Полиморфизам на цитомегаловирусна инфекција кај доенчиња

Прво објавено: 15 јануари 2016 година

Уредничка група: MEDICHUB MEDIA

Апстракт

Цитомегаловирусот може да влијае на луѓето од сите возрасти, од сите географски области, без оглед на нивната раса или социјален статус. Тежината на инфекцијата варира од лесна до сериозна, во повеќето случаи е асимптоматска. Антивирусната терапија ретко се спроведува, само во избрани случаи и се состои од ганцикловир или понекогаш валганцикловир. Повеќето од пациентите не манифестираат долгорочни последици од инфекцијата, но кај недоносени новороденчиња и деца со многу мала родилна тежина, компликации може да се појават почесто отколку кај општата популација. Ви го претставуваме случајот на новороденче од три месеци, со дијагностициран цитомегаловирус хепатитис по потврдување на клинички податоци, лабораториски и ултразвучни резултати. Еволуцијата првично е поволна кон заздравување без да се сугерира можност за долгорочни повреди на органите, но по четири месеци, новороденчето е повторно примено во болница и е дијагностицирана билијарна атрезија.

Резиме

Цитомегаловирусот може да зарази луѓе од било која возраст, без оглед на географската област, раса или социјален статус, сериозноста на инфекцијата се движи од лесна до тешка, во повеќето случаи е асимптоматска. Антивирусен третман ретко се дава, само во избрани случаи, и се состои главно од ганцикловир или понекогаш валганцикловир. Повеќето пациенти немаат долгорочни последици, но предвремени и многу ниски компликации при раѓање може да се појават почесто отколку кај остатокот од популацијата. Ви го претставуваме случајот на тримесечно новороденче на кое, следејќи го паралелното толкување на клинички, ултразвучни и лабораториски податоци, му е дијагностициран хепатитис, имајќи ја етиологија цитомегаловирусната инфекција. Почетната еволуција е поволна за заздравување, без да се сугерира можност за долготрајни последици, но по четири месеци, новороденчето е повторно прифатено и се утврдува дијагноза на атрезија на жолчните канали.

Цитомегаловирусот (ЦМВ, цитомегаловирус) е член на фамилијата Херпес вирида, кој исто така вклучува и вируси на херпес симплекс и варичела. Ова е сеприсутен вирус, кој обично предизвикува хронични асимптоматски инфекции, но опишани се и сериозни клинички слики, особено кај имунокомпромитирани пациенти; понекогаш формите се сериозни кај новороденчињата (1,3). Овој вирус не ги зема предвид возраста или социјалниот статус и може да го зарази домаќинот во кое било време од животот. Сепак, потврдено е дека во високоразвиените земји, инфекцијата се јавува главно во адолесценцијата, за разлика од земјите во развој, каде повеќето заразени деца се на возраст под 3 години.

Кај децата, ЦМВ влегува во телото преку следниве патишта: инфекција во матката, перинатално пренесување поради контакт со цервиковагинални секрети или постнатална трансмисија, преку трансфузија на крв и доење (1,4-10). Се вели дека присуството на вирус во мајчиното млеко е откриено кај жени од првата недела по породувањето и има врвна концентрација во 4-8 недели (5), ХИВ-позитивни мајки со стапка на реактивирање на инфекцијата до 96% (6) .

дијагноза Инфекцијата на новороденчето се утврдува со откривање на антитела во неговата плазма, со методот на имуносорбентна анализа поврзана со ензим (ЕЛИСА), реакција на полимеразна верига (PCR), индиректна хемаглутинација, латекс аглутинација или тестови со употреба на имунофлуоресценција. Вирусот може да се култивира и од примероци добиени од урина, фарингеален ексудат или од разни ткива. Вирусниот титар може да се следи со PCR. За да се разликува перинаталната инфекција од постнаталната, најдобриот метод, со зголемена чувствителност и помалку лажно позитивни резултати, е да се користи техниката PCR во урината на бебето (1,15). Така, позитивниот тест по 21 ден, потврден со негативниот резултат до тој датум, дава информации за постнатална аквизиција на CMV (1). Најбрзиот метод за потврдување на ЦМВ инфекција го обезбедува резултатот три часа по бербата, заснован на реакцијата со протеинот pp65. Индиректната имунофлуоресценција го идентификува CM65 протеинот pp65 во леукоцитите во периферната крв (16) .

Клиничката слика на контакт со вирусот варира во зависност од тежината на раѓање на детето, рокот на раѓање, возраста и имунолошкиот статус (1,11). Повеќето новороденчиња со полно работно време се асимптоматски, други може да имаат треска, хепатоспленомегалија, лимфаденопатија (12), лесна пневмонија или промени во крвната слика и параметрите на функцијата на црниот дроб. Сепак, предвремено родените бебиња или оние со многу мала родилна тежина може да имаат симптоми слични на оние што се среќаваат при сепса или некротизирачки ентероколитис (1,5,8,13,14) .

Спречување на преносот е тешко да се постигне. Сепак, може да се преземат заштитни мерки, особено корисни во некои ситуации, како на пример за време на бременоста (1,30,31). Основни мерки би биле миење раце после секој контакт со назален секрет кај децата, плунка или пелени, да се избегне споделување садови/храна со деца и да се избегне контакт со заразени партнери (32). .

Ви го претставуваме случајот на 3-месечно женско новороденче хоспитализирано за да ги испита неговите клинички знаци, преведени од кожата и жолтицата на мукозните мембрани.

Од нашата лична историја забележуваме дека на бременоста и претходеа два пренатални прегледи, а бебето се роди во 38 недела, со тежина од 2.800 грама, должина од 49 сантиметри и резултат на Апгар еднаков на 9. Детето беше вакцинирано во породилното одделение според Извршена е национална програма за имунизација и профилакса на рахитис со две капки вигантол (колекалциферол) на ден. Физиолошката жолтица започнала на четвртиот ден по раѓањето. Новороденчето се хранело со мајчино млеко од раѓање до денес. Родителите на детето (37-годишен татко и 35-годишна мајка) негираат контакт со болни луѓе (туберкулоза или други заразни болести) или со токсини.

При приемот, пациентот е афебрилен (37ºС), со релативно добра општа состојба и тежи 4600 грама. На клиничкиот преглед се забележува зеленикава жолтица на кожата и мукозните мембрани и билатерални латероцервикални микроаденопатии. Усната празнина е нормално обликувана, а фаринксот е нормален по изглед. Се забележува лесна назална опструкција, поврзана со кашлица, нормално конформирана града и 'рчење. Вентрикуларната стапка е 150 отчукувања/мин, без издувања, а екстремитетите се топли. Црниот дроб има долен раб 4 сантиметри под работ, а левиот лобус е опиплив во левиот хипохондриум на стомакот. Слезината е непогодна, столицата е со нормална конзистентност, е обезцветен, а урината е хиперхромна. Невролошкиот преглед е нормален, со глобален развој во широките граници на нормалата за возраст од 3 месеци, со кранијален периметар од 36,5 см, предна фонтанела 0,5/0,5 см, нормотензивен, со тонус на мускулите и нормални остеототендинозни рефлекси и клонус плантарна отсутна. Во однос на реакциите на држењето на телото, тој ја исправа главата при влечење. На офталмолошкиот преглед, субконјуктивалното крварење во внатрешниот агол се наоѓа во левото око.

Лабораториски испитувања по хоспитализација откриваат: хемоглобин = 9,8 g/dl, TGP = 325 mg%, TGO = 513 mg%, вкупен билирубин = 10,4 mg, калциум = 9,7 mg%, Fe = 83 µg. Постои умерен синдром на хепатоцитолиза и значителен синдром на холестаза: липиди, триглицериди, холестерол и g аглутамил трансфераза (GGT) имаат високи вредности.

Титарот на анти-CMV IgG антитела е 21 (референтен опсег: 0-3,99/aU/ml), додека титарот на IgM антитела е 2,17 (референтен опсег: 0-0, 7) За Toxoplasma gondii, серумскиот титар на IgG антитела, добиен со методот ELFA (Enzyme-Linked Fluorescent Assay), е 4 IU/mL (≥ 4 и

Микроскопско испитување на размачкана периферна крв открива присуство на активирани лимфоцити со хипербазофилна цитоплазма. Резиме преглед на урина е нормално.

На абдоминален ултразвук извршен при хоспитализација, се забележува следново: црн дроб со редовна контура и хомогена екоструктура, малку зголемени димензии, без цврсти или течни интрапаренхимални формации. Десниот лобус има 51 мм антеропостериорниот (АП) и 83 мм кранија-опашка, левиот лобус 37 мм, и каудатниот лобус 16 мм. Со исклучок на хепатомегалија, останатите елементи се во границите на нормалата. Една недела подоцна, кога истрагата се повторува, се открива постојаност на хепатомегалија.

Воспоставена е дијагноза на неонатален хепатитис со ЦМВ, акутен бронхиолитис и дефицитна анемија. Во однос на диетата и лековите, пациентот е хидроелектролитички ребалансен, прима мајчино млеко на барање и третман со преднизон 1 mg/kgc (дозата последователно се намалува), Liv52 сируп (хепатопротектор) 3 ml на ден, фенобарбитал, дебридман (тримебутин малеат ), урсофалк сируп (урсодеоксихолична киселина), цефтамил (цефтазидим) и аеросоли. Како и во последните денови од хоспитализација, новороденчето започна да кашла без да открива клинички промени во белите дробови и со оглед на третманот со преднизон, ампицилин 500 mg/10 ml физиолошки раствор, инјектиран интравенски, беше воведен од седмиот ден во режимот на лекови., 5 ml на секои 6 часа, во комбинација со гастрична заштита, инхибитор на протонска пумпа (нексиум, езомепразол).

Еволуцијата е малку поволна, со прогресивно намалување на вредноста на вкупниот билирубин, директен билирубин и GGT. Испуштен е во абербилност, со релативно добра општа состојба, избалансирана кардиореспираторна и дигестивна, жолтица и хепатомегалија во истите граници.

4 месеци по ова празнење, доенчето сè уште има жолтица и повторно е примано. На презентацијата, клиничкиот преглед на респираторниот и кардиоваскуларниот систем не открива патолошки аспекти; стомакот е релаксиран во обем, а долниот раб на црниот дроб е тврд, остар и се наоѓа на 4 сантиметри под крајбрежниот раб.

При приемот, резултатите од анализите беа како што следува: директен билирубин 15,1 mg/dl, вкупен билирубин 26,2 mg/dl, алкална фосфатаза 516 U/l, GGT 135 U/l, леукоцити 11.950/μl, црвени крвни клетки 3.050/μl, хемоглобин 9,4 g/dl.

Абдоминалниот ултразвук изведен на 6 месеци открива зголемен црн дроб (лев лобус АП 50 мм, каудат лобус АП 25 мм, десен лобус АП 74 мм); редовна нето контура на црниот дроб, хомогена екоструктура, со нормална ехогеност. Главниот жолчен канал и интрахепатичните жолчни канали не се проширени. Theолчното ќесе е очигледно нормален ултразвук. Слезината, јасно контурирана, има хомогена екоструктура и нормална ехогеност, но со зголемени димензии (вратило долга 94 мм). Дифузна слободна интраперитонеална асцитна течност е идентификувана, особено во десниот хемиабдомен, максимална дебелина во десната илијачна јама, околу 27 мм. Се прави пункција на биопсија на црн дроб, а резултатот укажува на неорганизирано ткиво на црниот дроб преку ленти со фиброза кои го одделуваат паренхимот во нодули, намален мононуклеарен воспалителен инфилтрат и билијарни тромби, а изгледот сугерира на билијарна цироза.

За време на хоспитализацијата, општата состојба се одржува како резултат на основната состојба, но стабилна, избалансирана кардио-пулмонална, апетитна, кожата е жолтица, без хеморагични манифестации, без осип, абдоминалното преклопување на кожата е еластично, а поткожното клеточно ткиво е слабо претставено. Пациентот има малку депресивен абдомен, депресивен и од невролошка гледна точка е развиен во нормални граници. Тој се манифестира со хипоплазија на десниот палец, со намалена подвижност во таа рака. Еден месец по приемот, на пациентот и е дијагностицирана инфекција на уринарниот тракт со E. coli, за што добива третман со колистин, со поволна еволуција. Еден месец подоцна беше потребна администрација на еритроцити за епизода на тромбоцитопенија.

При испуштање, се забележува кожата со зелена жолтица, без ерупции или хеморагични манифестации, црн дроб со тврда конзистентност, со долниот раб на десниот лобус на 4 см под крајбрежниот раб и на левиот лобус на 7 см под додатокот на xiphoid. Слезината има долниот раб околу 3-4 см под крајбрежниот раб. Препорачаниот третман за испуштање е спиронолактон (антиалдостерон диуретик), креон (панкреасни ензими), урсофалк, вигантол (колекалциферол). Анализите за испуштање ги имаат следниве резултати: директен билирубин 15,6 mg/dl, вкупен билирубин 20,1 mg/dl, CRP 1,7 mg/dl, INR 1,93, протромбинско време 22 секунди, леукоцити 14,160/μl, црвени крвни клетки 2.750/μl, хемоглобин 9,2 g/dl.

По истрагите, утврдени се дијагнози на дефект на атријален септал и варикси на хранопроводот без крварење. Постои сомневање за цистична фиброза, но дијагнозата се побива со тестот за пот, што резултира со 28 mmol/l eq NaCl (референтна вредност: 90 mmol/l eq NaCl).

Со цел да се утврди дијагнозата, се анализира материјалот собран од биопсија на црниот дроб и се потврдува дијагнозата на атрезија на жолчните канали.

Jaолтицата може да се забележи клинички кога билирубинот во серумот надминува 2 mg/dl. Хипербилирубинемијата може да се класифицира во две широки категории: неконјугираниот билирубин се зголемува претежно во првата група, а нивото на конјугиран и конјугиран билирубин се зголемува во втората категорија. Во првиот случај, ефектот се должи на зголемување на производството, дефицит на земање во црниот дроб или недостаток на конјугација, додека абнормалности во втората група се јавуваат како резултат на хепатоцелуларно заболување, дефицит на каналикуларна екскреција или пречка. жолчката. Причините за хиперпродукција на билирубин вклучуваат екстраваскуларна или интраваскуларна хемолиза, дизеритропоеза и екстравазација на крв во ткивата. Внесувањето на билирубин може да биде предизвикано од срцева слабост, портосистемски шантови, Гилберт-ов синдром или одредени лекови (36), при што последниот исчезна во рок од 48 часа по запирањето на лекот (36,37). Намалување на функцијата на конјугација со намалена или отсутна УДП-глукуронил трансфераза се наоѓа во синдромите Криглер-Наџар и Гилберт, во третманот на некои антибиотици, цироза, хепатитис и Вилсонова болест (36) .

Кај деца, билијарна опструкција може да биде предизвикана од билијарна атрезија, холедохални цисти, компресивни тумори или паразитски инфекции како што се Ascaris lumbricoides или Fasciola hepatica (36). Холангиопатија кај СИДА може да биде предизвикана од криптоспоридиум, ЦМВ или ХИВ (36,38) .

Интрахепатичните причини што можат да доведат до жолтица се вирусен хепатитис, тешко да се разликува од другите причини за холестаза, алкохолен хепатитис, кој се карактеризира со холестаза, треска и леукоцитоза (39), безалкохолна хепатална стеатоза, примарна билијарна цироза, лекови, сепса 36) или паранеопластични синдроми (синдром на Стауфер) (40). Нивото на конјугиран билирубин може да биде покачено кај синдромите на Ротор или Дубин-Johnонсон (36). Вкупната парентерална исхрана може да биде комплицирана од стеатоза, липидоза и холестаза по 2-3 недели, со олеснување на растот на бактериите во цревата, преместување во порталниот систем и бактериска сепса (41). Се наоѓа особено кај доенчиња. Jaолтица може да се најде и постоперативно или по трансплантација (36) .

Во зависност од возраста, симптомите и имунолошкиот статус на пациентот, диференцијалната дијагноза на ЦМВ инфекција може да се постави со инфекција со херпес вирус 6, ентеровируси, рубеола, токсоплазмоза, ХИВ, мононуклеоза, вирусен хепатитис или автоимун хепатитис (12,25) .

Сомнежот за ЦМВ инфекција може да биде зголемен кај пациенти со симптоми на инфективна мононуклеоза и негативни резултати од тестот на вирусот Епштајн-Бар или клиничка и параклиничка слика на хепатитис и негативни резултати од тестови за вируси на хепатит А, Б и Ц (42) .

Компликациите се ретки во текот на болеста, вклучувајќи пневмонија, хемолитична анемија, вирусен хемофагоцитичен синдром, грануломатозен хепатитис, синдром на Гилаин-Баре, менингоенцефалитис или миоперикардитис (1). Во некои ретки случаи, можно е да се развие цироза.

Атрезијата на жолчката е една од најчестите индикации за трансплантација на црн дроб кај деца. Причината за оваа патологија не е позната, но неколку можни етиологии се инкриминирани, како што се вирусни, токсични, имунолошки или генетски. За дијагностички цели, може да се изврши абдоминален ултразвук, хепатобилијарна сцинтиграфија и биопсија на црн дроб. Хистолошките карактеристики на билијарна атрезија се пролиферација на жолчните канали, едем, фиброза и воспаление на порталниот канал и интраканаликуларни жолчни тромби (43). Вирусна етиологија е поддржана од некои студии кои покажаа врска помеѓу одредени вируси и екстрахепатична атрезија на жолчните канали (44,45) .

Кај децата, ЦМВ инфекцијата може да се пренесе во матката, за време на раѓањето или по раѓањето преку мајчино млеко, плунка или трансфузија на крв. ЦМВ е најчеста причина за вродени вирусни инфекции, особено кај доенчиња од ХИВ-позитивни мајки. Би било идеално да се утврди дијагнозата во антенаталниот период со ултразвук, што ќе овозможи проценка на прогнозата. За да се спречи ЦМВ инфекција, сите бремени жени треба да бидат тестирани за оваа инфекција со утврдување на антитела за време на бременоста и активно да ги имунизираат жените во раѓање.

Конфликт на интереси: Авторите не изјавуваат судир на интереси.