Полипоза во носот
Полипоза во носот е хронична воспалителна состојба на синусите и носната празнина, која се карактеризира со присуство на повеќе полипоидни формации. Полипите се бенигни лезии формирани од мукозна хиперплазија синус и/или назален. Најчестата асоцијација е со астма, што е присутно кај една третина од пациентите со назална полипоза. Други болести поврзани со назална полипоза се хроничен риносинузитис, нетолеранција на аспирин, бронхиектазии, цистична фиброза, примарна цилијарна дискинезија, синдром Чург-Штраус, Јанг синдром. Тријадата Видал вклучува полипоза во носот, астма и преосетливост на аспирин. (1, 2, 3, 5)
Епидемиологија
Инциденцата е околу 0,2-4% кај општата популација, со доминантно учество на возрасни над 20 години и невообичаено е да се манифестира на возраст под 10 години. Инциденцата се зголемува со возраста, со врвна инциденца кај мажи на возраст од 50 до 59 години. Мажите се погодени почесто од жените, со сооднос од 2/1. (1, 2, 5)
Етиолопатогенија
Етиологијата на назалната полипоза е нејасна, предизвикувачите можат да бидат повеќекратни. Теориите во врска со етиопатогенезата на назалната полипоза го поддржуваат постоењето на неточен фактор за иницирање кој одредува хронично воспаление на мукозата на носот и синусот, карактеризирано со едем на строма и хроничен воспалителен инфилтрат. Во скоро сите случаи, полипозата во носот коегзистира со хроничен риносинузитис, но само околу 20% од пациентите со хроничен риносинузитис развиваат назална полипоза.
Фактори кои се сметаат за предизвикувачи на болеста биле алергени, габични инфекции, генетски фактори кои вклучуваат HLA-A74, аномалии на трансепитален јон транспорт, абнормалности на мукополисахариди, ензимски абнормалности, епителни руптури, механичка опструкција.
Воспалителниот процес кај назалната полипоза се карактеризира со присуство на зголемена концентрација на Т-лимфоцити и IL5 (цитокин со хемотактичка улога за еозинофилите), во споредба со нормалната мукоза и без значителни разлики помеѓу пациентите со и без алергии. Интеракцијата помеѓу еозинофилите и фибронектинот (протеин вонклеточен матрикс) игра улога во формирањето на воспалителен едем и придонесува за зголемување на големината на назалните полипи. Ендотелијалниот фактор на раст, исто така, има улога во формирањето на назални полипи, што има зголемена концентрација во назалните полипи и кој има улога во зголемување на васкуларната пропустливост и формирање на воспалителен едем. (1, 2, 8)
Клиничка слика
Најчестите симптоми поврзани со назална полипоза се назална опструкција, блиска или мукопурулентна ринореја (во случаи на бактериска суперинфекција), аносмија или хипоозмија, назален глас, притисок на лицето и главоболка (кога се поврзани со синузитис), симптоми кои траат повеќе од 12 Неделно.
Други манифестации што можат да се најдат се нарушувања на спиењето, како што се грчењето или апнеја при спиење, што е поврзано со зголемен ризик од висок крвен притисок. Кога ќе почне да расте, може да предизвика хипетелоризам со проширување на основата на носот. Наполната полипоза може да биде асимптоматска и во случај на мали полипи.
Често се поврзува со хроничен риносинузитис, кој може да се подели во две категории во зависност од присуството или отсуството на назална полипоза.
На објективниот клинички преглед (риноскопија, ендоскопија) најчесто се наоѓа билатералното присуство на лезии (кога тие се еднострани, потребен е патолошки преглед за да се исклучат други лезии, како што е превртен папилома или неопластични формации, како што е муцинозен аденокарцином, кој може да коегзистира со назални полипи). Полипите можат да бидат единечни или повеќекратни, бледо сива боја, што се развива најчесто од мукозата на средниот меус. Тие се нечувствителни на палпација и ретко крварат. Понекогаш тие можат да бидат придружени со присуство на мукоцел, најчесто лоциран во фронталниот синус, што предизвикува ерозија на коските и проптоза со диплопија со текот на времето.
Класификација на полипоза во носот
- фаза 0 - без полипи
- фаза 1 - полипи лоцирани на ниво на средно месо
- фаза 2 - полипи лоцирани надвор од средниот меус
- фаза 3 - масивни полипи кои ја зафаќаат целата носна празнина (1, 2, 3, 4, 5, 7)
Патолошки преглед
Важно е да се исклучи неопластичната природа на лезиите.
Микроскопски, назалните полипи се составени од лабаво сврзно ткиво, со едем, воспалителни клетки (често еозинофили и во помала мера неутрофили), крвни капилари и мукозни жлезди во мал број, покриени со епител, најчесто псевдостратификуван респиратор сличен на клетки цилирани, што понекогаш може да покаже области на сквамозна метаплазија. (1, 2)
истраги
Анамнезата заедно со објективниот клинички преглед и анатоматолошкиот преглед ја утврдуваат дијагнозата на назална полипоза. Истражувањата за сликање се корисни кога е индицирана хируршка интервенција, во еднострани случаи со сомневање за неоплазија, во случај на неуспех на терапијата со лекови и кога постои сомневање за можни компликации. Тие се претставени со компјутерска томографија или магнетна резонанца што укажува на обемот на лезиите и локалните анатомски карактеристики. Кај деца под 16 години со назална полипоза, потребни се испитувања за да се исклучи цистична фиброза. (1, 2, 4)
компликации
- синдром на апнеја при спиење
- краниофацијални деформитети
- оштетување на видната острина со компресија на оптичкиот нерв со масивен полип (ретко)
- рекурентни инфекции (1, 9)
Диференцијална дијагноза
Во случај на единечни полипи, диференцијалната дијагноза се поставува со:
- циста на назолакримален канал
- енцефалоцела
- глиома
- дермоидни тумори
- хемангиом
- папилома
- ангиофиброма
- сарком
- хондрома
- невробластом
- рабдомиосарком
- карцином на назофаринксот
- превртена папилома
Во случај на повеќе полипи, диференцијалната дијагноза вклучува
- рабдомиосарком
- неврофиброматоза
- невробластом
- риносинузална манифестација на цистична фиброза (6, 9)
Третман
Третман со лекови тоа е од прва намера во случај на полипоза во носот. Класите на употребени лекови вклучуваат:
Стероидни антиинфламаторни лекови (кортикостероиди) администрирани локално 4-6 недели (капки во носот на бетаметазон, флутиказон, мометазон) и во отсуство на терапевтски одговор, краткорочна системска терапија со кортикостероиди (преднизон, дексаметазон) (9 дена), контраиндицирана кај пациенти со остеопороза тешка хипертензија, дијабетес, чир на желудник, херпетичен кератитис. Употребата на системски кортикостероиди претставува ризик за негативни ефекти како што се зголемување на телесната тежина, имуносупресија, надбубрежна супресија, чир на желудник, хипертензија, метаболички дисбаланс, итн.
Антибиотици, кои се користат во случаи на синузитис (третман на синусна инфекција го намалува повторувањето на полипите, а во случај на последователна операција го намалува ризикот од крварење). Долготрајната употреба на ниски дози на макролиди е поврзана со намалено локално производство на IL8 и намалени големини на полипи во носот, поради антиинфламаторните својства на оваа класа на антибиотици.
Други лекови што можат да се користат вклучуваат антихистаминици, назални деконгестиви, леукотриен антагонисти (кај пациенти со преосетливост на аспирин).
Терапиите што се изучуваат се IL5 антагонисти, еотаксински антагонисти, IL4 и IL13 антагонисти, IgE антагонисти, металопротеиназни инхибитори, имуносупресија.
Хируршки третман тој е индициран за пациенти без одговор на терапија со лекови, за оние со повторливи инфекции, за пациенти со компликации (на пр. мукоцела). Оклузијата на носот предизвикана од полипи може да се третира со полипектомија, која има зголемена стапка на повторување. Друг метод што може да се користи е FESS (функционална операција на ендоскопски синус), кој е поврзан со помала стапка на повторување и е ендоскопска техника која ги враќа физиолошките својства на носната празнина и овозможува дренажа на синусите со отстранување на полипи. Последователната модификација на оваа техника доведе до концепт на минимално инвазивна синусна интервенција, која ја зачувува слузницата и избегнува интервенција на средното месо. На другиот пол има и радикална хирургија. (2, 4, 5, 6, 10)
следење
Наполната полипоза бара следење по третманот, и медицински и хируршки, поради ризик од повторна појава.
прогноза
Оваа состојба не влијае значително на стапката на смртност, но квалитетот на животот е под влијание на назална опструкција, нарушен квалитет на спиење, аносмија, повторливи инфекции, а во некои случаи и деформации на лицето предизвикани од назална полипоза за време на растот, повторување по третманот. (2, 9)