Отпорна дијагностика, проценка и третман на висок крвен притисок Научна изложеност a
Д-р Бонита Фолкнер, ФАХА; Роберт М. Кери, М-р, Мекп, ФАХА
Проценките направени по набудувањата овозможија идентификување на демографските карактеристики и начинот на живот поврзан со резистентна хипертензија, а улогата на секундарните причини за хипертензија во поддршката на отпорноста на третманот е добро документирана. Сепак, недостасуваат неколку методи на отпорност на третман. Особено, обидите за разјаснување на можните генетски причини за резистентна хипертензија се ограничени.
Проширувањето на разбирањето за причините за резистентна хипертензија е од суштинско значење, со што се овозможува поефикасни методи на превенција и/или третман за да се подобри долгорочното управување со оваа состојба.
(Хипертензија. 2008; 51: 1403-1419)
Отпорна хипертензија е хипертензија која останува над целта поставена од крвниот притисок и покрај истовремената употреба на три антихипертензивни лекови од различни класи.
Идеално, еден од трите лекови треба да биде диуретик и сите треба да се препишуваат во оптимални дози. Иако произволно, во однос на бројот на потребни лекови, на тој начин се дефинира резистентна хипертензија со цел да се идентификуваат пациенти кои се изложени на зголемен ризик од хипертензија и/или пациенти кои поради постојано високо ниво на крвен притисок може да имаат корист од дијагнозата. и терапевтски совети. Затоа, резистентната хипертензија вклучува пациенти чиј крвен притисок се контролира со употреба на повеќе од 3 лекови. Тоа е, пациентите чиј крвен притисок се контролира со 4 или повеќе лекови треба да се сметаат за отпорни на третман.
Преваленцата на резистентна хипертензија е непозната. Студиите, сепак, сугерираат дека тоа не е невообичаено. Неодамнешната анализа на Националното истражување за испитување на здравјето и исхраната (NHANES) покажува дека од учесниците третирани за висок крвен притисок, само 53% имале контрола на 75 години) имале идеален крвен притисок.
Меѓу популациите со висок ризик и, особено, со примена на идеалниот стандард за крвен притисок препорачан во Седмиот извештај на Заедничката национална комисија за спречување, откривање, проценка и третман на хипертензија (JNC 7) за пациенти со дијабетес или хронично заболување на бубрезите (BRC) ), процентот на неконтролирани пациенти е уште поголем. Од учесниците во НХАНЕС со хронична бубрежна болест, само 37% биле контролирани на 33,000 лица): 47% жени, 35% Афроамериканци, 19% Хиспанци и 36% со дијабетес.
За време на третманот со АЛХАТ, по приближно 5 години следење, 34% од учесниците не може да се држат под контрола во просек од 2 лекови. На крајот на студијата, 27% од учесниците биле ставени на 3 или повеќе лекови. Генерално, 49% од учесниците во АЛХАТ беа контролирани на 1 или 2 лекови, што значи дека приближно 50% од учесниците ќе имаат потреба од 3 или повеќе лекови за крвен притисок.
Овој процент може, сепак, да го потцени степенот на отпорност на третманот во однос на општата хипертензивна популација, додека пациентите со историја на хипертензија тешко лекувани (на кои им требаат повеќе од 2 лекови за да достигнат крвен притисок од 75 години). ALLHAT покажа слична тешкотија во контролирањето на систолниот крвен притисок во кој само 67% од учесниците со систолен крвен притисок се намалија на 30 kg/m) (Табела 1).
Во однос на контролата на дијастолниот крвен притисок, најсилниот негативен предиктор беше дебелината, крвниот притисок се контролира за околу една третина помалку, во споредба со слабите учесници (БМИ 180/110 mm Hg). Клинички важно, во оваа студија и другите кои се осврнаа на преваленцата на примарен хипералдостеронизам, нивото на калиум во серумот ретко беше ниско кај пациенти со потврден примарен хипералдостеронизам, што сугерира дека хипокалемијата е доцна манифестација на оваа состојба на која претходи хипертензија.
Примарен алдостерон најчесто се среќава кај пациенти со резистентна хипертензија, со преваленца од приближно 20%. При евалуација на пациенти кои се претставиле на клиника специјализирана за хипертензија, истражувачите од Универзитетот во Алабама откриле дека кај 18 од 88 или 20% од пациентите со последователна проценка на пациенти со резистентна хипертензија е дијагностициран примарен алдостеронизам заснован потисната активност на ренин и високо ниво на алдостерон во уринарната екскреција на 24 часа во случај на голем внес на натриум преку диета.
Преваленцата на примарен алдостерон беше слична кај афроамериканците и кај белите пациенти. Во студија во Сиетл, Вашингтон, примарен алдостерон бил дијагностициран кај 17% од пациентите со резистентна хипертензија. Слично на тоа, истражувачите во Осло, Норвешка, објавија потврда за примарен алдостеронизам кај 23% од пациентите со резистентна хипертензија.
Како и кај хипертензивната популација, стимулот за вишок алдостерон кај пациенти со резистентна хипертензија не е идентификуван. Општо активирање на системот на ренин-ангиотензин-алдостерон е опишано со дебелина, додека други студии сугерираат дека адипоцитите можат да ослободат алдостеронски секрети, кои го стимулираат ослободувањето на алдостерон независно од ангиотензин II.
Покрај тоа, прелиминарните резултати го поврзуваат вишокот алдостерон со апнеја при пациенти со резистентна хипертензија. Иако причинителот не е потврден, овие студии сугерираат дека зголемената појава на примарен алдостерон може да биде поврзана со зголемена инциденца на дебелина.
феохромоцитом
Феохромоцитомот е мала, но важна секундарна причина за резистентна хипертензија. Преваленцата на феохромоцитом е помеѓу 0,1% и 0,6% од хипертензивни пациенти во општа амбулантска популација. Точната преваленца на феохромоцитом како причина за резистентна хипертензија е непозната, но литературата изобилува со малигни извештаи за случаи и хипертензија тешко контролирана како секундарна на феохромоцитом. Иако клиничката презентација на феохромоцитом е многу променлива, приближно 95% од пациентите имаат хипертензија и 50% имаат резистентна хипертензија.
Покрај тоа, феохромоцитомот се карактеризира со варијабилност на висок крвен притисок, што е дополнителен независен фактор на ризик над високиот крвен притисок во кардиоваскуларниот морбидитет и морталитет. Појавата на одржливо зголемување и степенот на варијабилност на крвниот притисок се поврзани со нивото на секреција на норепинефрин од туморот.
И покрај подобрените дијагностички техники, кои можат да го намалат времето на вистинска идентификација на феохромоцитом кај хипертензивен пациент, останува во просек 3 години помеѓу првичните и крајните дијагностички симптоми. Многу случаи на феохромоцитом се изгубени според студиите за обдукција, во кои туморите придонеле 55% во смртта и не биле осомничени во 75% од случаите.
Дијагнозата на феохромоцитом треба да се третира кај хипертензивен пациент во комбинација со главоболка, палпитации, потење и обично се јавува на епизоден начин со дијагностичка специфичност од 90%. Најдобар скрининг тест за феохромоцитом е со плазматски слободни метанефрини (норметанефрин и метанефрини), кои имаат чувствителност од 99% и специфичност од 89%.
Кушингов синдром
Висок крвен притисок е присутен кај 70% - 90% од пациентите со Кушингов синдром. Иако главниот механизам на висок крвен притисок кај Кушингов синдром е хиперстимулација на неселективни рецептори на минералокортикоиди на кортизол, а факторите како апнеја при спиење и инсулински отпорен синдром се главни фактори кои придонесуваат за висок крвен притисок кај оваа болест.
Иако точната преваленца на резистентна хипертензија кај пациенти со Кушингов синдром е непозната, една група откри дека 17% имаат сериозна хипертензија. Покрај тоа, добро е документирано дека целниот орган кај Кушинговиот синдром е посериозно погоден отколку кај примарната хипертензија. Вкупниот кардиоваскуларен ризик кај Кушинговиот синдром е значителен бидејќи нарушувањето е поврзано со други големи фактори на ризик, како што се дијабетес, метаболички синдром, апнеја при спиење, дебелина, дислипидемија и висок крвен притисок.
Бидејќи патогенезата на висок крвен притисок кај Кушингов синдром вклучува активирање на минералокортикоидни рецептори, антихипертензивните агенси кои најчесто се користат за лекување на примарна хипертензија (блокатори на ренин-ангиотензин систем, антагонисти на калциумовите канали, адренергични блокатори, диуретици) не можат да бидат ефикасни во намалувањето на крвниот притисок. притисок. Хируршката ексцизија на адренокортикотропен хормон (АЦТХ) - или тумор што произведува кортизол - ефикасно го намалува крвниот притисок. Најефективен фармаколошки антихипертензивен агенс во Кушингов синдром е антагонист на минералокортикоиден рецептор (спиронолактон или еплеренон).
Паренхимална бубрежна болест
БРЦ е истовремено честа причина и компликација на недоволно контролираниот висок крвен притисок. Неодамнешните студии на 16.589 учесници во НХАНЕС укажуваат дека 3% од популацијата имала серумски креатинин над 1,6 mg/dl, што е повеќе од 5,6 милиони во општата популација. Повеќето добиле третман со антихипертензивен лек (75%), но достигнувајќи идеални нивоа (1,5 mg/dl, силен предиктор за неуспех да се постигне идеален крвен притисок. Отпорност на третман кај пациенти со BRC несомнено е поврзана со во голема мера се должи на зголемено задржување на натриум и течности и последователно проширување на интраваскуларниот волумен.
Стеноза на бубрежната артерија
Реноваскуларната болест е чест наод кај хипертензивни пациенти подложени на срцева катетеризација, повеќе од 20% од пациентите со еднострана или билатерална стеноза (со степен на опструкција поголем од 70%). Сепак, улогата на овие лезии кои предизвикуваат висок крвен притисок е позната. Студиите за хипертензија отпорна на третман обично откриваат голема преваленца на претходно непризнаена реноваскуларна болест, особено кај постарите групи на пациенти.
Претходната серија покажа дека 12,7% од пациентите постари од 50 години кои се појавиле во центар за хипертензија имале секундарна причина за висок крвен притисок, од кои најчеста (35%) била реноваскуларна болест. Големото искуство и во хируршката и во ендоваскуларната реваскуларизација укажува на тоа дека некои пациенти со реноваскуларна болест го подобриле крвниот притисок по корекција на стенозата на бубрежната артерија, иако рандомизираните клинички испитувања обично не биле убедливи во однос на подобрувањето. бубрежна функција или контрола на крвниот притисок .
Повеќе од 90% од стенозите на бубрежната артерија имаат атеросклеротично потекло. Веројатноста за атеросклеротична стеноза на бубрежната артерија е зголемена кај постари пациенти, кај пушачи, кај пациенти со позната атеросклеротична болест, особено периферна артериска болест и кај пациенти со необјаснета бубрежна инсуфициенција. Билатерална стеноза на бубрежна артерија треба да се посомнева кај пациенти со историја на еуфорични реакции („блиц“) или епизоден белодробен едем, особено кога ехокардиографијата укажува на одржување на систолната срцева функција. Помалку од 10% од лезиите на бубрезите се со фибромускулна етиологија што е најчеста кај жени до 50 години.
Стенозата на бубрежната артерија може да биде тешко да се идентификува со сигурност користејќи неинвазивни методи. Дуплекс ултразвук, ангиографија со магнетна резонанца (MRA), бубрежна сцинтиграфија и компјутерска томографија (КТ) ангиографија имаат добри карактеристики на тестирање во објавените студии, но вистинската позитивна и негативна предиктивна вредност варира и во ризичната популација и во нивото на експертиза во секоја институција. Студиите за негативно снимање наложуваат понатамошно испитување за пациенти со високо ниво на клиничко сомневање и за кои сериозно се разгледува ренаскуларизација на бубрезите. Ангиографијата со магнетна резонанца (МРА) е исклучително чувствителна на стеноза, специфичноста може да биде мала, а минималните лезии често се карактеризираат како умерени или високи.
Дијабетес и хипертензија обично се поврзани, особено кај пациенти со неконтролирана хипертензија. Во АЛХАТ, дијабетесот предвиде недостаток на контрола на крвниот притисок за време на студијата. Клиничките студии покажаа дека за да се постигне идеален крвен притисок препорачан за пациенти со дијабетес, потребни се просечно 2,8 - 4,2 антихипертензивни лекови.
Степенот до кој инсулинската резистенција директно придонесува за зголемување на високиот крвен притисок наспроти едноставната поврзаност со високиот крвен притисок, бидејќи не се идентификувани големи вообичаени причини. Патофизиолошките ефекти припишани на инсулинска резистенција кои можат да придонесат за влошување на хипертензијата вклучуваат активност на симпатичкиот нерв, пролиферација на васкуларните мазни мускулни клетки и голема задршка на натриум.
Евалуацијата на пациентите со резистентна хипертензија треба да биде насочена кон потврда на вистинската отпорност на третманот; идентификување на причините што придонесуваат за отпорност на третман, вклучувајќи ги и секундарните причини за хипертензија, како и документацијата во врска со заболениот орган (слика). Точна проценка на придржувањето кон третманот и правилното мерење на крвниот притисок е неопходна за да се исклучи псевдорезистенцијата.
Во повеќето случаи, отпорноста на третманот е мултифакторна во етиологијата на дебелина, прекумерниот внес на натриум во исхраната, опструктивната апнеја при спиење и БРЦ се чести фактори. Оштетувањето на целните органи, како што се ретинопатија, BRC и HVS, ја поддржува дијагнозата на слабо контролирана хипертензија и во случај на BRC ќе влијае на третманот во однос на избраните класи на агенси, како и воспоставувањето на целниот крвен притисок.
Бидете поврзани со новостите и откритијата во медицинско-фармацевтската област!
Ние ги користиме вашите податоци за цели на преписка и за комерцијални комуникации. За да прочитате повеќе информации, кликнете овде.