Подобрени шанси за закрепнување кај пациенти со хепатитис Ц.
Со воведување на пегилирани интерферони (Peg-IFN) - Peg-IFN-алфа-2а и -алфа-2б - терапијата на пациенти со хроничен хепатитис Ц може значително да се подобри. Во зависност од првичната вирусолошка состојба, овие лекови во комбинација со рибавирин можат да го елиминираат HC вирусот кај 50-90 проценти од пациентите. На тој начин може да се избегне развој на цироза.
Објавено: 14.03.2005, 08:00 часот
Виола Вајх и Томас Берг
Во Германија околу 0,4 проценти од населението е хронично заразено со вирус на хепатит Ц (ХЦВ). HCV инфекцијата сега е една од главните причини за развој на цироза на црниот дроб и хепатоцелуларен карцином (HCC) во западните индустриски развиени земји. Декомпензирана цироза на HCV е исто така една од водечките индикации за трансплантација на црн дроб.
Примарна цел на антивирусна терапија за пациенти со хроничен хепатитис Ц е одржлива вирусолошка ремисија (елиминација на вирусот). Се претпоставува трајна ремисија ако трансаминазите се во нормален опсег за време на следењето од најмалку 24 недели по завршувањето на терапијата и повеќе не може да се открие HCV-RNA со PCR. Во зависност од првичната вирусолошка состојба, оваа ремисија успева кај 50-90 проценти од пациентите со антивирусна комбинирана терапија.
Пегилираните интерферони (Peg-IFN) Peg-IFN-алфа-2а и Peg-IFN-алфа-2б во комбинација со рибавирин, како и подобро управување со несаканите ефекти од терапијата дадоа значаен придонес во овој напредок. Ефективната терапија може да спречи долгорочни компликации како што се цироза и HCC.
Позитивен тест за антитела (анти-ХЦВ) и откривање на ХЦВ-РНК со помош на ПЦР во серумот се дијагностички за инфекција со ХЦВ. Обично трансаминазите се малку до умерено зголемени. Сепак, трансаминазите во нормалниот опсег не исклучуваат хроничен хепатитис Ц.
Пред да започнете со антивирусна терапија, треба да се измери HCV RNA и да се утврди генотипот HCV. Индикација за терапија може да се направи ако се докаже хроничен хепатитис Ц и нема контраиндикации.
Антивирусен третман е оправдан кај лица инфицирани со ХЦВ со нормални трансаминази - особено кај млади пациенти, со соодветна мотивација и со медицински персонал. Биопсијата на црниот дроб не е предуслов за започнување на терапијата ако серолошки чистата констелација е јасна. Индикација за биопсија на црн дроб е дадена доколку се очекува дека откритието ќе има последици за понатамошниот тек на дејството, како што е случајот, на пример, кај постари пациенти или ако постои сомневање за преклопување со друго заболување на црниот дроб.
Кај пациенти со симптоматски акутен хепатитис Ц, ефективноста на терапијата со конвенционален интерферон-алфа (Inferax®, IntronA или Roferon®) е докажана 24 недели. Важноста на пегилиран интерферон во оваа индикација се испитува во тековната студија на германската мрежа за компетенции за хепатитис (HepNet). Се препорачува пациентите со акутна инфекција со ХЦВ да бидат третирани како дел од оваа студија.
Пациенти со компензирана цироза на детето предизвикана од ХЦВ Една фаза треба да добие антивирусен третман. Дури и ако не постои трајно искоренување на вирусот, може да се појави хистолошки забележлива регресија на промените во црниот дроб. Терапијата исто така може да го намали ризикот од ХЦЦ. Интерферон е контраиндициран кај декомпензирана цироза на црниот дроб. Индикацијата за трансплантација на црн дроб мора да се провери тука.
Стандардна терапија е колче-IFN плус рибавирин
Тековниот стандард е третман со лекови за хроничен хепатитис Ц со Peg-IFN плус рибавирин. За таа цел, два интерферони на клин се одобруваат за еднаш неделно поткожна терапија: Peg-IFN-алфа-2б (PegIntron) се администрира во прилагодена на тежината доза од 1,0 - 1,5 μg/kg телесна тежина. Peg-IFN-алфа-2а (Pegasys®) се користи во фиксна доза од 180 µg.
Peg-IFN се произведува со ковалентно врзување на полиетилен гликол со рекомбинантна молекула на интерферон-алфа. Како резултат, полуживотот се продолжува до десет пати, така што администрацијата еднаш неделно е доволна за одржување на константно ниво на IFN-алфа во серумот.
Долгорочните резултати ја потврдуваат подобрената ефикасност на Peg-IFN-алфа во споредба со не-пегилираните интерферони. Зголемениот антивирусен ефект на Peg-IFN е првенствено последица на постојаното активно ниво, што, за разлика од не-пегилираните интерферони, доведува до континуирана супресија на виремијата.
Рибавирин е орално достапен аналог на гванозин кој е активен против многу РНК и ДНК вируси. Точниот механизам на дејство на рибавирин кај пациенти со хронична инфекција со ХЦВ останува нејасен. Како единствена супстанција, рибавиринот нема значителна антивирусна ефикасност против ХЦВ. Терапевтскиот ефект на рибавирин во комбинација со интерферон-алфа првенствено се заснова на значително намалување на стапката на повторување по завршувањето на терапијата.
Рибавирин се дозира според тежината кај пациенти со инфекција со генотип 1 на ХЦВ. Copegus® се зема дневно на 1000 mg ако телесната тежина е помала од 75 kg и 1200 mg ако телесната тежина е над 75 kg. За пациенти со генотип 2 или 3 инфекција, 800 mg/ден е доволно. Со препаратот за рибавирин Ребетол, дневната доза за пациенти под 65 кг е 800 мг, за 65 - 85 кг 1000 мг и за пациенти над 85 кг 1200 мг.
Времетраењето на терапијата зависи од генотипот на ХЦВ и е 48 недели за ХЦВ тип 1 (како и типовите 4,5 и 6) и 24 недели за ХЦВ типовите 2 и 3.
Долгорочната стапка на вирусолошки одговор на Peg-IFN-алфа-2б и Peg-IFN-алфа-2а - секоја во комбинација со рибавирин - се слични и се околу 55 проценти. Кај пациенти со поволна констелација - како што се инфекции со генотип 2 или 3, ниска виремија, низок степен на фиброза и ниски вредности на GGT - може да се постигне одржлива стапка на ремисија над 90 проценти.
Прогностичкиот фактор е почетниот пад на виремијата на хепатитис Ц.
Почетниот пад на виремијата на хепатит Ц во текот на првите дванаесет недели од терапијата има најголемо предвидувачко значење за одговор на долготраен третман. Пациентите кај кои концентрацијата на HCV-RNA не паднала барем за две нивоа на дневник или на под 30 000 IU/ml по дванаесет недели, имаат малку шанси да постигнат трајна ремисија. Затоа, терапијата треба да се запре за нив.
Одредувањето на винетиката кинетика во текот на првите неколку недели од терапијата ќе овозможи во иднина да се прилагоди на терапевтскиот пристап уште подобро на индивидуата. Според резултатите од сегашната студија, пациентите со доцен вирусолошки одговор особено може да имаат корист од продолжување на времетраењето на терапијата. И обратно, времетраењето на терапијата веројатно може да се скрати кај пациенти со брз вирусолошки одговор (HCV-RNA веќе не може да се открива во четвртата недела од терапијата).
Образованието за текот на терапијата е важно за усогласеност
Усогласеноста на пациентот е важен фактор во успехот на терапијата. Затоа, пациентите треба да бидат информирани за можните несакани ефекти што можат да се појават за време на терапијата. На пример, околу 20 до 40 проценти од пациентите на терапија развиваат депресија. Антивирусната терапија обично може да се продолжи со антидепресивна терапија иницирана навремено, особено со селективни инхибитори на повторното внесување на серотонин.
Во случај на клинички релевантни промени во крвната слика за време на антивирусна терапија, дозата треба прво да се намали. Граничните вредности на хемоглобинот, леукоцитите и тромбоцитите за време на терапијата треба да се земат предвид земајќи ги предвид истовремените болести, како и шансите и итноста на терапијата.