзани со протеините веројатно не продираат во потенцијално клинички важни количини [44]. Некои студии дури сугерираат дека доењето може да доведе до повисоки перформанси на долг рок во споредба со новороденчињата кои не се доени [46]. Womenените треба да се охрабрат да дојат и да ги земаат своите антиепилептични лекови по доењето. Мајките со епилепсија треба да бидат предупредени дека лишувањето од сон за доење ноќе или промена на бебето ноќе може да биде потенцијален предизвикувач на напади, особено кај оние жени со малолетничка миоклонична епилепсија [47].
Под овие услови, на бебето може да му се даде млечна формула за да и се овозможи на мајката да има одржлив период на спиење. Треба да се советува мајката и другите членови на семејството да го гледаат бебето за да видат дали е будно или не, дали има интерес за доење и дали неговото или нејзиното зголемување на телесната тежина е соодветно. Кожата на бебето исто така ќе се следи за еритема, особено ако мајката е на ламотригин. Иако не е рутина, во избрани случаи каде антиепилептикот е инкриминиран во појавата на промени во клиничката состојба на детето, серумската концентрација на антиепилептикот кај новороденчето може да се следи [48]. На мајките со епилепсија треба да им се советува да го менуваат бебето на подот, да користат количка наместо ергономски систем за носење, да избегнуваат качување или спуштање по скали со бебето, без придружба, да избегнуваат да спијат со бебето, да не го прават тоа на бебето само бања, неопходни мерки за безбедноста на детето. Членовите на семејството, исто така, треба да ја следат новата мајка по раѓањето за да видат дали се појавила постпартална депресија и дали мајката има депресија треба да добие специјализирана медицинска помош.
менопауза
За претплата и специјални заеми кликнете ОВДЕ!
Womenените со катаменична епилепсија покажуваат егзацербација на нападите за време на перименопаузата, а по почетокот на менопаузата нападите се намалуваат зачестено. Ова се објаснува со намалување на нивото на прогестерон пред естрогенот, со зголемување на серумскиот однос естроген/прогестерон во перименопауза, така што по почетокот на менопаузата нивото на естроген е многу ниско, со корисен ефект врз нападите.
Антиепилептиците, како што се карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин и примидон, можат да го забрзаат метаболизмот на витамин Д. Валпроат исто така може да ја намали коскената минерална густина. Menените во менопауза кои примаат антиепилептици од оваа категорија треба да бидат известени за ризикот од остеопороза. Ако жената падне за време на криза, тогаш веројатноста за развој на фрактура е многу голема. Пациентите на антиепилептична терапија подолго од 5 години треба да имаат упатства да извршат остеодензитометрија пред менопаузата и, во зависност од присуството на остеопенија или остеопороза, да добијат соодветен третман.
Како заклучок, познавањето на овие аспекти од животот на жената и како се влијае врз еволуцијата на епилепсијата или како тоа влијае врз животот на жената е многу важно за подобро справување со епилепсијата.
Иако досега имаме на располагање голем број на антиепилептици, справувањето со огноотпорна епилепсија е сè уште проблем. Во моментов има голем број нови антиепилептици во различни фази на развој, од кои некои се структурни варијанти на постојните антиепилептици, а други се нови молекуларни ентитети со нови молекуларни механизми. Се надеваме дека овие терапии ќе донесат придобивки во третманот на пациенти со пациенти со огноотпорна епилепсија.