Patientолтиот пациент - диференцијална дијагноза на жолтица • општ лекар преку Интернет

Jaолтицата опишува пожолтување на кожата, мукозните мембрани и склерата, што се забележува од ниво на билирубин од 2 mg/dl. Во многу случаи, жолтицата е првиот знак на хепатобилијарна или панкреасна болест со различни терапевтски пристапи, но и различни прогнози. Поради оваа причина, систематскиот пристап кон дијагнозата е неопходен.

88-годишен пациент се појави со зголемена жолтица. Таа известува дека пред неколку дена прво забележала жолта промена на бојата на склерата, со текот на времето кожата исто така пожолтила и страдала од силно чешање. Немаше болка во стомакот. Пациентот пријавил и зголемен замор, ноќно потење и значително губење на тежината. Кога специјално ја прашаа, таа опишува промена на бојата на столицата и сè потемна урина.

Наоди:

Наодите за аускултација на белите дробови и срцето се нормални при физички преглед. Абдоминалната палпација не предизвикува болка во притисок, цревните звуци се вистински. Пожолтувањето и екскоријациите се наоѓаат низ целото тело, што укажува на силно чешање.

Лабораториски вредности:

Лабораториските тестови покажуваат лесна нормохромна, нормоцитна анемија, билирубин од 11,3 mg/dl, алкална фосфатаза од 196 U/l, γ-GT од 981 U/l, AST од 102 U/L и ALT од 98 У/л вклучено.

Прашај:

Која може да биде причината за новонастанатата жолтица?
Која понатамошна дијагностика е индицирана?
Кои мерки за ублажување на симптомите можат да се преземат во врска со чешањето?

Курс:

Безболната жолтица и опишаните Б-симптоми (ноќно потење, губење на тежината) првенствено сугерираат карцином на панкреас. Во првично извршениот абдоминален ултразвук, нехомогена маса и интра- и екстрахепатична холестаза всушност беа прикажани во областа на главата на панкреасот. Компјутеризирана томографија го потврди сомневањето за рак на панкреасот. Исто така, имаше повеќе метастази во црниот дроб со максимална големина од 2 см. Компјутеризирана томографија на градниот кош беше во можност да се исклучи пулмонална метастаза. За хистолошка потврда, една од метастазите во црниот дроб е пробиена под сонографска контрола. Резултатот покажа метастаза на аденокарцином на панкреасот. Последователно, ендопротезата на жолчниот канал беше вметната преку ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија) за да се премости стенозата поврзана со туморот на хепатохеледокусот на дуктусот, докажано со КТ. По доволна евакуација на жолчката, чешањето се подобри со паѓање на билирубин.

По дискутирањето на случајот во интердисциплинарната табла за тумори, беше донесена одлука да се започне палијативна хемотерапија со Gemcitabine и Abraxane® (паклитаксел како наночестички врзани за албумин).

Патофизиологија на жолтица

Над 80% од билирубинот се добива со распаѓање на хемоглобинот од еритроцитите, кој прво се претвора во биливердин, а потоа се менува во билирубин нерастворлив во вода (некоњугиран билирубин, индиректен билирубин) преку низа ензимски реакции. Билирубин е обврзан на албумин, од кој се раствора во синусоидите на црниот дроб и активно го зема хепатоцитите. Во хепатоцитите, билирубинот се глукуронизира со UDG-глукуронилтрансфераза, со резултат дека билирубинот станува растворлив во вода и може да се излачува преку жолчката (конјугиран билирубин, директен билирубин). Сепак, 98% од билирубинот во жолчката не се апсорбира во цревата, туку се претвора во уробилиноген од бактериите. Од тоа, 20% се апсорбираат и влегуваат во ентерохепатичната циркулација. Останатите 80% се излачуваат во столицата.

Симптоми на жолтица

Клинички, жолтицата прво се забележува на склерата, бидејќи тие имаат висока содржина на еластин, што покажува изразен афинитет кон билирубин [1]. Како што се зголемува хипербилирубинемијата, кожата станува жолта. Како и во опишаниот случај, пациентите со жолтица често страдаат од изразен чешање, што е предизвикано од голем број на различни медијатори, вклучувајќи жолчни киселини, серотонин, хистамин и други [2]. Овој симптом е често многу тежок за лекување.

Точките на напад во терапијата со лекови се отстранување на пруритичниот агенс од ентерохепатичната циркулација со не-апсорбирачки анјонски разменувачи (урсодеоксихолична киселина 10-15 мг/кг телесна тежина, холестирамин 4-16 g на ден) и, доколку е можно, преку соодветна дренажа на жолчката, промена метаболизмот на пуритогените супстанции (рифампицин 300 - 600 mg/d) или преку модификација на пренесувањето на нервниот сигнал на чешање (антихистаминици, антидепресиви, на пр. сертралин 100 mg/d, опијатски антагонисти, на пример, налтрексон 50 mg/d) [3].

Причините за жолтица

Причините за жолтица се разновидни и се препорачува да се класифицираат врз основа на физиолошки метаболизам на билирубин.

а) Зголемен напад на билирубин, ограничена апсорпција на билирубин во хепатоцитите или ограничена глукуронидација (пред-хепатална жолтица)

Во овие случаи, зголемен неконјугиран билирубин може да се демонстрира во лабораторија. Ако се појави хемолиза, постои зголемена појава на неврзан билирубин во организмот. Ако количината на некоњугиран билирубин се зголеми на повеќе од три пати од нормата, капацитетот на UDP-глукуронилтрансферазата е исцрпен. Како резултат, постои зголемување на неконјугираниот билирубин во серумот. Понатаму, апсорпцијата на билирубин во хепатоцитите може да биде ограничена. Ова се наоѓа, на пример, кај црнодробна инсуфициенција, портосистемски шант, како непожелен ефект на одредени лекови, како на пр. Рифампицин, но исто така и за срцева слабост.

Ограничена глукуронидација се одвива кај генетски болести како што се синдромот Гилберт-Меуленграхт и синдром Криглер-Наџар. Напредна цироза на црниот дроб, хипертироидизам и одредени лекови (особено естрогенски препарати) исто така може да доведат до намалена глукуронидација.

б) Нарушена обработка на билирубин (интрахепатична жолтица)

Во случај на хепатобилијарна штета од различно потекло, постои нарушена обработка на билирубинот. Ова покажува зголемување и на конјугиран и на конјугиран билирубин во различни степени. Ова се должи на различната локација на оштетувањето на хепатоцитот. Зголемен конјугиран билирубин сугерира оштетување на хепатоцитите "по глукуронидацијата". Табелата 1 ги сумира типичните причини.

в) Нарушена дренажа на билирубин (екстрахепатична жолтица)

Нарушен одлив на билирубин може да се најде кога се блокирани интра- и екстрахепатичните жолчни канали. Типични причини тука се холедохолитијаза, тумори (карцином на панкреас, тумор Клацкин, холангиоцелуларен карцином, хепатоцелуларен карцином), примарен склерозирачки холангитис (ПСС), акутен или хроничен панкреатит или бениген, на пример, постоперативен, затегнувања на жолчните канали.

Дијагностичка обработка на жолтица

Анамнезата е важен дел од дијагностичката работа на жолтицата.Важните прашања се однесуваат првенствено на бојата на столицата и урината, бидејќи тие можат да обезбедат првична диференцијална дијагностичка класификација на причината за жолтицата. Ако неконјугираниот, нерастворлив во вода билирубин се зголеми во прехепатичната жолтица, нема промена во бојата на урината и столицата. Од друга страна, кај хепатална жолтица, неконјугираниот и конјугиран билирубин се зголемува, со резултат столицата да не се обои и урината да се затемни. Истата констелација се појавува кај постхепатична жолтица.

Друго важно прашање е поврзано со појава на болка и нејзиниот карактер. Освен ако не е докажано поинаку, безболната жолтица е многу сомнителна за неоплазија на панкреас или билијарен тракт и бара брзо разјаснување, додека болката слична на колика е поголема веројатност да предложи холедохолитијаза.

Понатамошни специфични прашања треба да вклучуваат истовремени болести (на пр. Хронично воспалително заболување на цревата како индикација за холестатска хепатопатија, особено примарен склерозирачки холангитис), какви било терапии што може да се направени (хемотерапија, хируршки или интервентни зафати) и општи симптоми (треска, губење на тежината, ноќно потење, гадење и Повраќање) како можна индикација на процес на инфекција или системско заболување.

Понатаму, треба да прашате за симптоми специфични за жолтица како што се чешање, бидејќи тоа е поврзано со високо ниво на страдање за пациентот.

Понатамошните дијагностички чекори вклучуваат лабораториски анализи, особено трансаминази (ALT, AST), параметри на холестаза (ALP, γ-GT, вкупен билирубин, билирубин директен), како и крвна слика, LDH, хаптоглобин и параметри на коагулација, особено протромбинско време.

Потоа, методите за сликање се користат како понатамошни дијагностички чекори. Абдоминалниот ултразвук игра одлучувачка улога како првично снимање. Со чувствителност од 55-91%, може да се откријат проширени жолчни канали, холедохолитијаза и, во многу случаи, првични индикации за малигна причина за жолтица [5]. Во понатамошен чекор, ендоскопски процедури, особено ERCP (ендоскопска ретроградна хол-
ангиопанкреатографија) и се користат процедури за секционо снимање (КТ, МРЦП). Во случај дека жолтицата е сè уште нејасна, пункција на црниот дроб е последно средство. Слика 2 покажува можен дијагностички алгоритам за главниот симптом на жолтицата.

Резиме

Анамнезата игра важна улога во дијагностицирањето на жолтицата. Врз основа на одредени клучни симптоми, можната причина за жолтицата може да се заклучи уште од првиот разговор. Насочените лабораториски анализи можат да обезбедат дополнителни информации за можната генеза на жолтицата и исто така да утврдат понатамошна радиолошка и/или ендоскопска дијагностика.