Перкутана нефростома Медицински процедури
Перкутана нефростома или нефроиелостома претставува интервентна постапка што се користи особено во декомпресија на системот за собирање на бубрезите. Нефростома е термин што се користи за да се опише вештачки пат што се одржува со цевка, стент или катетер што ја пробива кожата, поминува низ задниот абдоминален wallид и влегува во бубрежниот паренхим, завршувајќи во бубрежната карлица или чашката. Поставување на уринарен катетер преку нефростомија беше главната терапевтска опција за привремена дренажа во случај на блокиран уринарен систем на колекторот.
Медицинскиот успех на постапката е 95%. Дијагностичкото снимање често го демонстрира нивото и причината за опструкцијата, меѓутоа, за време на поставувањето на катетерот, причината за опструкцијата можеби не е позната. Честопати, опструкцијата на уретрата е акутна и е предизвикана од трауматски камења во уретера или лезии. Во некои случаи, опструкцијата има хронична причина, како што се уротелијална неоплазија или надворешна компресија поврзана со крварење и неоплазија.
Честопати, блокираниот систем се заразува и антибиотиците не успеваат да навлезат во бубрежниот паренхим во отсуство на дренажа на гноен материјал. Во овие случаи, перкутаниот нефростом е ефикасна терапевтска алтернатива, бидејќи овозможува декомпресија на блокираниот систем, овозможува собирање биолошки примероци и создава патека на антибиотска инстилација доколку е потребно.
Оваа постапка го намалува ризикот од уросепса поврзана со акутна хирургија. Повремено, пациентите може да избегнат хируршка интервенција поради спонтана калцификација по намален едем на уретер. Ако опструкцијата е резултат на постоперативен едем, перкутаниот нефростом овозможува да се намали едемот.
Нефростомите ги вршат хирурзи или интервентни радиолози и се состојат од вметнување катетер со едниот крај во уринарниот тракт, а другиот останува во кожата, со улога на собирање урина во вреќа надвор од телото. Се изведува под ултразвучно водство или КТ флуороскопија. Во постапката се користи локална анестетичка инфилтрација.
Индикации за перкутана нефростомија
Контраиндикации за перкутана нефростомија
- хеморагична дијатеза (неконтролирана коагулопатија)
- некооперативен пациент
- тешка хиперкалемија, која треба да се собере со хемодијализа пред постапката.
Предоперативна проценка на пациентот
Следниве чекори се вклучени во предоперативната проценка извршена пред перкутана нефростома:
- Се препорачуваат соодветни лабораториски тестови, вклучувајќи протромбинско време, делумно активирано тромбопластинско време, број на тромбоцити, креатинин и уреа, хематокрит и хемоглобин, број на бели крвни зрнца, анализа на урина и уринокултура.
- Истражувања за сликање (ултразвук, КТ-скенирање, интравенски урограми или радионуклидни сцинтиграми) се користат за да се процени локацијата на дебелото црево, црниот дроб и слезината за да се утврди точен хируршки пристап.
- воспоставен интравенски пристап и соодветна хидратација на пациентот
- профилактичка администрација на антибиотици 60 минути пред постапката, особено ако постои сомневање за пионефроза или ако опструкцијата е предизвикана од камен во бубрег
- пациентот нема да консумира ништо орално 4-8 часа пред постапката.
Употребата на антибиотици е контроверзна, сепак, кај пациенти со позната уринарна опструкција, антибиотиците треба да се администрираат еден час пред постапката и да продолжат најмалку 24 часа по постапката. Антибиотиците треба да се изберат врз основа на резултатите од урокултурата. Доколку овие резултати не се достапни, ќе се користи антимикробен антибиотик со широк спектар.
Некои лекари го поставуваат катетерот за нефростома без претходно да извршат профил на коагулација. Сепак, овој пристап се препорачува само во случаи на итна медицинска помош. Бидејќи бубрегот е многу васкуларизиран, пункција на игла и проширување на тракт кај пациент со коагулопатија може да предизвика масовно крварење.
Евалуацијата на серумскиот креатинин е корисна при утврдување на опструкција и проширување на бубрежната карлица. Високото ниво укажува на етиолошка поврзаност помеѓу опструкцијата и бубрежната функција. За да се утврди дали опструкцијата е акутна или хронична, историјата на пациентот е неопходна. Постарите х-зраци или ултразвук може да бидат корисни. Најчесто, акутната опструкција е предизвикана од камен, додека хроничната форма е предизвикана од тумори на бубрезите или уретерот и постоперативни или пост-зрачечки стриктури. Најопасните случаи на бубрежна опструкција се јавуваат кај пациенти со уросепса и бубрежна опструкција придружени со зголемен креатинин. Брзиот пристап до бубрезите може да биде спасен за овие пациенти.
Оваа постапка главно се користи за да се овозможи нефролитотомија и нефролитотрипсија.
Техника на постапка
Пациентот е ставен во пронација или склона-косо позиција, со зголемена површина на пункција. Регионот во кој ќе се изврши интервенцијата мора да се процени со ултразвук, КТ или флуороскопија, а местото на пункција мора да биде обележано со кариока. Потоа, регионот треба да се исчисти со јодиран и сув раствор. Пациентот ќе добие лекови за смирување (фентанил и мидазолам), заедно со локален анестетик (1% лидокаин) за анестезија на кожата.
Најкористениот пристап за влез во системот за собирање на бубрезите е во близина на задната аксиларна линија, 2-3 см под 12-то ребро. Оваа област се нарекува Броделска линија и е поврзана со најмал ризик од оштетување на артериите со секундарно крварење.
По вметнувањето на иглата под ултразвучно водство, доколку не се прошири системот за собирање бубрези, ќе се администрира средство за контраст за подобра визуелизација на целта. Откако ќе ја вметнете иглата во пехарот и во системот за собирање, пенкалото се отстранува. По пристапот до системот за собирање, ќе се добие примерок од урина за култивирање и тестирање. Преголемата дистензија на системот за собирање ќе се избегне со вбризгување премногу контрастна супстанција и извлекување премногу урина за културата, поради ризик од бактериска инокулација. Како по правило, количината на контраст инјектирана треба да биде еднаква на износот на извлечена урина.
Ако пациентот има азотемија, постапката е привремено контраиндицирана, поради контраиндикација за администрација на супстанцијата за контраст. Колку е страничен хируршкиот пристап, толку полесно е пациентот да го толерира во лежечка положба. Некои пациенти лесно ќе ја толерираат постапката, додека други, особено оние со акутна опструкција и преклопна инфекција, ќе доживеат силна болка за време на постапката.
Постојат 20 видови на уринарни катетри кои можат да се користат, секој со свои предности и недостатоци. Сепак, најкористениот катетер е оној во „опашката на свињата“, ангиографски. Постеролатералното лице на бубрегот содржи најмалку крвни садови. Транспаренхималниот пристап на бубрежната карлица е поповолен од пункција на проширениот elид на пиелокалицеа. Транспаренхималниот пристап е поврзан со помалку компликации.
Обезбедувањето на катетерот на кожата останува проблем. Постојат специјални пластични дискови кои имаат недостаток да бараат повеќе конци, тешко е да се поврзат. Најкористениот начин за фиксирање на катетерот на кожата е со поставување на мало парче леплива лента на 1 см од местото на пункција и поставување на неколку конци околу катетерот. Локален антибиотик, прелив и завој ја завршуваат интервенцијата. Позицијата на катетерот мора да се потврди со употреба на средство за контраст. Дисталниот крај на катетерот ќе биде прикачен на дренажна вреќа.
Постоперативна нега
- одмор во кревет четири часа по операцијата
- продолжување на диетата пред постапката
- проверка на виталните знаци на секои 30 минути за 4 часа
- започнување на антибиотска терапија ако постои сомневање за инфекција
- миење на катетер со 5 ml бактериостатски раствор и аспирација на секои 6-12 часа
- мониторинг на протокот на урина.
Завои околу катетерот ќе се менуваат во првите 10 дена на секои два дена, а потоа на секои седум дена. Нефростомската цевка ќе треба да се заменува на секои два месеци. Лекарот мора да биде информиран ако пациентот покажува знаци на инфекција, урината ја менува бојата или дренажата е минимална подолго време, доколку катетерот ја сменил положбата.
компликации
Главните компликации при поставување на уринарен катетер со перкутана нефростома вклучуваат:
- масивно крварење кое бара трансфузија, операција или емболизација
- сепса, пневмоторакс, микроскопска хематурија
- болка, екстравазација на урина
- неможност да се отстрани цевката за нефростома поради кристализација на интрареналниот крај
- миграција на катетер во првиот месец
- оштетување на соседните органи.
Фреквенцијата на компликации е 4%. Сепак, големи, опасни компликации се ретки. Околу 50% од пациентите имаат хематурија по операцијата. Тешка хематурија која бара трансфузија е ретка. Итни ситуации вклучуваат идентификација со ангиографија на оштетената артерија и емболизација на главната артерија. Стерилна техника ќе ја намали можноста за воведување на инфекција во стерилен уринарен систем. Меѓутоа, ако блокираниот систем е веќе заразен, ризикот од сепса останува. Преголемата дистензија на системот со инјектирање на контрастно средство е опасна, затоа нефростограмот кај овие пациенти треба да биде временски определен се додека не се искорени инфекцијата.
Иако заразената урина може да истекува низ местото на пункција за време на проширување и промена на катетерот, овој проблем е доста редок. Оваа група на пациенти треба да примаат антибиотска терапија за да спречат формирање на перинефричен апсцес.
И покрај мерките на претпазливост, може да се пробијат и други органи: слезината, дебелото црево, белите дробови, дуоденумот и жолчното кесе. Асцендентното и опаѓачкото црево е особено ранливо. Миграцијата на катетерот е најфрустрирачката компликација по успешниот нефростом. Ризикот од оваа компликација се намалува со поставување на значителна должина на катетерот во бубрезите. Факторите што можат да придонесат за поместување на катетерот вклучуваат бубрежни дишни патишта и неправилно прицврстување на конците на кожата.
заклучоци
Меѓу интервентните радиолошки процедури, перкутаната нефростомија е прва извршена терапевтска интервенција, но и метод со најбрзи и најзадоволителни резултати. Резултатите се неверојатни, особено кај пациенти со уросепса, кај кои декомпресијата на блокираниот систем носи скоро итно олеснување на симптомите и опоравување за 1-2 дена. Гнојната или заматена урина станува јасна за неколку часа, а зголемениот проток на крв им овозможува на антибиотиците да достигнат оптимални концентрации во урината и бубрежниот паренхим. Евалуацијата на бубрежната функција во одреден временски период по постапката помага да се утврди точниот третман: нефректомија или корекција на опструкцијата. Пациентите кои страдаат од азотемија поради опструкција, ќе покажат значително подобрување преку правилно функционирање на преостанатиот бубрежен паренхим.
Честопати овие пациенти ќе имаат сериозна нерамнотежа на електролитите, веднаш поправена. Најважната предност на перкутаната нефростомија е тоа што му овозможува на пациентот да направи ребаланс без општа анестезија и отворена операција.
Ултразвукот и флуороскопијата се преферирани методи при изведување на нефростома. Двата комбинирани методи за сликање обезбедуваат оптимална положба на катетерот и мал број на пункции на други органи.
Поставувањето на ретрограден дренажен катетер е алтернатива на перкутаниот нефростом. Во зависност од видот на опструкција, овој метод може да се претпочита.