Перименопауза кај жени Нарушувања на крварењето за време на менопаузата

Во перименопауза за време на менопаузата, жените честопати мора да посетуваат гинеколог поради нарушувања во крварењето.

Наизменични нарушувања на крварењето за време на перименопаузата се една од најчестите причини што жените одат кај гинеколог за време на менопаузата.

Во крајна линија е дека за време на менопаузата, нарушувањата во перименопаузалното крварење се една од најчестите причини што жените бараат совет од гинеколог. (Терминот перименопауза е попознат како промена и всушност се однесува на една до две години пред и по менопаузата, но периодот на промената е контроверзен, перименопаузата може да трае и подолго).

Нарушувањата во крварењето можат да имаат или ендокрини (функционални) или органски причини. Ендокрините нарушени нарушувања на крварењето (дисфункционално крварење) подетално се испитуваат подолу. Сепак, пред тоа, мора да се исклучат органски и воспалителни причини.

Предуслов за точна дефиниција на нарушувања на крварењето во перименопаузата е употреба на стандардизирана терминологија. Класификација развиена од Роберт Шредер уште во 40-тите години на минатиот век овозможува да се опишат нарушувањата во крварењето, без оглед на нивната причина и стадиумот на животот на жените во кои се јавуваат.

Различни нарушувања на крварењето за време на менопаузата

Одлучувачки критериуми се интервалот на крварење, времетраењето и сериозноста. Ова исто така резултира во разлика помеѓу циклични и ациклични нарушувања, како и дополнително крварење после и предменструално (Таб. 1 и 2).

Во пракса, количината на крварење најдобро се проценува врз основа на бројот и капацитетот на апсорпција на користените тампони или санитарни крпи (Таб. 3). Оваа описна дефиниција за нарушувања во крварењето е општо прифатена, барем во земјите што зборуваат германски јазик, но терминот перименопауза се толкува многу поинаку кај жените.

На пример, во дефиницијата на СЗО се вели од една страна „времето непосредно пред 1 година по менопаузата“ и, од друга страна, „кога започнуваат ендокринолошките, биолошките и клиничките знаци на блиската менопауза“. Сепак, овие знаци започнуваат неколку години пред менопаузата кај повеќето жени. Во просек, 5 (2-8) години пред менопаузата, се јавува карактеристично зголемување на ановулаторните циклуси, со различни последици, на пример, нарушувања на крварењето. Затоа, перименопаузата често се дефинира како период од 5 години пред 1 година по менопаузата (види графичка за почеток).

Нарушувања на крварењето за време на менопаузата: дијагноза во перименопауза

Анамнезата, гинеколошкиот преглед и вагиналната сонографија претставуваат основа за ефикасна дијагноза. Специфични анализи на хормони, а понекогаш и други лабораториски тестови честопати се неопходни пред да се изготви диференциран план за третман.

Историја на нарушувања на крварењето за време на менопаузата

Во контекст на анамнезата, податоците за интервалот на крварење, времетраењето, интензитетот и дополнителното крварење се од примарен интерес (историја на циклус). Покрај тоа, симптомите како што се болки во карлицата (зависни од циклус, на пр. Со аденомиоза или независни од циклуси, на пр. Со воспаленија), поплаки од пред менструација (на пр. Депресивно расположение, мастодинија) и климактериски поплаки (на пр. Врел удар, нарушувања на спиењето) даваат вредни информации.

Прашања за употреба на лекови, првенствено хормони во орални контрацептиви и препарати за замена на хормони, но исто така и на пр. Антикоагуланси и инхибитори на агрегација на тромбоцити, не треба да недостасуваат, ниту за одредени општи болести (хипертензија, хеморагични дијатези, леукемија, апластична анемија).

Гинеколошки преглед за нарушувања на крварењето за време на менопаузата

Гинеколошкиот преглед може да исклучи бројни органски и воспалителни причини за крварење. Испитувањето на спекулумот открива ранливи еритроплакии на портиото (посткоитално крварење), воспаленија, полипи и карциноми на вулвата, вагината и грлото на матката (цитологија/хистологија, колпоскопија).

При палпација, масите и болката во притисокот или движењето укажуваат на миоматозус на матката, аденомиоза или ендометриоза, ендометритис/аднекситис или бременост/вонземна бременост, сето тоа може да биде поврзано со нарушувања на крварењето.

Вагинална сонографија

Вагиналната сонографија може да ги потврди или исклучи повеќето индикации за органски/воспалителни причини за крварење од медицинската историја и гинеколошкиот преглед. Полипите и карциномите на ендометриумот можат да се разликуваат од субмукозните миома, а контрастната хистеросонографија може да биде корисна. Во секој случај, достоинството на ендометријалните процеси мора да се разјасни, идеално со хистероскопска биопсија/ексцизија на примерок и хистолошки преглед, и да се извлечат неопходните терапевтски последици.

Индикациите за ендокрини причини за нарушувања во крварењето исто така може да се потврдат со ултразвук на вагината. Цисти на јајниците со фоликуларна упорност и висок ендометриум (хиперплазија) се, на пример, чести морфолошки изрази на перименопаузални промени во контролната јамка на хипоталамусот-хипофизата-јајниците.

Анализа на хормони

Хормоналните промени во перименопаузата се засноваат на квантитативно и квалитативно намалување на фоликулите што остануваат во јајниците. Од 46-тата година од животот, тие ја губат својата компетентност соодветно да реагираат на стимулација на гонадотропините и да произведуваат се помалку инхибин во нивните гранулозни клетки. Хипоталамусот реагира на недоволна негативна повратна информација со зголемено ослободување на хормон што ослободува гонадотропин и, како резултат, хипофиза со зголемено лачење на фоликуло-стимулирачки хормон (FSH). Јајниците реагираат на прекумерното снабдување со FSH со фоликуларна упорност (фоликуларни цисти) и ановулација.

Во фоликулите, производството на естроген продолжува и производството на прогестерон се одложува кога лутеинизирачкиот капацитет е строго ограничен. Соодветно на тоа, се наоѓаат серумските концентрации на зголемен FSH, висок естрадиол (E2) и низок прогестерон кои се карактеристични за перименопаузата. Одредувањето на овие и низа други параметри на хормоните и нивното правилно толкување може да бидат од одлучувачка важност за диференцијација на дисфункционалното крварење и како резултат на терапевтските последици (Таб. 4).

Во оваа фаза од животот, инциденцата на дисфункција на тироидната жлезда, главно хипотироидизам, почнува да расте. Овие често се поврзани со нарушувања на крварењето, така што ако постои сомневање за дисфункција, треба да се измерат серумските нивоа на тироидниот стимулирачки хормон (TSH) и слободниот тироксин (fT4).

Хиперандрогенемични нарушувања на крварењето обично се разјаснуваат во адолесценцијата или младата зрелост, доколку постојат соодветни клинички симптоми. Не ретко, сепак, тие поминуваат маскиран курс и излегуваат на виделина само во перименопаузата. Поради високиот афинитет на врзување на тестостеронот (Т) кон неговиот транспортен протеин, глобулин кој го врзува половиот хормон (SHBG), се препорачува заедничко одредување на Т и SHBG. Други лабораториски тестови може да бидат потребни ако, на пример, постои сомневање за воспалителни процеси, сериозно нарушување на крвта или коагулација (Таб. 5).

Терапија на нарушувања на крварењето во перименопаузата

По исклучувањето на органски и воспалителни причини (Таб. 6), нарушувањето на крварењето, кое сега е прогласено за функционално, обично може да се класифицира без никакви проблеми во шемите опишани (Таб. 1 и 2) врз основа на податоците и откритијата од анамнеза, гинеколошки преглед, вагинален ултразвук и анализа на хормони.

Во крајна линија е дека сите дисфункционални крварења наведени може да се појават за време на перименопауза. Сепак, оние кои се јавуваат како резултат на упорност на фоликулите и се придружени со зголемена загуба на крв најчесто се лекуваат, на пр. Хиперменореа и метрорагија, како и пред и постменструално крварење. Терапијата на дисфункционално крварење е логично хормонска терапија, само во случај на многу сериозна загуба на крв, за што е потребна акутна интервенција, или мора да се спроведе киретажа или да се користат антифибринолитици (транексаминска киселина). Хормонска терапија (ХТ) е или замена на хормони (ХРТ), терапија со системски - претежно орални (ОК) - контрацептиви, со аналози на хормон за ослободување на гонадотропин (GnRH) - со или без дополнителен ХРТ („додавање назад“) - или изведена со интраутерински систем на левоноргестрел (LNG-IUS) (Таб. 7).

Замената на хормоните го следи принципот на замена на хормонот што недостасува во соодветната фаза на циклус. Трите класични форми на последователна замена се првенствено достапни во перименопауза (1–3); но други форми на терапија со естроген/гестаген (прогестерон) (4-10) исто така може да се користат специфично:

I. Ако ендогениот ефект на естроген е доволен, замена на прогестоген или прогестерон (Р ) обично за 12 (или 10) дена од 14-ти (или 16-ти) до 25-ти ден од циклусот (ЗТ);

II. Цикличен естроген (Е ) - замена за 21 ден од 5-ти до 25-ти ден плус циклична Р-замена за 10 дена од 16-ти до 25-ти ден со последователна 7-дневна пауза од 26-ти до 4-ти ден во кое се јавува повлекување на крварење;

III. континуирана Е замена за 28 дена плус циклична P замена за 12 (или 10) дена од 14-ти (или 16-ти) до 25-ти ден со последователно повлекување на крварење;

IV. Е/П комбинации 21 ден од 5-ти до 25-ти ден;

V. Е/П комбинации од 10 до 14 дена (»стоп за крварење«)

VI. P за 10 до 14 дена (»стоп за крварење«)

VII. Е-замена за 05 дена од 3-ти до 7-ми ден;

VIII. Е/Р комбинации до 5-тиот ден од 21-ви до 25-ти ден;

IX. Е-замена за 05 дена од 21-ви до 25-ти ЗТ;

X. континуирано комбинирана замена на Е/П.

Бидејќи индивидуалните нарушувања на крварењето не се базираат секогаш на истите ендокрини причини, следниве примери не треба да се сфаќаат како општи препораки.

Хиперменореа

Хиперменорејата е често израз на ановулаторниот циклус со доволна или прекумерна пролиферација и недоволна секреторна трансформација на ендометриумот. Соодветно на тоа, секвенцијалната P-замена во текот на 12 (или 10) дена е обично првата опција за третман (I). Ако сакате да ја инхибирате пролиферацијата на ендометриумот, комбинациите на Е/П се корисни за 21 ден (IV).

Метрорагија

Кај метрорагија, нарушување на крварењето познато и како „трајно крварење“ без препознатлив циклус, првиот приоритет е да се донесе крварењето во ќорсокак („стоп на крварењето“). Ова најдобро функционира со комбинации на Е/Р од 10 до 14 дена (V). Исто така, можно е „запирање на крварењето“ само со P за 10-14 дена (VI). Сепак, P може да биде ефикасен само ако има доволен број рецептори за прогестерон.

Бидејќи изразот на овие рецептори е индуциран од Е, П-супституцијата има смисла само ако може да се претпостави доволен ендоген естроген ефект врз ендометриумот. Како алтернатива, можна е и секвенцијална терапија со Е/П (II, III) или последователна терапија со П (I). Вториот, исто така, треба да се спроведе по »стоп на крварењето« за 2-3 циклуси.

Дополнително крварење постменструално и предменструално

Пост-и предменструалното дополнително крварење (секундарно и пред-менструално крварење), исто така, често се случува за време на перименопаузата. Општо е утврдено дека тие се многу непријатни од пациентите, но не се секогаш препознаени како нарушувања на крварењето за време на менопаузата.

На Повторно крварење најмногу се должи на премногу бавната зголемена секреција на естроген на почетокот на циклусот и следствено на тоа и одложената пролиферација на ендометриумот. Соодветно на оваа причина, треба да се третира со Е-замена на почетокот на циклусот, на пример, за 05 дена од 3-ти до 7-ми ден (VII). Понекогаш премногу бавен пад на прогестерон поради постојаност на жолтото тело и нецелосно отфрлање на ендометриумот е одговорен за повторното крварење во следниот циклус. Во овој случај, треба да се користи Е/П комбинација на крајот од циклусот, на пример, за 05 дена од 21-ви до 25-ти ден (VIII).

За Пред-крварење Инсуфициенцијата на жолтото тело обично е одговорна. Како резултат на недостаток на прогестерон и нарушена секреторна трансформација, мукозната мембрана не може да се одржи. Терапијата се состои од П-замена во 2-та половина од циклусот, на пример, 12 дена од 14-ти до 25-ти ден (I).

Помалку е-секреција на крајот од циклусот е причина за претходно крварење. Соодветно, тогаш треба да се третира со Е, на пример, преку 05 дена од 21-ви до 25-ти ЗТ (IX). Дисфункционалното крварење за време на ХРТ или хормонална контрацепција нема да се дискутира тука. Главно, тие имаат јатрогена причина (на пример, превисока или ниска доза на Е или/и Р, неизбалансирана рамнотежа на Е/П, итн.) Или се предизвикани од грешки при апликација од жени.

Треба да се напомене дека и со ХРТ и со хормонална контрацепција, фреквенцијата на нарушувања на крварењето кај погодените жени е значително поголема во првите 3 месеци од употребата отколку во следниот период.

(Гонадотропин ослободувачки хормон) GnRH аналози

Во случај на сериозна загуба на крв и/или дисменореа, како и постојни органски причини како што се матката на матката, ендометриоза или аденомиоза, интервенцијата на централно нервно ниво со употреба на GnRH аналози може да биде корисна. Со овие супстанции - некои се исто така достапни како депо-препарати - можно е да се исклучи функцијата на јајниците. Овој пристап на каузална терапија е исклучително ефикасен, но предизвикува симптоми во менопауза кај некои жени. Затоа, на овие пациенти треба да им се понуди и ниска доза на ХРТ. Оваа форма на замена, позната и како „додавање на терапија“, може да се спроведува или последователно (б, в) или континуирано комбинирана, како класичен ХРТ во постменопауза (X).

Системските контрацептиви можат да им помогнат на жените да управуваат со нарушувања на крварењето за време на менопаузата!

За време на перименопаузата, многу жени би сакале да бидат заштитени од зачнување покрај терапијата за нивното нарушување во крварењето. Во оваа ситуација, се разбира, администрацијата на орални контрацептиви (ОК) е очигледна. Повеќето дисфункционални крварења можат да се третираат добро со ОК, и ако нема контраиндикации (на пр. Тромбоемболиски настани, дебелина, пушење итн.), Употребата на денешни препарати со ниски дози е исто така можна без никакви проблеми во оваа возрасна група.

Во поблиското минато, се случи преродба на подолготрајната, непрекината употреба на монофазни препарати; На пр., Континуирана употреба во циклуси од 9 или 12 недели со последователна пауза од 1 недела („долг циклус“). Оваа форма на администрација е особено привлечна за жени кои страдаат од нарушување на крварењето и/или дисменореа подолго време. Алтернативи на ОК кај перименопаузални пациенти се трансдермалниот („контрацептивен лепенка“) и вагиналниот систем („вагинален прстен“) на системска хормонална контрацепција, кои главно ги користат млади жени.

(Интраутерински систем на левоноргестрел) LNG-IUS

Друга алтернатива на ОК е LNG-IUS ("хормонска калем"), која работи локално на ендометриумот - практично без системско влијание врз ендокрините механизми. Дури и без контрацепција, LNG-IUS е корисен метод за третман на нарушувања на перименопаузалното крварење. Анти-естрогените својства на LNG доведуваат до отпорност на естрадиол (E2) рецепторите кон E2 и сузбивање на формирање на спирални артерии и жлездени цевки, при што ендометриумот во се става во неактивна, псевдо-атрофична состојба.

Резиме

Податоците и наодите од анамнеза, гинеколошки преглед, вагинална сонографија и анализи на хормони овозможуваат разлика помеѓу ендокрини и органски предизвикани нарушувања на крварењето во перименопаузата. Третманот на ендокрини пореметувања е логично хормонска терапија (ХТ): или во форма на замена на хормони (ХРТ), терапија со системски контрацептиви, аналози на хормон за ослободување на гонадотропин (GnRH) или интраутерински систем на левоноргестрел (LNG-IUS).

Перименопауза: нарушувања на крварењето за време на менопаузата. Прим.д-р Евалд Бошич. МЕДМИКС 11/2005