Особености на третманот кај жени со дијагностицирана мултиплекс склероза; болницата
Особености на третманот кај жени со дијагностицирана мултиплекс склероза
Откако во претходниот број на списанието презентиравме неколку податоци за третман на мултиплекс склероза (МС) преку новиот водич на Американската академија за неврологија во 2018 година, ќе откриеме некои карактеристики на третманот на оваа невродегенеративна болест кај жени на раѓање, често погодени од оваа болест, со максимална инциденца помеѓу 20-40 години.
Во клиничката пракса се соочуваме со специфични прашања од нашите пациенти, на кои мора да одговориме правилно, одговорно, во согласност со тековните препораки развиени од експерти врз основа на досега собраните докази.
- Овие се методи на контрацепција под влијание на третмани за модификација на болеста (ДМТ).?
Изгледа дека ДМТ не ја намалуваат ефективноста на хормоналната контрацепција, иако студиите за клиничка интеракција со лекови се ограничени. Единственото ограничување на употребата на комбинирани хормонски контрацептиви се однесува на пациенти со МС со продолжена неподвижност, поради ризик од венска тромбоемболија. (1)
- Кој е ризикот од пренесување на болеста на моето дете?
Иако не се смета за наследна болест, генетските фактори придонесуваат за ризик од МС. Инциденцата на МС се разликува помеѓу различни етнички групи кои живеат под споредливи влијанија на животната средина, што укажува на генетска врска. Присуството на генетски фактор укажува на поголем ризик од заболување: за роднини од прв степен, релативниот ризик е 2,77%, за роднини од втор степен е 1,02%, а за роднини од трет степен е 0,88%, во додека кај општата популација ризикот е 0,3%. (2. 3)
- Болеста влијае на репродуктивниот систем?
Хемотерапевтски или цитотоксични агенси, како што се митоксантрон или циклофосфамид, можат да влијаат на плодноста. Womenените со МС имаат поголема веројатност да користат техники на асистирана репродукција. Ако не успеат, ризикот од релапс се зголемува за три месеци. Хормоните што се користат за време на постапките за третман на плодност може да го зголемат ризикот од активност на болеста. МС и ДМТ може да предизвикаат сексуална дисфункција, вклучително и еректилна дисфункција или ејакулација. (1, 4, 5, 6)
- Како да постапите при планирање на задача?
Во овој поглед, постојат различни пристапи за употреба на ДМТ, пред да се испланира задача што се заснова на индивидуализирани одлуки, во зависност од активноста на болеста во нелекуваната состојба: конзервативен пристап (прекинете со третманот и продолжете со контрацепцијата за три до четири месеци), полу-конзервативен пристап (третманот и контрацепцијата се прекинуваат истовремено) и активниот пристап (третманот и контрацепцијата се запираат по позитивен тест за бременост).
Во моментов, во рамките на националната програма за третман на мултиплекс склероза, во Романија се користат следниве ДМТ: лекови за инјекции - глатирамер ацетат, интерферон бета-1б, интерферон бета-1а, орални терапии - терафлуномид и инфузиона терапија - натализумаб. Нивната употреба за време на бременоста генерално не се препорачува. Колку е поголема ефикасноста на лекот, толку е поголем ризикот од релапс по прекинувањето на лекот. Глатиамер ацетат може да се користи за неагресивни форми на болест, единствена за која е отстранета контраиндикацијата за бременост од упатството за ливчиња (база на податоци за фармаковигиланс, вклучувајќи над 7.000 бремености во период подолг од 20 години). Ризикот за фетусот е сличен на ризикот од општата популација. За IFNβ постои студија која покажува зголемен ризик од спонтан абортус, тератогеност и помала тежина при раѓање, но друга студија, понова, не открива разлики од здравата популација. (7, 8, 9, 10)
За форми на МС со интензивна активност, натализумаб (Тисабри) е опција за третман кај бремени пациенти. Доказите сугерираат дека најверојатно нема зголемување на ризикот од тератогеност или спонтан абортус ако се изложат на натализамаб на рана бременост (доказ од регистарот за бременост 355). Лековите кои се дел од класата на моноклонални антитела, како што е натализумаб, можат да ја преминат плацентата во вториот триместар од бременоста, достигнувајќи максимален трансфер во текот на третиот триместар. (8, 11, 12)
Натализумаб администриран за време на бременоста може да предизвика реверзибилни хематолошки абнормалности кај деца. Може да се открие во крвта на папочната врвца на новороденчето ако мајката е изложена на лекот за време на третиот триместар од бременоста. Две студии (во кои не беа вклучени бремени пациенти) покажаа дека промената од натализумаб во IFNβ или ГА не се чини дека спречува враќање на болеста кај пациенти со МС. (13, 14, 15, 16)
Водичот ECTRIMS/EAN 2018 дава три препораки (19-21) за пациенти со дијагностициран МС и бременост. Препораката 19 дава совети на сите жени во репродуктивна возраст дека ДМТ не се индицирани за време на бременоста, освен за глатирамер ацетат 20 мг/мл (консензус) Препораката 20 се однесува на жени кои планираат бременост: ако постои голем ризик од повторно активирање на болеста, треба да се разгледува употребата на интерферон или глатирамер ацетат се додека не се потврди бременоста. Во многу активни форми, може да се разгледа и продолжен третман за време на бременоста (слаб доказ). Препорака 21: за жени со многу активна болест, бременоста генерално треба да се одложува; за оние кои, и покрај овој совет, одлучуваат да имаат бременост или имаат непланирана бременост, третманот со натализумаб за време на бременоста може да се разгледа по целосна дискусија за потенцијалните импликации. (17)
- Може да земам витамини за време на перинаталниот период?
Додатоци на фолна киселина и витамин Д (до максимална доза од 4.000 u.i., во зависност од нивото на витамин Д на пациентот) се препорачуваат за сите пациенти со MS за време на бременоста. Витаминот Д може да има важни ефекти врз имунитетниот систем, но тој не ги заменува ДМТ. Во моментов, оптималната доза на витамин Д за да се намали активноста на болеста и да се спречи прогресијата на болеста кај пациенти со МС не е утврдена. Наб Obsудувачките податоци сугерираат дека серумското ниво на 25-хидроксивитамин Д треба да биде во опсег од 75-100 nmol/l. Нивото на серум треба да се контролира бидејќи вишокот витамин Д е токсичен. Вредноста на мајчиниот витамин Д, под 12 ng/ml, за време на рана бременост беше поврзана со двојно поголем ризик од новороденче како наследство на болеста. Националниот институт за извонредност во здравството и грижата (NICE) препорачува дневно дополнување со 400 единици (10 mcg) витамин Д. (18, 19, 20)
- Како лекувам напади за време на бременост и лактација?
За време на бременоста, третманот е индициран со метилпреднизолон (МП) во високи дози (500-1000 мг) на ден за три до пет дена. Сепак, во текот на првиот триместар од бременоста, неговата употреба треба да биде ограничена само за тешки епидемии. Доколку метилпреднизолон не е доволен, може да се разгледа ефикасна употреба на плазматска размена. Концентрациите на МП во мајчиното млеко се далеку под дозите дадени на новороденчиња кои бараат терапија со лекови со метилпреднизолон за различни состојби (0,25 мг/кг). Теоретски, MP може да предизвика супресија на ендогено производство на кортикостероиди. За време на доењето, нивото на пренесување на МП во мајчиното млеко е многу мало. Бидејќи третманот со метилпреднизолон трае кратко, изложеноста на деца ќе биде многу мала ако доењето се изврши еден час по инфузијата. Да се чека два до четири часа по инфузијата дополнително ќе го ограничи изложеноста на новороденчето. (10, 21, 22, 23, 24)
- Кој е ефектот на МНР врз мајката и фетусот?
Ефектот на МНР врз мајката и фетусот е оценет во неодамнешното истражување на 1737 изложености на МНР и 397 изложености на гадолиниум во првиот триместар од бременоста. Изложеноста на МНР не беше поврзана со ризик од оштетување на фетусот или рано детство. Употребата на контрастно средство базирано на гадолиниум во кое било време од бременоста е поврзана со зголемен ризик од ревматски, воспалителни или инфилтративни состојби на кожата, смрт или смрт на новороденчиња. (25)
- Како интеракцијата на бременоста и болеста?
Бременоста сама по себе не е негативен прогностички фактор за еволуција на МС или акумулација на попреченост. Се чини дека болеста не го зголемува ризикот од спонтан абортус во првиот триместар, мртвороден фетус или малформации на фетусот. Всушност, постојат докази дека во текот на третиот триместар, бременоста има заштитен ефект врз релапсите; ова може да биде проследено со врв на краткорочен релапс во првите три месеци по породувањето. И ексклузивното доење може да има заштитен ефект, но тоа не е добро утврдено. Егзацербациите за време на претходната бременост не предвидуваат ризик од егзацербација за време на идна бременост. Анегдотално, многу жени со МС пријавуваат значително намалување на симптомите за време на бременоста, со вистински „одмор на симптомите“. (10, 26, 27, 28, 29, 30, 31)
- Каков вид на анестезија е безбеден за лице со MS?
Пациентите со поголема попреченост, со моторна дисфункција во долниот дел од телото, може да имаат мала способност за нормално породување. Симптоматскиот лек фампридин 10 mg x2/ден, што се користи за подобрување на одењето на пациентите, има ризик од напади и не треба да се користи за време на бременост и при раѓање. Продолжената бременост може да го нагласи заморот што веќе постои во многу случаи. Епидуралната анестезија не беше поврзана со поголема стапка на постпартален релапс или прогресија на попреченоста. Царскиот рез не беше во корелација со рецидивите по породувањето или прогресијата на попреченоста. Општо земено, пациентите со МС можат да раѓаат без проблеми. (32, 33)
- Beе можам да останам на лекови ако дојам?
Ако мајките не сакаат да дојат, ДМТ може да се продолжи веднаш. Ако мајките сакаат да дојат, обично се препорачува да се прави тоа шест месеци (според препораките на Светската здравствена организација за ексклузивно доење). Потоа, ДМТ се обновуваат во рок од шест месеци по прекинувањето на доењето. Се препорачува претпазливост кога глатирамер ацетат или IFN-β1a се администрира на доилка. Релативниот ризик и придобивки за мајката и детето мора да се земат предвид. (10)
- Хемотерапевтиката, како што е циклофосфамид, може да влијае на плодноста кај мажите?
Во случај на третман со терифлуномид, може да постои ризик од тератогеност кај машката сперма, што може да трае две години по прекинот на третманот, ако пациентот не се лекува со хелатори. Препораката на Американската академија за неврологија во врска со ова е: клиничарите треба да ги советуваат мажите со MS во нивните репродуктивни планови за импликациите на третманот пред да започнат третман со терифлуномид или циклофосфамид (ниво Б). (34)
- Постојат семинари или едукативни програми за жени со MS?
Во Романија постојат две организации кои се занимаваат со проблеми на пациенти со мултиплекс склероза, многу активни: АПАН - Здружение на пациенти со невродегенеративни болести, АСМР - Здружение на мултиплекс склероза во Романија или Центар за насмевки за советување и поддршка со седиште во Клуж. (35, 36, 37)
Контакт: 021/319.30.51 - 60, ентериер 299.
24. Кавит Боз, Мурат Терзи и др. Безбедност на ИВ пулсна терапија со метилпреднизолон за време на доењето кај пациенти со мултиплекс склероза. Journalурнал за мултиплекс склероза, 2017, том 24, број 9, 1205–11