Прашалник за прв контакт - бесплатно преземање на PDF
1 Универзитетски центар за дебелина Раководител: ПД. Д-р медицински J. Aberle (интернист) ПД. Д-р медицински О. Ман (хирург) од Мартинистира Хамбург Телефон: 040/Прашалник за прв контакт Почитуван пациент, За да ви овозможиме оптимален индивидуален совет и терапија, ве замолуваме внимателно, искрено и детално да го пополните следниот прашалник пред да го посетите нашиот Дојдете час за консултации. Овој прашалник претставува основа на вашиот совет Нецелосните или неправилно пополнетите прашалници доведуваат до недоволно оптимални или неточни совети. Бидете искрени, ова е за вас и за вашето здравје. Мотивација за доаѓање: О своја иницијатива О матичен лекар О Дијабетолог О Здравствено осигурување О препорачано од пријатели О група за самопомош О Основен курс О Други лични податоци: Презиме: Име: Датум на раѓање: Возраст: Висина: см Тежина: кг БМИ: кг/м2 Брачен статус: О сингл О Кохабитација О оженет О разделен О вдовица Број на деца: Телефон: Мобилен телефон: Адреса: Вработен: О Да О Не О неспособен О неспособен О домаќинка/сопруг О пензија Професија: О скратено работно време (35 ч/недела О претежно седи О претежно стои О разновиден О физички активен 1
2 Ве молиме наведете го сертификатот за напуштање на вашето највисоко училиште: О никој О средно училиште/основно училиште О средно училиште/средно училиште заминувајќи потврда О друго: Дали имате стручна обука? О никој О сеуште на обука О техничко/мајсторско занаетчиство/техничко училиште/чирак О квалификација за влез на универзитет О друго: Информации за вашето здравје/болест Дали има други членови на семејството кои имаат голема тежина и/или дебели? О мајко татко О браќа и сестри О баби и дедовци О тетки О тетки О вашите деца О никој Развој на прекумерна тежина/дебелина: На која возраст имавте најмногу тежина? Најголема тежина некогаш постигната? Колку тежи во моментов? Со прекумерна тежина од која година од животот? Која е вашата посакувана тежина? Која тежина според вас е реална? Година на живот кг кг година на живот кг кг Како се развила вишокот тежина? Од кога сте забележале зголемување на телесната тежина? Од кога сте забележале зголемување на телесната тежина? Кога првпат станавте свесни за вашата тежина? Дали имаше посебен настан? Што мислите, зошто претходните обиди за слабеење не биле успешни? 2
4 Други секундарни дијагнози: Лекови: Донесов посебен список на лекови од матичниот лекар: О Да О Не Дали земате витамини или минерални таблети? О Да О Не О Повремено земате ли лекови? О Да О Не О Повремено Име на лекови Дозирање (колку често, колку?) Причина за земање голтање од: Досегашни операции/претходни третмани: Дали некогаш сте биле на операција? О да О не Ако да, кога и која операција? Дали имате или сте имале гастричен појас? О да О не Дали или имате гастричен балон? О да О не Дали имавте ендобариера? О да О не Навики за јадење: Дали имате редовно време на оброк? О Да О Не О Повремено Дали редовно готвите дома? О Да О Не О Повремено Дали се чувствувате сити? О Да О Не О Повремено Колку оброци јадете дневно? Колку главни оброци јадете дневно? Колку споредни оброци јадете дневно? Дали јадете помеѓу оброците? О Да О Не О Повремено 4
6 Оптифаст М.О.Б.И.Л.И.С. DocWeigth MobiDick лечи/мерки за рехабилитација Причина за терапија: Период: од. до. Објект за слабеење/центар за рехабилитација на практики Исула Вежби за вежбање: Колку часови дневно гледате телевизија? Часови Колку часови поминувате на вашиот компјутер/таблет секој ден? Часови Дали во моментов вежбате? О да О не Ако не, има ли причина? Ако е така, со кои спортови во моментов се занимавате? Вид на спорт Редовност на единиците за обука неделно О редовно О нередовно О редовно О нередовно О редовно О нередовно О редовно О нередовно Минути по единица за обука Доказ за движење со стручна поддршка Вид на движење: Период: од. до . каде? Слабеење рехабилитација спортска спортска сала за гимнастика за пливање 6
7 Независен доказ за движење Вид на движење: кога + колку често? Каде? Губење на тежината нордиско возење велосипед Дали страдате од емотивни или социјални проблеми поради вишокот килограми, ако да, како? Депресија О Да О Не О Не знам Синдром на исцрпеност О Да О Не О Не знам растројство на личноста О Да О Не О Не знам посттрауматско стресно нарушување О Да О Не О Не знам психоза О Да О Не Дали добивате медицински третман за овие симптоми ? О Да О Не Дали некогаш сте примиле психотерапевтски или психијатриски третман? О Да О Не О Јас моментално добивам третман Ако е така, кога и колку долго последен пат сте биле на психотерапевтски или психијатриски третман? Ако во моментов сте на психотерапевтски/психијатриски третман, колку долго сте биле на терапија: Колку сесии за терапија веќе сте имале? Име и телефонски број на вашиот тековен терапевт (оваа информација е доброволна. Ако ни го дадете вашиот терапевт, ние ќе го координираме вашиот понатамошен третман со него доколку е потребно. Можеби ќе биде потребно да го ослободите вашиот терапевт од неговата или нејзината обврска за доверливост.): 7
8 Што очекувате од вашиот настап со нас? Што мислите што треба да се направи за слабеење? 8-ми
10 StuDoQ прашалник за метаболни и баријатрични заболувања за металоиди/рефлукс (РСИ) Страна 1/1 Прва презентација (27) нема проблем Многу силен проблем 1. Засипнатост или други проблеми со вашиот глас: Често чистење на грлото: Силна слуз на грлото или секреција зад носот: Проблеми со голтање со Цврсти или течни состојки или таблети од храна: Кашлица после јадење или по лежење: Проблеми со дишењето или кашлање: 7. Силна, неподнослива кашлица: Чувство на туѓо тело во грлото или чувство на глобус: Горење во пределот на срцето, болка во градите, стомачни тегоби или киселински рефлукс: RSI вредност (вкупно) StuDoQ Метаболни и баријатриски болести // РСИ // верзија
13 прашалник за дебелината на StuDoQ за навики во јадење (ЕДЕ) Страна 3/3 Прва презентација (23) Прашања 22-28: Ве молиме, означете го соодветниот број надесно. Запомнете дека прашањата се однесуваат само на последните 4 недели (28). ВО ВРЕМЕ НА ПОСЛЕДНИТЕ ЧЕТИРИ НЕДЕЛА (28 ДЕНА). воопшто не е лесно умерено изразено 22. Дали вашата тежина имала влијание врз тоа како мислите (судите) за себе како личност? 23. Дали вашиот карактер имал влијание врз тоа како мислите (судите) за себе како личност? 24. Колку би се вознемириле ако од вас се замоли да се мерите еднаш неделно во следните четири недели (не повеќе или поретко)? 25. Колку бевте незадоволни од вашата тежина? 26. Колку бевте незадоволни од вашата фигура? 27. Колку непријатно се чувствувавте кога го видовте вашето тело (на пример, во огледало, вашиот одраз во излогот, додека се соблекувате, се бањате или туширате)? 28. Колку непријатно се чувствувавте кога другите ја видоа вашата фигура (на пр. Во комунални соблекувални, пливање или носење тесна облека)? Метаболни и баријатрични заболувања на StuDoQ // ЕДЕ // Датум на варијанта/Потпис 13