PDF Центар за бубрези Хајделберг
Краток опис
1 упатства за нефролог: Објавено ДОИ/он: 21 февруари 2010 година Уреднички оддел Спрингер-Верлаг 2010 У. Химан, Мин.
Опис
T. R. Türk1 · O. Witzke1 · M. Zeier2 1 Клиника за нефрологија, Универзитетска болница Есен, Универзитет Дуизбург-Есен 2 Центар за бубрези во Хајделберг
Упатства за КДИГО за нега на приматели на трансплантација на бубрег
Х. Химан, Минхен Кунзендорф, Кил
Следното е некоментиран германски превод на упатствата на КДИГО за нега на приматели на трансплантација на бубрег. Оригиналот на англиски јазик, кој е објавен како додаток на „Американскиот весник за трансплантација“, содржи детални оправдувања („образложенија“) со детален приказ на доказите веднаш по препораките. Нивниот превод беше изоставен овде. Воведите и прилогот, како и соодветните тематски прегледи на позадината и анализите на студијата во табеларна форма, исто така, не се преведени. Сеопфатната оригинална верзија на упатството на англиски јазик е достапна на веб-страницата на КДИГО (www.kdigo.org). Буквата и бројот по секоја препорака означуваат оценување на доказите (A = силен, B = среден, C = низок, D = многу низок) и јачината на препораката (ниво 1 = силно, ниво 2 = слабо) (). Таб. 1, 2).
Дел 1: Имуносупресија 1 Индукциона терапија 1.1 Препорачуваме имуносупресивна терапија, која се состои од комбинација на неколку лекови, пред или
да започне за време на трансплантацијата на бубрег. (1А) 1.2 Препорачуваме индукциона терапија со „биолошка“ како дел од почетната имуносупресивна терапија за приматели на трансплантација на бубрег. (1А) 1.2.1 Препорачуваме да користите антагонист на рецептори за интерлеукин (IL) -2 како индукциона терапија од прв избор. (1Б) 1.2.2 Предлагаме кај приматели на трансплантација на бубрег со висок имунолошки ризик, на лековите што ги уништуваат лимфоцитите треба да им се даде предност на антагонистите на рецептори на IL-2. (2 Б)
2 Почетна терапија за одржување 2.1 Препорачуваме да користите комбинација на имуносупресивни лекови, вклучувајќи инхибитор на калцинеурин и инхибитор на пролиферација, со или без стероиди, како терапија за одржување. (1Б) 2.2 Предлагаме да се користи такролимус како инхибитор на калцинеурин од прв избор. (2А) 2.2.1 Предлагаме започнување на терапија со такролимус или циклоспорин пред или за време на трансплантацијата, не одложено на почетокот на функцијата на трансплантација (2Д такролимус, 2Б циклоспорин) 2.3 Ние предлагаме микофенолат како антипролиферативна терапија од прв избор да се користи. (2 Б)
2.4 Предлагаме прекинување на стероидите во првата недела по трансплантацијата кај пациенти со низок имунолошки ризик кои примале индукциона терапија. (1Б) 2.5 Доколку се користат инхибитори на mTOR, препорачуваме да не ги започнувате пред почетокот на функцијата на трансплантација и пред да зарасне раната. (1Б)
3 Долготрајна терапија за одржување 3.1 Предлагаме дека најниската доза на одржување за имуносупресија треба да се постигне 2-4 месеци по трансплантацијата, ако не се појави реакција на акутно отфрлање. (2С) 3.2 Предлагаме да се продолжи со терапијата со инхибитори на калцинеурин наместо да се прекинува. (2Б) 3.3 Предлагаме да се продолжи со преднизонот отколку да се прекине ако се користи повеќе од една недела по трансплантацијата. (2С)
4 стратегии за намалување на трошоците 4.1 Ако трошоците за лекови го блокираат пристапот до трансплантација, стратегијата за намалување на трошоците за лекови се чини дека е разумна, дури и ако е потребно да се препишат лекови кои не спаѓаат во првите редови за подобрување на преживувањето и подобрување на квалитетот на животот
Дипломирање Ниво 1 "Препорачуваме" Ниво 2 "Предлагаме"
Последици за пациентите Повеќето од пациентите во вашата ситуација би ги посакале овие мерки, само мал дел не. Повеќето од пациентите во вашата ситуација би ги посакале овие мерки, но многумина не
За клиничарите Повеќето пациенти треба да ја примат препорачаната акција. За различните опции мора да се одлучува од случај до случај и, доколку е потребно, поинаку. Секој пациент мора детално да се информира и да се донесе заедничка одлука за мерката врз основа на нивните вредности и желби
За внатрешни упатства Препораката генерално може да се следи во повеќето случаи.Препораката веројатно треба детално да се дискутира од сите членови на тимот пред да се утврди општата постапка
* Дополнителната категорија „неразгранета“ обично се користеше за давање препораки засновани на „здрав разум“ или
каде што не можат да се најдат соодветни докази за темата. Најчестите препораки се препораки за интервали за следење, објаснувања и упатувања до други специјалисти. Препораките без дипломирање обично се пишуваат како едноставни декларации и во никој случај не треба да се толкуваат посилно од препораките на ниво 1 или 2.
Постигнете трансплантација наспроти дијализа. (Без дипломирање) 4.1.1 Ние ги предлагаме следниве стратегии за намалување на трошоците: F Ограничете ја употребата на „биолошки“ како индукциона терапија на пациенти со висок ризик за акутно отфрлање (2С); F Употреба на кетоконазол за да се намали дозата на инхибитор на калцинеурин (2D); F Употреба на не-дихидропиридин антагонист на калциум за намалување на дозата на инхибитор на калцинеурин (2C); F употреба на азатиоприн наместо микофенолат (2Б); F Употреба на генерики кои биле доволно тестирани за биоеквивалентност (2С); F Употреба на преднизон во долготрајна терапија за одржување. (2В) 4.2 Има смисла да не се користат генерики кои не се заверени од независен регулаторен орган за усогласеност со следниве критериуми во споредба со референтната супстанција. (Без матура). Критериумите се: Генерички F ја содржат истата активна состојка, F е идентична по јачина, форма на дозирање и вид на примена, F има иста индикација, F е биоеквивалентен во соодветни студии за биоквиваленција, F ги исполнува истите барања на серија за идентитет на активна состојка, јачина, чистота и квалитет, F е произведен според строги стандарди.
О: Високо квалитетен доказ. Сигурни сме дека реалниот ефект е многу близу до проценетиот ефект.Б: Умерен квалитет на доказите. Вистинскиот ефект веројатно е близу до проценетиот ефект, но големи се шансите дека постои значителна разлика В: Доказ за слаб квалитет. Вистинскиот ефект може значително да се разликува од проценетиот ефект.Д: Многу слаб квалитет на докази. Проценетиот ефект е многу несигурен и веројатно честопати се разликува од реалниот ефект
4.3 Се чини разумно и важно пациентот и лекарот што посетува да бидат информирани за каква било промена во имуносупресивните лекови, вклучително и промена на генерички лек. (Без дипломирање) 4.4 Откако ќе се префрлите на генерички лек, чија доза се контролира со серумско ниво, има смисла да се мерат серумските нивоа колку што е потребно и да се прават корекции на дозата додека не се постигне стабилно ниво во целниот опсег. (Без дипломирање)
5 Контрола на имуносупресија 5.1 Препорачуваме мерење на нивото на инхибиторите на калцинеурин во крвта (1 Б) и предлагаме мерења барем во следниве времиња: F секој втор ден во непосредната постоперативна фаза се додека не се достигне целното ниво (2С); F за каква било промена во лековите или состојбата на пациентот што може да влијае на нивото на крвта (2С); F секој пат кога функцијата на бубрезите се влошува, што укажува на Нефро-
токсичност или отфрлање (2С). 5.1.1 Предлагаме следење на циклоспорин А или со 12-часовно ниво на котлина (C0), со 2-часовно ниво (C2) или со скратено мерење на AUC („област под кривата“). (2Д) 5.1.2 Предлагаме да го контролираме такролимусот со помош на 12-часовното ниво на долината (C0). (2С) 5.2 Предлагаме микофенолат мофетил да се контролира од нивото на крвта. (2Д) 5.3 Предлагаме да се контролираат инхибиторите на mTOR користејќи нивоа на крв. (2С)
6 Третман на акутно одбивање 6.1 Препорачуваме биопсија пред третман на акутно отфрлање, освен ако биопсијата значително не го одложи третманот. (1С) 6.2 Предлагаме да се третираат гранични и субклинички отфрлања. (2Д)
6.3 Препорачуваме кортикостероиди за почетен третман на акутно отфрлање на клетките. (1Д) 6.3.1 Предлагаме да (пре) препишеме преднизон како долготрајна терапија за пациенти кои страдаат од акутно отфрлање и кои немале стероиди во своите долгорочни лекови. (2Д) 6.3.2 Предлагаме да се користат антитела кои го уништуваат лимфоцитите или ОКТ3 против стероидни резистентни и рекурентни акутни клеточни одбивања. (2С) 6.4 Предлагаме да се третира отфрлање со посредство на антитела со една или повеќе од следниве алтернативи, со или без кортикостероиди (2С): размена на плазма F, F имуноглобулини IV, F анти-ЦД20 антитела, антитела што го намалуваат лимфоцитите F. 6.5 За пациенти кои доживуваат отфрлање, ние предлагаме додавање на микофенолат на рецепт доколку пациентот немал микофенолат или азатиоприн како долготрајна терапија, или преминувал од азатиоприн во микофенолат. (2Д)
7 Третман на оштетување на хронична трансплантација 7.1 Препорачуваме биопсија на трансплантација на бубрег кај сите пациенти чијашто функција на бубрезите се влошува без причина со цел да се утврдат потенцијално реверзибилните причини. (1C) 7.2 За пациенти со хронично оштетување на алографтот и хистолошки докажана токсичност на инхибиторот на калцинеурин, предлагаме намалување на дозата на инхибиторот на калцинеурин, негово прекинување или замена. (2С) 7.2.1 За пациенти со хронично оштетување на алографтот и проценета стапка на гломеруларна филтрација (GFR)> 40 ml/min/1,73 м2 и вкупна протеинурија од 3,0 g/g креатинин или 3,0 g/24 часа. (2С)
8.3 Препорачуваме мерење на серумски креатинин (1Б), барем: F дневно во првите 7 дена или до испуштање, кое и да се случи порано (2С); F 2 до 3 пати неделно во 2-та до и вклучително и во 4-та недела (2C); F неделно во текот на 2-ри и 3-ти месец (2С); F двонеделник во текот на 4-ти до 6-ти месец (2С); F на секои 2 до 3 месеци од 7-ми месец. (2С)
10 Рекурентна основна болест
8.3.1 Предлагаме проценка на GFR за секое мерење на серумскиот креатинин, (2D) F со користење на една од различните формули за проценка валидни за возрасни (2C) или F со користење на формулата Шварц за деца и адолесценти. (2С)
10.2 Предлагаме примателите на трансплантација на бубрег кои имаат една од потенцијално лекуваните основни заболувања на бубрезите IgA нефропатија, мембранопролиферативен гломерулонефритис, антиГБМ болест или АНЦА-позитивен васкулитис редовно да се испитуваат за микрохемутурија (2C) барем еднаш во првиот месец како Одреди основна линија (2D); F на секои 3 месеци во текот на првата година (2D); F годишно, од втора година. (2Д)
8.4 Предлагаме ултразвучен преглед на трансплантиран бубрег да биде вклучен во проценката на функцијата на бубрезите. (2С)
9 Биопсија за трансплантација на бубрег 9.1 Препорачуваме биопсија за трансплантација на бубрег доколку постои постојано необјаснето зголемување на серумскиот креатинин. (1С)
10.1 Предлагаме примателите на трансплантација на бубрег со фокусна сегментална гломерулосклероза (FSGS) како основна болест треба редовно да се проверуваат за протеинурија (2C), барем: F дневно во текот на првата недела (2D); F неделно во текот на првите 4 недели (2D); F на секои 3 месеци во првата година (2D); F годишно, од втора година. (2Д)
10.3 Ако се појави инсуфициенција на трансплантација кај пациент со примарен хемолитичен уремичен синдром (HUS) како основна болест, ние предлагаме тестирање за тромботска микроангиопатија (на пр. ThromboDer Nephrologe 2010
11 Превенција, откривање и лекување на неусогласеност 11.1 Се чини разумно да се обучат сите приматели на трансплантација на бубрег и членовите на нивните семејства во принципите на терапија и превенција со цел да се минимизира неусогласеноста во однос на имуносупресивната терапија. (Без матура). 11.2 Се чини разумно да се даваат приматели на трансплантација на бубрег со зголемен ризик од неусогласеност почесто со Non-
да се испита усогласеноста. (Без матура)
Консултирајте се со институтот или колега од здравствениот оддел за тоа дали соодветните вакцини можат да бидат оправдани. (Без матура)
13.5.1 Предлагаме лекување на приматели на трансплантација на бубрег инфицирани со ХЦВ само ако придобивките од третманот јасно го надминуваат ризикот од отфрлање на трансплантацијата од терапија заснована на интерферон (на пример, кај фиброзирање на холестатска хепа-
13.6.1 Предлагаме сите конвенционални, тековни режими на индукција и одржување да се користат кај пациенти инфицирани со ХЦВ. (2Д) 13.6.2 Предлагаме терапии со интерферон за бубрези инфицирани со ХБВ-
генерално за да се избегнат примателите на трансплантација. (2C) 13.6.3 Предлагаме сите HBsAG-позитивни приматели на трансплантација на бубрег да се третираат профилактички со тенофовир, ентекавир или ламивудин. (2Б) 13.6.3.1 Се чини разумно да се даде предност на тенофовир и ентекавир во однос на ламивудин со цел да се минимизира можноста за развој на резистенција, освен кога трошоците за лекови бараат употреба на ламивудин. (Без дипломирање) 13.6.3.2 Се чини разумно да се измерат HBV-DNA и ALT (GPT) на секои 3 месеци за време на антивирусна терапија со цел да се провери ефикасноста на терапијата и да се открие отпорност. (Без дипломирање) 13.6.4 Предлагаме третирање на приматели на трансплантација на бубрег со отпорност на ламивудин (зголемување на ДНК на ХБВ за> 510 копии/мл) со адефовир или тенофовир. (2Д) 13.6.5 Има смисла да се испитуваат HBsAG-позитивни пациенти на секои 12 месеци за цироза или хепатоцелуларен карцином со помош на ултразвучен преглед на црниот дроб и мерење на α-фетопротеин. (Без дипломирање) (види препорака 19.3) 13.6.6 Предлагаме да се даде засилена вакцинација на пациенти кои се негативни на HBsAg и имаат титар на HBsAK