PDF Тековна состојба на баријарната и метаболичката хирургија - бесплатно преземање на PDF
Краток опис
Преземете го моменталниот статус: Бариатричка и метаболна хирургија.
Опис
D I A B E T E S во пракса
резидент лекар 6/2015
Ефективен долгорочен третман на морбидна дебелина и нејзините компликации
Тековна состојба: Детската дебелина и метаболичката хирургија денес е голема закана за јавното здравје. Во 2000 година СЗО ја препозна дебелината како болест1. Во германското упатство за S3 на AWMF од 2014 година „Превенција и терапија на дебелина“ се дефинира како „хронично заболување со ограничен квалитет на живот и висок ризик од морбидитет и морталитет кое бара долготрајна нега“.
Болест на дебелина Секундарните болести на дебелина, како што се дијабетес мелитус, артериска хипертензија, нарушувања на метаболизмот на липидите и замастен црн дроб како израз на метаболички синдром, како и мозочен удар, болести на зглобовите и 'рбетниот столб и синдром на апнеја при спиење, статистички доведуваат до спречување, предвремена смрт. Различни видови на рак, вклучувајќи рак на ендометриум, рак на дојка, рак на јајчник и рак на дебело црево, покажуваат значително зголемена инциденца кај дебели пациенти2. Инциденцата на дијабетес мелитус тип 2 се зголемува експоненцијално со зголемување на индексот на телесна маса и е над 90 проценти за жени со БМИ> 40 кг/м2 (Слика 1).
Индекс на телесна маса (БМИ) Дебелината е поделена на три одделенија според индексот на телесна маса (индекс на телесна маса) според класификацијата на СЗО (таб. 1). Во 2013 година, вкупно 52 проценти од возрасната популација (62% од мажите и 43% од жените) во Германија имале прекумерна тежина. Како што објави Федералниот завод за статистика (destatis), процентот на луѓе со прекумерна тежина е зголемен во споредба со 19993 година.
Свесност и мултимодална конзервативна терапија Општите лекари и интернисти имаат клучна клучна улога во препознавањето на дебелината и во решавањето на сериозната болест во дискусиите со своите пациенти. Првиот чекор треба да се состои од модули за исхрана, терапија за вежбање и однесување терапија под медицински надзор во смисла на концепт за мултимодална терапија. Во реалноста, спроведувањето на овој концепт се покажа како тешко и за заболениот и за лекарот што лекува. Овие мултимодални пристапи не се широко достапни и честопати се поврзани со високи трошоци за пациентот.
Размислете за баријатриска хирургија во рана фаза - спречете секундарни заболувања Баријатриската хирургија е несомнено најефективната мерка за третман на морбидна дебелина.Тоа е точно и во однос на нејзиниот обем и нејзиниот обем
за одржливоста на слабеењето. Баријатриската хирургија доведува до просечно намалување на 45-70 проценти од вишокот тежина 4, врз основа на почетната тежина. Спротивно на тоа, нехируршките терапевтски пристапи постигнуваат само 10 процентно намалување на тежината5,6. Сепак, превенцијата и ремисијата на секундарните болести станаа многу поважни, така што терминот метаболна хирургија го најде својот пат.
Морбидна дебелина (фаза III)
Таб. 1: Класификација на дебелина според СЗО.
D I A B E T E S во пракса
резидент лекар 6/2015
Според упатството С3 „Превенција и терапија на дебелина“, ова е случај ако има одредена сериозност на истовремени и секундарни болести на дебелина, БМИ> 50 кг/м2 или лични психосоцијални околности што не ветуваат успех во промена на животниот стил.
Сл. 1: Според IASO (Меѓународно здружение за истражување на дебелината) - Дијабетес и дебелина: Време е да се дејствува. Меѓународна федерација за дијабетес 2004 година.
Различни проспективни студии и мета-анализи покажаа подобрувања или стапки на ремисија од 77 проценти за дијабетес мелитус, 62 проценти за артериска хипертензија, 82 проценти за апнеја при спиење и 71 процент за хиперхолестеролемија4. Како резултат, метаболичката хирургија го намалува релативниот ризик од смрт за 89 проценти7.
Индикација за хирургија на дебелина Според германскиот упатство за С3 на Хируршката работна група за терапија со дебелина (ЦА-АДИП), операцијата на дебелина се зема во предвид со БМИ над 40 кг/м2 или БМИ над 35 кг/м2 со најмалку една последица поврзана со дебелината или Истовремена болест. Кај пациенти со дијабетес мелитус тип 2 и БМИ помеѓу 26 и 35 кг/м2, операција може да се разгледа во контекст на научни студии. Ако конзервативната терапија нема изгледи за успех или ако здравствената состојба на пациентот не дозволува да се одложи операцијата, може да се направи т.н. примарна индикација. Ова значи дека операцијата за дебелина може да се изврши без предоперативна конзервативна терапија.
Иако дебелината е препознаена како независна шема на болести од 2000 година, пристапот до хируршка терапија останува тежок во Германија. Како и претходно, неопходен е процес на аплицирање во компанијата за здравствено осигурување, што го проверува медицинската служба на компаниите за здравствено осигурување (МДК) како индивидуална одлука.
Последични и придружни болести
1. Кардиоваскуларен систем
• хипертензија, • коронарна артериска болест, • хипертрофија на левата комора, • срцева слабост, • венска инсуфициенција, мозочен удар
2. Метаболна и хормонална функција
• Дијабетес мелитус тип 2, • Дислипидемии, • Хиперурикемија
• хиперфибриногенемија, • зголемен инхибитор на активирач на плазминоген
4. Респираторен систем
5. Гастроинтестинален систем
• холецистолитијаза, • замастен црн дроб, • рефлуксен езофагитис
• интертриго, • хирзутизам, • стрии
• коксартроза, • гонартроза, • поттикнување на петицата, • синдроми на ’рбетниот столб
• зголемен ризик од ендометријален, • млечен, • цервикален, • хранопроводен и • карцином на бубрежна клетка
• намалена плодност, • компликации за време на породувањето и породувањето, • синдром на полицистични јајници
зголемен ризик од хируршка интервенција и анестезија, зголемен ризик од повреда, потешки услови за испитување, намалена подвижност и издржливост
Таб. 2: Коморбидитети поврзани со дебелината
D I A B E T E S во пракса
Апликацијата што треба да ја изготви самиот пациент треба да ги содржи следниве точки: • Мотивација, справување со болеста и визија за иднината • Диететски биографија • Дневник за вежбање и исхрана • Доказ за мултимодалниот концепт • Специјалистичко хируршко мислење • Специјализирано психолошко мислење • Мислење од матичен лекар • Доколку е потребно, дополнително мислење Ко-лекување на лекари (дијабетолог, ендокринолог, ортопед, гинеколог, итн.)
Најчестите хируршки процедури: гастричен појас, гастричен ракав и гастричен бајпас.
Гастричен појас При операција на гастричен појас (слика 2), се поставува силиконска лента прилагодлива околу горниот дел на желудникот така што над желудникот се создава мала стомачна торбичка со волумен од околу 20 ml. Бидејќи малата стомачна торбичка бара малку храна додека не се наполни, чувството на исполнетост се постигнува побрзо со цврста храна. Гастричната лента е поврзана преку цевка со пристап до полнење (пристаниште) што се става под кожата во областа на долниот десен ребрен лак. Гастричниот појас може да се затегне или прошири преку овој пристап со полнење или празнење на течности. Во оваа постапка, преминот на храната станува
резидент лекар 6/2015
во дигестивниот тракт, освен за предвиденото доцнење, не е променето.
Операцијата на стомакот на ракавите сега е најчесто изведена операција во Германија. Со формирање на стомак на ракав или ресекција на ракав (слика 3), стомакот е стеснет по целата должина и волуменот на желудникот е значително намален. Во случај на стомак на ракав, волуменот на желудникот се намалува на околу 100 ml. Во минимално инвазивната операција, т.е. спроведена со употреба на техниката на клучалката, се отстрануваат над 4/5 од големиот, заоблен дел од желудникот (фундус и корпус) така што останува тубуларен остаток на желудникот. Само неколку може да се јадат одеднаш и пациентите се чувствуваат сити по само неколку каснувања. Хормоналната промена е исто толку важна: хормонот грелин, кој е одговорен за чувството на глад, се формира во далечниот дно.
Бајпас на желудник Втората најчеста операција е проксималниот бајпас на желудникот Roux-Y (Слика 4). Тука стомакот е одделен во мала торбичка на стомакот и преостанат стомак со главна шиење. Количината на храна што може да се конзумира со оброк е намалена. Покрај тоа, има намалување на искористеноста на јадената храна: тенкото црево станува вака
пренасочени така што дигестивните сокови од црниот дроб и панкреасот подоцна ќе се сретнат со храната. Ова ја намалува варењето и апсорпцијата на храната. Честопати се нарекува комбинирана постапка што комбинира ограничување и делумна малапсорпција. Гастричниот бајпас во моментов се смета за златен стандард во баријатриската хирургија. Податоците за бајпас хирургија се достапни повеќе од 20 години, така што сите понови процедури се споредуваат со овие резултати9.
Пред-оперативно разјаснување Пред хируршката интервенција на дебелината, мора да се исклучат или прекинат внатрешните, а особено ендокринолошките основни и секундарни болести на дебелина. Хормоналните причини за дебелина, како што се хипотироидизам, хиперинсулинизам или хиперкортизолизам, мора да се исклучат. Идеално, ова треба да се направи со презентирање на ендокринолог. Покрај општата подготовка за операцијата, се препорачува предоперативна гастроскопија со испитување на Helicobacter pylori и абдоминален ултразвук.
Во бројни установи со искуство во баријатриска хирургија, пациентите се подложени на предоперативна диета. Ова се вели од една страна со обезмастено намалување на црниот дроб и
D I A B E T E S во пракса
резидент лекар 6/2015
на тој начин доведуваат до подобри услови за работа. Како по правило, тука е потребно губење на тежината од пет проценти од телесната тежина. Прилагодување на антидијабетичните лекови е потребно дури и за време на оваа диета. Од друга страна, придржувањето кон оваа диета е средство за хирургот да ја процени усогласеноста на пациентот, бидејќи промената во начинот на живот и исхраната треба да се сфати како одраз на доживотната промена по операцијата.
Прилагодување на терапијата за коморбидитети по баријатриска хирургија Престојот во болница е обично три до пет дена. Веднаш по операцијата, само-лекувањето за антидијабетична терапија е драстично намалено, честопати дури и паузирано. Иако не се случи губење на тежината во почетната фаза, хормоналната промена често и брзо доведува до ремисија на дијабетес мелитус тип 2. Антихипертензивната терапија исто така мора да се прилагоди; особено, препорачливо е диуретиците да се прекинат рано, бидејќи тоа може да доведе до нерамнотежа на електролитите . Пациентите кои се на терапија со ЦПАП се препорачува да продолжат со терапијата уште три до шест месеци со цел да добијат последователен преглед со полисомнографија.
Диета, додатоци на микронутриенти и доживотна следење на грижата За време на нивниот болнички престој, пациентите добиваат детален совет од нутриционист. Планот на диета често вклучува фаза од две до три недели во течна храна, потоа фаза на пире и потоа фаза на мека храна проследена со транзиција кон цврста храна. Порциите се многу мали, особено на почетокот, така што треба да се создаде рамнотежа преку оптимален состав и да се спречи дополнување со додатоци и неухранетост. Веќе има производители за додаток на мултивитамини,
Комплексно исклучување на остеомалација
Креатинин yGT Таб. 3: Релевантни лабораториски тестови за време на дополнителна нега според Р. Вајзе.
кои својот асортиман на производи го насочија кон хируршки пациент со дебелина. Додатоци на калциум/Д3 и железо се препорачуваат за жени. Витамин Б12 треба да се администрира i.m. на секои три месеци (по 1000 μg) заради постоперативно намалената апсорпција. да бидат дополнети. Препорачаниот дневен внес на протеини е 60 до 100 грама.По изготвувањето на дневник за исхрана од 14 дена, може да се пресмета потребната количина на замена, а потоа може да се надополни со шејкови или препарати во прав. Табела 3 ги прикажува лабораториските тестови релевантни за дополнителна нега. Центрите за дебелина мораат да обезбедат доживотна контрола за своите пациенти. Ова обично се одвива најмалку квартално во првата година, на секои шест месеци во втората година и на годишно ниво од тогаш. Покрај историјата на телесната тежина, овде се следи количината на течности и храна, како и додатоците на микроелементи.
Можни компликации - итно разјаснување во центарот за дебелина Покрај хируршки компликации, тромбозата и емболијата се сериозни компликации. Овие придонесуваат значително за вкупната смртност од околу 3/1.000. Најраниот знак за ова е нова тахикардија. Исто така, може да биде симптом на посебен хируршки ризик, имено инсуфициенција на шевовите. Поради оваа причина, мора да биде целосно разјаснет во итен случај во центарот за дебелина.
Д-р медицински Матијас Ц. Раџи, главен лекар во МБА на Клиниката за општа и висцерална хирургија, МИС Центар, Центар за дебелина Штутгарт. AGAPLESION BETHESDA KRANKENHAUS STUTTGART www.adipositaszentrum-stuttgart.de
D I A B E T E S во пракса
резидент лекар 6/2015
Извештај за обезбедување квалитет 2013: Програми за управување со болести во Северна Рајна
Структурниот третман спречува последователна штета кај дијабетичарите Помеѓу 80-94 проценти од дијабетичарите тип 2 во Северна Рајна-Вестфалија се запишани во програмата за управување со болести (ДМП) на компаниите за здравствено осигурување со години и се лекуваат на структуриран начин. Вкупно 503.885 дијабетичари тип 2 снимени во ДМП се во просек стари 68 години. Коронарна срцева болест, артериска оклузивна болест, хронична срцева слабост, срцев удар или мозочен удар се исто така документирани кај околу 20 проценти од пациентите во ДМП.
Овие пациенти редовно се проверуваат за оштетување на нервите, проблеми со стапалата, оштетување на очите и бубрезите. Исто така се следат и документираат шеќерот во крвта, холестеролот и крвниот притисок, се прилагодуваат лекови и инсулин и се нудат курсеви за обука. Курсевите им овозможуваат на погодените да го разберат својот дијабетес и да се справат со него на дневна основа. Во практиката за дијабетес, се нудат разни курсеви, во зависност од проблемот и формата на лекување, со цел да се оптимизира контролата на дијабетисот. Овие услуги ги плаќаат компаниите за здравствено осигурување и може да се повторат доколку е потребно. Постигната цел: долгорочно избегнување на последична штета Целта на структурата, која постои повеќе од десет години, е долгорочна поддршка за да се избегне последователна штета. Тековниот извештај за квалитет на Здружението на лекари со законско здравствено осигурување (КВ) покажува драматичен пад на дијабетичните компликации. Ако се земат предвид само оние пациенти кои веќе страдаат од дијабетична невропатија, нефропатија или ретинопатија, фреквенцијата на ампутација паѓа од 292 на 59, на дијализа (2005–2013) од 98 на 53 и на слепило од 100 до 15 случаи на 10.000 пациенти. Паралелно со ова
Двегодишниот интервал на овие последици се намалува: Додека тоа е 57,6 случаи во групата за запишување 2003/04, има 30,5 случаи на 10 000 пациенти во групата 2009/10. Шест од договорно утврдените целни стапки на квалитет се постигнуваат во вкупната група на сите пациенти со ДМП: придржување кон индивидуално договорената целна вредност на HbA1C, избегнување на тешка хипогликемија и третман на болнички дијабетес, постигнување на крвен притисок под 140/90 mmHg во случај на постоечка хипертензија, редовно следење на Бубрежна функција и препишување на метформин кај пациенти со прекумерна тежина третирани со орална монотерапија. Квалитетот зависи од многу фактори, возраста, времетраењето на учеството, специјалистичката нега, коморбидитетите и, во некои случаи, полот на пациентот се многу важни предиктори за постигнување на целите за квалитет. Дури и ако ова се земе предвид, постојат и статистички релевантни регионални разлики во важните цели за квалитет. Така е и во области со генерално висок квалитет-
Постигнувањето на целта ја зголемува можноста пациентите да бидат упатени на ДСП или, доколку постои сериозна лезија на стапалото, во соодветно квалификуван објект; згора на тоа, во такви области, поверојатно е редовно испитување на мрежницата. Заклучок: Генерално, ризикот од компликации може да се намали за скоро 50 проценти. Ова покажува импресивно дека структуриран третман и поддршка на дијабетичари од страна на матичните лекари ДМП заедно со практиката за дијабетес спречува последователно оштетување, а со тоа и последични трошоци. https://www.kvno.de/downloads/quali/qualbe_dmp13.pdf
Извор: Тековен извештај на ДМП КВ Северна Рајна, BdSN
BdSN Повеќе од 125 етаблирани дијабетолози се организираа во професионалното здружение на дијабетолошки практики во Северна Рајна (BdSN). Целта е дополнително да се подобри амбулантската грижа за луѓето со дијабетес.