Откривање, следење и лекување на бубрежна инсуфициенција - PDF бесплатно преземање
СЕМИНАРИ Бубрежна инсуфициенција: Препознајте, следете и третирајте ги тековните препораки за општите лекари Со kindубезна поддршка на Amgen Switzerland AG Boehringer Ingelheim (Schweiz) GmbH
СЕМИНАРИ Бубрежна инсуфициенција: Препознавање, следење и лекување на тековните препораки за општите лекари
Отпечаток Научно покровителство Проф. Андреас Бок, Кантонална болница Арау Проф. Мишел Бурние, CHUV Лозана Проф. Маркус Мохаупт, Универзитетска болница Берн, BIDMC, Медицинско училиште Харвард, проф. Рудолф П. Витрих, УСЗ Цирих Др. Улрих Кастелберг, уредник на општ лекар од д-р. медицински Кристин Мике Др. медицински Сузана Шелоски Уредник на „Медицински трибун“, Базелски распоред Патрик Брунер, Стефани Егиман, Друк Хофман Друк, Емендинген (Д) Со kindубезна поддршка на swissprofessionalmedia AG, Медицински трибјун, Базел (2009) Медицинскиот трибун се обидува да ги претстави овие информации правилно и според моменталната состојба на знаење, но Не можеме да гарантираме дека содржината е точна, точна, ажурирана и целосна.
Содржина 1. Вовед 6 1.1 Фреквенција и причини за ренална инсуфициенција 7 1.2 Фази на бубрежна инсуфициенција 8 1.3 Скрининг и дијагностички алгоритам за бубрежни заболувања 10 1.4 Акутна бубрежна инсуфициенција 12 1.5 Нефролошки итни случаи 12 1.6 (Понекогаш занемарени) индикации на бубрежни заболувања 12 2. Проценка и следење на функцијата на бубрезите 13 2.1 Методи за мерење на функцијата на бубрезите 13 2.2 Методи за мерење на протеинурија 17 2.3 Статус на урина и талог 19 2.4 Дополнителни лабораториски тестови за заболување на бубрезите 19 3. Забавување на прогресијата 20 3.1 Антихипертензивна терапија 21 3.2 Лекување на кардиоваскуларни фактори на ризик 26 3.3 Прилагодување на дозата на лекови 26 3.4 Диета Колку е корисна? 29 4. Препознавање и лекување на компликации Врски 44 Литература 45
2. Проценка и следење на функцијата на бубрезите 2.1 Методи за мерење на бубрежната функција Серумски креатинин Нивото на креатинин во серумот често се користи за проценка на функцијата на бубрезите (слика 4). Покрај GFR, нивото на серумски креатинин е под влијание на други фактори и затоа е тешко да се протолкува кога се зема сам. 5 1. Возраст: Производството на креатинин се намалува со возраста 2. Мускулна маса: Колку е поголема мускулната маса, толку е поголема креатинин 3. Секреција на тубуларен креатинин: Генерира дополнителен не-гломеруларен клиренс на креатинин од околу 15 ml/мин Страна 14). GFR има тенденција да се прецени во напредни фази. Овој ефект е помалку релевантен кај добрата ГФР отколку кај лошата, каде ГФР е само околу половина повисок од клиренсот на креатинин 4. Лекови: Секрецијата на тубуларна креатинин е исто така инхибирана од некои лекови (ко-тримоксазол!) 5. Реципрочен однос помеѓу креатинин и GFR a. Горниот опсег на GFR: мал пораст на креатинин, голем пад на GFR 13 Сл. 4 Серумски креатинин нормален опсег Серумски креатинин (μmol/l) 800 700 600 20-годишен маж, 70 kg 500 нормална 400 60-годишна жена, 60 kg 300 200 100 нормален опсег 0 0 10 Клиренс на креатинин 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 (мл/мин)
14 б. Помал опсег на GFR: значително зголемување на креатинин, мало намалување на GFR c. Затоа, малку зголемената вредност не е нужно израз на намалена функција на бубрезите (на пример, со голема мускулна маса), додека умерена бубрежна инсуфициенција може да постои дури и со нормални вредности на креатинин. Серумска уреа Нивото на содржина на серумска уреа има мало значење. Се зголемува со метаболизам на катаболизам, висок внес на протеини и релативно со оштетување на бубрежната функција во пререналната фаза (на пр. Дехидратација, срцева слабост, црнодробна слабост, стеноза на бубрежната артерија). Проценка на функцијата на бубрезите со употреба на формули базирани на креатинин Формулите наведени подолу се однесуваат само на стабилна состојба, т.е. за стабилен креатинин. Ако креатининот се зголемува од ден на ден, тие не смеат да се користат. Сл. 5 Основа со клиренс на креатинин 240 200 N = 171 r = 0,831 Клиренс на креа 160 120 80 40 0 15% 60% 20 40 60 80 100 120 140 160 Клиренс на инулин = GFR Секреција на тубуларен креатинин: дополнително Клиренс од околу 15 ml/мин. Shemesh et al., Kidney Int 1985; 28: 830-838
Сл. 8 Цистатин наспроти GFR Iohexol ml/min 125 100 75 50 y = 77.239 x -1.2623 R 2 = 0.9082 17 25 0 0 1 2 3 5 Цистатин C DADE mg/l Ларсон, Scand J Clind Lab Invest 2004; 64: 25-30 2.2 Методи за мерење на протеинурија Дефиниции Микроалбуминурија: 30 до 300 мг албумин/ден, сооднос Алб/креа 2,3 до 23 мг/ммол Макроалбуминурија:> 300 мг албумин/ден, Алб/креа> 23 мг/mmol Протеинурија:> 300 mg протеин/ден Нефротична протеинурија:> 3,5 g протеин/ден Протеинурија> 1 g е во корелација со прогресијата на хронична бубрежна инсуфициенција (што одговара на количина протеин/креатинин> 100 mg/mmol). Постапка 1. Мерењето на албуминурија или протеинурија е дел од основната дијагноза не само за секое сомневање и следење на бубрежната инсуфициенција, туку и за артериска хипертензија и особено за дијабетес мелитус, бидејќи присуството на микроалбуминурија е основен прогностички фактор. 2. Препорачливо е прво да се исклучат макропротеинурија или инфекции на уринарниот тракт со едноставна лента за испитување на урина. Ако недостасуваат обајцата, количникот на албумин/креатинин треба да се одреди во свежа урина (по можност во утринска 2-та урина) (горна нормална вредност: 2,3 mg/mmol).
Затоа, ефективните стратегии на забавување на прогресијата вклучуваат намалување на протеинурија до вредности 1,0g/24h и зголемен серумски креатинин Избор на лекови Блокирањето на системот на ренин-ангиотензин е многу важно. 3 АКЕ инхибитор или антагонист на ангиотензин II (А-II-A) секогаш треба да се користи како прв лек. 8 Кај пациенти со дијабетична нефропатија, артериска хипертензија или висок кардиоваскуларен ризик, АКЕ-инхибитори и А-II-А, но не и комбинација на двете класи, зголемено преживување на бубрезите и намалена смртност. Сепак, честопати целните вредности на крвниот притисок не можат да се постигнат со монотерапија. Кај бубрежни пациенти, првенствено се комбинира со диуретик. Како трет лек може да се користи блокатор на калциумови канали или бета блокатори. 1. ACE инхибитор или A-II-A 2. Диуретик 3. Калциум антагонист или бета блокатор Намалувањето на крвниот притисок доведува до намалување на гломеруларниот притисок. Со ACE инхибитори и A-II-A истото намалување се јавува и во крвниот притисок
Диуретици Супстанции како што се хидрохлоротиазид и диуретици на јамка фуросемид и торасемид се неопходна компонента на внатрешната фармакотерапија. 18 Во зависност од локацијата на апсорпцијата на натриум во нефронот, се прави разлика помеѓу неколку класи на диуретични супстанции. Диуретиците ги зголемуваат ефектите на другите антихипертензивни лекови (антихипертензивни лекови, психотропни лекови, барбитурати). На повеќето бубрежни пациенти им е потребен диуретик за ефикасно намалување на крвниот притисок. Овие го интензивираат дејството на ACE инхибиторите или особено на A-II-A. Тие исто така имаат позитивен ефект врз ацидозата и хиперкалемијата: тиазидите се ефикасни до GFR> 30 ml/ml/1,73 m 2 (фаза од 1 до 3) диуретиците од јамка треба да се избегнуваат од GFR 1 g/kg). Пред да се препорача ограничување на протеините, треба да се запише нутриционистичкиот статус. Една предност на нормализацијата на протеините е поврзано намалување на содржината на фосфор. На почетокот на третманот со дијализа, препорачливо е да разговарате повторно со нутриционист, важно е да имате доволно енергија и протеини (амино-
загуба на киселина како резултат на дијализа) и избегнувајте неухранетост. Препораките за присилно пиење (најмалку 2 до 3 литри на ден) се бескорисни за штетни. Оштетените бубрези не можат да лачат доволно слободна вода, поради што присилното пиење доведува до интоксикација со вода. 4. Препознавање и лекување на компликации 4.1 Анемија и бубрежна инсуфициенција Причини Кога функцијата на бубрезите се влошува, анемијата е многу честа. Обично тоа започнува со GFR од